關(guān)鐵漢 曹陽(yáng)

脛骨干骨折是四肢長(zhǎng)骨干骨折中常見的類型,主要表現(xiàn)為局部劇烈疼痛、小腿腫脹或畸形、活動(dòng)受限等癥狀, 如不及時(shí)采取有效的診治措施, 還會(huì)造成神經(jīng)血管損傷以及恢復(fù)期骨不連表現(xiàn)。由于脛骨干解剖結(jié)構(gòu)的特殊性, 血供模式單一, 骨折后出現(xiàn)骨不連的幾率較大, 最高可達(dá)20%。目前, 國(guó)內(nèi)針對(duì)脛骨干骨折后骨不連主要以LCP 內(nèi)固定手術(shù)為主, 該方案雖直接便捷, 但受限于患者原有骨折損傷特征, 使得術(shù)后伴有一定程度的內(nèi)固定松動(dòng)和骨折畸形愈合等并發(fā)癥, 并且該治療方式的臨床療效也不夠理想［1］。因此, 本研究提出LC-DCP 內(nèi)固定治療脛骨干骨折后骨不連的手術(shù)方案。LC-DCP 內(nèi)固定手術(shù)雖然同樣依靠鋼板固定骨折斷端, 但其對(duì)骨折斷端具有一定程度的加壓效果, 能夠提升斷端骨膜下血運(yùn)功能, 促進(jìn)后續(xù)斷面對(duì)接, 進(jìn)而加快骨折愈合, 降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［2,3］。本研究特對(duì)2021 年8 月～2023 年1 月于錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的60 例脛骨干骨折后骨不連患者進(jìn)行觀察?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院于2021 年8 月～2023 年1 月收治的60 例脛骨干骨折后骨不連患者, 按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組,每組30 例。對(duì)照組男16 例, 女14 例；年齡43～64 歲,平均年齡(53.20±4.49)歲；左側(cè)13 例, 右側(cè)17 例；體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index, BMI)21～24 kg/m2, 平均BMI(22.52±1.03)kg/m2。研究組男18 例, 女12 例；年齡44～63 歲, 平均年齡(52.90±4.30)歲；左側(cè)14 例,右 側(cè)16 例；BMI 21～24 kg/m2, 平 均BMI(22.97±1.03)kg/m2。兩組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。本研究經(jīng)錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①影像學(xué)表現(xiàn)符合脛骨干骨折后骨不連；②患者無(wú)手術(shù)禁忌證；③局部皮膚無(wú)明顯紅腫、滲液及竇道等炎癥反應(yīng)；④9 個(gè)月內(nèi)患者出現(xiàn)過(guò)脛骨干骨折病史, 均一期行內(nèi)固定, 并在此后未因骨不連進(jìn)行過(guò)手術(shù)治療。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①因感染造成骨不連；②合并影響骨折愈合的疾病, 如糖尿病等；③患者及家屬不配合。

1.3 方法 研究組患者采用LC-DCP 內(nèi)固定治療。患者采用椎管內(nèi)麻醉, 待麻醉起效后, 在患側(cè)脛骨干骨不連處取脛骨前緣偏外縱行手術(shù)切口, 依次切開皮膚及皮下組織, 取出原有內(nèi)固定裝置, 顯露脛骨前外側(cè)面骨不連斷端, 清理斷端, 清除硬化骨及瘢痕組織, 直至顯露出富有血運(yùn)的新鮮骨質(zhì), 徹底沖洗后, 取自體髂骨植入斷端, 選擇合適長(zhǎng)度的LC-DCP, 調(diào)整遠(yuǎn)近端位置后植入鋼板, 固定鋼板時(shí)確保其位于骨膜外, 由近骨折處向兩側(cè)依次鉆孔, 選用合適長(zhǎng)度螺釘后加壓固定, 后逐個(gè)旋緊螺釘, 使用生理鹽水沖洗切口, 放置負(fù)壓引流管, 逐層縫合切口, 結(jié)束手術(shù)。對(duì)照組患者選用LCP內(nèi)固定治療, 術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式和骨折端復(fù)位操作方法同研究組。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組臨床療效、圍術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［4］術(shù)后6 個(gè)月, 采用Johner-Wruhs 評(píng)分評(píng)估兩組臨床療效, 其中優(yōu)：患者骨折疼痛消失, 四肢無(wú)活動(dòng)受限, 能參加正常工作和生活；良：存在偶發(fā)性骨折疼痛, 能夠參加特定工作, 生活自理能力提升；可：四肢活動(dòng)功能障礙有所改善, 但仍處于無(wú)法工作狀態(tài), 自理生活能力依舊較低；差：患者出現(xiàn)持續(xù)性患處疼痛及四肢活動(dòng)障礙, 經(jīng)評(píng)定仍需進(jìn)行多次手術(shù)。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 術(shù)后并發(fā)癥 對(duì)比兩組術(shù)后感染、內(nèi)固定松動(dòng)和骨折畸形愈合等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4.3 圍術(shù)期指標(biāo) 觀察記錄兩組骨折愈合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間；術(shù)前7 d 和術(shù)后7 d, 分別采用視覺模擬評(píng)分(Visual analog score, VAS)對(duì)患處痛感程度評(píng)估, 評(píng)分范圍0～10 分, 評(píng)分越高表示疼痛反應(yīng)越強(qiáng)烈。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 研究組Johner-Wruhs 評(píng)分優(yōu)良率93.33%高于對(duì)照組的73.33%(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較［n(%), %］

2.2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 研究組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組, 術(shù)后7 d VAS 評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較( ±s)

注：與對(duì)照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 住院時(shí)間(d) 手術(shù)時(shí)間(min) 骨折愈合時(shí)間(d) VAS 評(píng)分(分)術(shù)前7 d 術(shù)后7 d研究組 30 14.82±3.01a 124.21±6.15a 25.81±3.00a 8.33±1.12 4.62±0.05a對(duì)照組 30 18.21±4.52 145.84±7.10 29.20±4.51 8.27±1.11 6.42±0.15 t 3.419 12.613 3.428 0.208 62.354 P 0.001 0.000 0.001 0.836 0.000

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率13.33%低于對(duì)照組的36.67%(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

脛骨干骨折作為臨床常見的骨折類型, 主要原因通常為直接或間接暴力所引起的骨完整性或連續(xù)性中斷, 并且該部位軟組織包繞有限, 加之所遭受的能量損傷高低也不相同, 使得脛骨干骨折恢復(fù)周期較長(zhǎng), 同時(shí)也易引發(fā)骨不連等術(shù)后并發(fā)癥。目前, 針對(duì)脛骨干骨折后骨不連, 國(guó)內(nèi)主要采用LCP 內(nèi)固定手術(shù)方式進(jìn)行臨床治療, 但因該部位軟組織及骨質(zhì)的特殊性, 使得LCP 內(nèi)固定難以滿足患者的治療需求, 骨不連治療效果不佳［5］。因此, 選擇更為合適的手術(shù)治療方案并對(duì)骨不連臨床特點(diǎn)進(jìn)行較為全面的觀察分析, 明確臨床手術(shù)治療與患者預(yù)后之間的關(guān)系, 有助于改善這一術(shù)后并發(fā)癥的治愈率。

既往研究結(jié)果顯示［6,7］, 患者骨折后經(jīng)手術(shù)治療,一般可在3 個(gè)月內(nèi)實(shí)現(xiàn)骨折斷面愈合, 而超過(guò)9 個(gè)月仍未出現(xiàn)愈合表現(xiàn), 即為骨不連。骨不連的出現(xiàn)多是由于患者術(shù)后骨折處穩(wěn)定性不足, 導(dǎo)致局部血液供應(yīng)缺失和骨折斷端分離。因此對(duì)于骨不連的臨床治療,應(yīng)該以改善成骨環(huán)境, 促使骨折斷面骨膜修復(fù)為基礎(chǔ),并降低骨折斷端兩側(cè)壓力和骨質(zhì)組織損傷, 緩解功能障礙和疼痛程度, 進(jìn)而引導(dǎo)患者病癥向良性發(fā)展。而在過(guò)往針對(duì)脛骨干骨折后骨不連的臨床研究中, LCP通過(guò)鎖定裝置將螺釘和鋼板形成整體, 進(jìn)而實(shí)現(xiàn)骨折斷端的加壓固定, 有助于提高骨折處的穩(wěn)定性。同時(shí),鋼板和螺釘形成的較穩(wěn)定系統(tǒng)還會(huì)促使鋼板與骨面間的壓力下降, 從而減少鋼板對(duì)骨膜血運(yùn)的影響［8,9］?；诖藘?yōu)勢(shì), 劉玉東［10］學(xué)者認(rèn)為L(zhǎng)CP 內(nèi)固定手術(shù)是治療脛骨干骨折后骨不連的良好選擇。但該術(shù)式也有著些許不足, 首先LCP 內(nèi)固定手術(shù)過(guò)程中雖可以降低鋼板與骨面間壓力, 但接觸面積依舊較大, 不利于患者術(shù)后功能鍛煉, 同時(shí)其在骨折斷面上施加的力不均勻, 伴隨患肢活動(dòng), 會(huì)導(dǎo)致正常骨組織出現(xiàn)壓迫性損傷, 最終引發(fā)內(nèi)固定松動(dòng)和骨折畸形愈合等術(shù)后并發(fā)癥。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步, 臨床上目前已逐漸采用LC-DCP 內(nèi)固定治療脛骨干骨折后骨不連。LC-DCP 底部具有凹槽, 能夠最大程度減少骨面與鋼板的接觸面積, 并且其可塑性較強(qiáng), 使得骨面與鋼板接觸時(shí)正常骨質(zhì)不會(huì)出現(xiàn)驟然應(yīng)力改變。和LCP 相比, LC-DCP 不僅能夠保證應(yīng)力分布均勻, 更加符合生物力學(xué)和骨結(jié)構(gòu)內(nèi)固定原則, 其對(duì)于骨膜及血運(yùn)功能的保護(hù)效果也更為顯著, 有助于減少骨皮質(zhì)壞死, 降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,促進(jìn)骨折斷面修復(fù), 改善患者預(yù)后表現(xiàn)［11］。正如本研究結(jié)果顯示：研究組Johner-Wruhs 評(píng)分優(yōu)良率高于對(duì)照組, 骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間均短于對(duì)照組(P＜0.05), 說(shuō)明LC-DCP 內(nèi)固定對(duì)提升脛骨干骨折后骨不連患者的臨床療效有著更加顯著的作用。同時(shí),研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后7 d VAS 評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05), 也證實(shí)LC-DCP 內(nèi)固定技術(shù)能夠有效減輕患者正常骨質(zhì)損傷, 加快骨折斷面修復(fù)成形, 維持骨質(zhì)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定, 從而最大程度減少術(shù)后疼痛反應(yīng)和對(duì)活動(dòng)功能的不良影響。但受限于本研究樣本數(shù)量及手術(shù)方式的局限性, 后續(xù)仍需從多個(gè)角度探索脛骨干骨折后骨不連的最優(yōu)治療方式。

綜上所述, 在脛骨干骨折后骨不連的臨床治療中,LC-DCP 內(nèi)固定手術(shù)效果顯著, 能夠最大程度克服原有骨折的影響, 減輕術(shù)后疼痛, 促進(jìn)骨折斷面正常愈合,減少骨折不愈合及畸形愈合等并發(fā)癥的發(fā)生。