李建坤 郭林靜 梁法禹

摘要 目的： 探討急性主動(dòng)脈夾層（AAD）病人從發(fā)病到確診的診斷時(shí)間現(xiàn)狀，并分析影響AAD病人診斷時(shí)間的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以期為縮短AAD病人的診斷時(shí)間提供臨床參考。 方法： 選取山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院2010年1月—2022年3月出院病例中有明確診斷依據(jù)的182例AAD病人作為研究對(duì)象，收集整理其臨床資料，包括年齡、性別、是否從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診而來、既往病史、臨床表現(xiàn)及體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及影像學(xué)檢查結(jié)果等，分析其影響診斷時(shí)間的相關(guān)危險(xiǎn)因素和獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 結(jié)果： 共有182例AAD病人納入研究，病人從發(fā)病到確診的中位數(shù)時(shí)間為16.95（8.00，32.18）h。從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診而來、有突然發(fā)作的疼痛、疼痛程度輕、疼痛程度重、發(fā)熱、休克、急性冠脈綜合征樣心電圖表現(xiàn)、首次影像學(xué)檢查結(jié)果正常、首次影像學(xué)檢查結(jié)果為雙腔是影響AAD病人診斷時(shí)間的相關(guān)危險(xiǎn)因素（ P ＜0.05）。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診而來、疼痛程度重、發(fā)熱、首次影像學(xué)檢查結(jié)果正常、首次影像學(xué)檢查結(jié)果為雙腔是影響AAD病人診斷時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（ P ＜0.05）。 結(jié)論： 病人發(fā)病時(shí)疼痛程度越重、首次影像學(xué)檢查顯示雙腔，病人診斷時(shí)間越短；發(fā)病后需要從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診的病人、發(fā)病后表現(xiàn)出發(fā)熱的病人、入院后首次影像學(xué)檢查結(jié)果正常的病人其診斷時(shí)間越長。提示需加強(qiáng)一線醫(yī)師尤其是基層醫(yī)院醫(yī)師對(duì)AAD病人非典型癥狀的認(rèn)識(shí)，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷。

關(guān)鍵詞 ?急性主動(dòng)脈夾層；診斷時(shí)間；診斷延遲；危險(xiǎn)因素

doi： ?10.12102/j.issn.1672.1349.2024.09.023

急性主動(dòng)脈夾層（acute aortic dissection，AAD）是臨床上一種危及生命的災(zāi)難性疾病，具有發(fā)病突然，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣、病情進(jìn)展迅速、死亡率極高的特點(diǎn) ?［1］ 。研究報(bào)道，未能及時(shí)診斷并接受治療的AAD病人，死亡率以每小時(shí)1%～2%的速度增長，48 h內(nèi)可上升到50% ?［2］ ，1周內(nèi)可達(dá)到74% ?［3］ ，但如果能及時(shí)診斷并接受治療，病人生存率可高于90% ?［4］ 。然而，盡管近年來醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)有了很大的提高，但由于75%的AAD病人是在最廣大的基層醫(yī)院就診而不是城市的三級(jí)醫(yī)療中心 ?［5］ ，加上AAD復(fù)雜多樣的臨床表現(xiàn)，早期及時(shí)的診斷仍存在困難，AAD病人經(jīng)常因?yàn)楸徽`診或漏診而導(dǎo)致不同程度的診斷延遲 ?［6］ 。相關(guān)研究指出，高達(dá)38%的病人在首次就診時(shí)被誤診，28%的病人死亡后尸檢才明確診斷 ?［7］ ，而早期首診確診率僅為15%～43% ?［8］ 。AAD病人最常被誤診的疾病依次為急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）、胃腸道疾病和腦血管意外（cerebral vascular accident，CVA）等 ?［9］ 。此類最初的誤診或漏診不僅延遲了診斷，更導(dǎo)致隨后的治療延遲，使病人死亡率及并 發(fā)癥的發(fā)病率大幅度增加，同時(shí)也較大程度地惡 化了病人的預(yù)后。國際急性主動(dòng)脈夾層登記處 （International Registry of Acute Aortic Dissection，IRAD）報(bào)道，AAD病人男女比例為2∶1，平均發(fā)病年齡為63歲 ?［1］ 。與西方國家相比，我國AAD病人男性女性比例 為3.5∶1.0，男性病人更多，平均發(fā)病年齡51.8歲 ?［10］ ，發(fā)病年齡更小，其中41～50歲病人最多（占30.70%） ?［11］ ， 而該年齡段病人卻承擔(dān)家庭和社會(huì)的大部分責(zé)任，其勞動(dòng)力的喪失或下降意味著更多的家庭和社會(huì)問題的產(chǎn)生，而早期及時(shí)的診斷并進(jìn)行治療可以減少上述問題的產(chǎn)生。因此，探索盡可能地縮短AAD病人的診斷時(shí)間，爭取早期診斷，對(duì)及時(shí)救治及降低病人的病死率顯得尤為重要。

目前，有關(guān)AAD診斷時(shí)間延遲的研究以國外居多，國內(nèi)尚缺乏大規(guī)模臨床報(bào)道。由于研究人群及各地區(qū)間醫(yī)療資源的差異，診斷時(shí)間也有差異，病人發(fā)病到確診時(shí)間為3.5～14.3 h ?［12.17］ 。Nienaber等 ?［18］ 分析了IRAD的1 078例AAD病人的臨床資料，認(rèn)為AAD病人從發(fā)病到確診的時(shí)間≤4 h為早期診斷。因此，AAD病人的診斷時(shí)間仍有很大的提升空間。本研究討論的診斷時(shí)間是指從病人發(fā)病到確診的時(shí)間，旨在對(duì)影響AAD病人診斷時(shí)間的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析探討，以期為縮短AAD病人的診斷時(shí)間提供臨床參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院2010年1月—2022年3月出院病例中有明確診斷依據(jù)的182例AAD病人作為研究對(duì)象，收集并整理其臨床資料。所有病人均進(jìn)行了超聲心動(dòng)圖、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等檢查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈游離瓣或者真、假雙腔時(shí)為確診征象。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)制定的主動(dòng)脈夾層診斷標(biāo)準(zhǔn) ?［19］ ；發(fā)病時(shí)間≤14 d的AAD病人；臨床病歷資料完整，有明確診斷時(shí)間的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性主動(dòng)脈夾層病人，即發(fā)病時(shí)間＞14 d的病人；繼發(fā)于創(chuàng)傷的AAD病人；由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診而來且轉(zhuǎn)診前已被確診為AAD的病人；臨床病歷資料不完整無法明確診斷時(shí)間的病人。

1.3 資料的收集

在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，AAD病人從發(fā)病到診斷的流程如圖1所示。根據(jù)病人發(fā)病到診斷的流程收集、記錄病人資料，1）基本資料：年齡、性別、是否從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診而來。2）既往病史：高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、馬凡綜合征、主動(dòng)脈瓣二葉畸形、主動(dòng)脈瓣疾病、主動(dòng)脈夾層、心臟手術(shù)史。3）臨床表現(xiàn)與體征：有疼痛，突然發(fā)作的疼痛，胸痛，背痛，腹痛，疼痛程度輕、疼痛程度重，暈厥，發(fā)熱，呼吸困難；脈搏微弱或無脈，休克，主動(dòng)脈關(guān)閉不全的雜音，充血性心力衰竭（congestive hearts failure，CHF）的癥狀與體征，入院時(shí)收縮壓。4）實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果：心肌肌鈣蛋白，心電圖表現(xiàn)，胸部X線結(jié)果，首次影像學(xué)檢查結(jié)果。5）病人從發(fā)病到確診的時(shí)間。

1.4 相關(guān)定義

從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診而來的病人定義為從非三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診而來的病人。突然發(fā)作的疼痛定義為突然發(fā)作的前胸或后背持續(xù)性劇烈疼痛。疼痛程度輕定義為輕微的疼痛或陣發(fā)性的疼痛休息后可緩解；疼痛程度重定義為持續(xù)性的劇烈疼痛且休息不能緩解。入院時(shí)收縮壓包括收縮壓正常（90～140 mmHg）或收縮壓≥140 ?mmHg。休克為持續(xù)性低血壓（收縮壓＜90 mmHg且＞ 30 min）并伴隨有周圍血管和腦血管低灌注的臨床表現(xiàn)。心電圖改變包括ACS樣心電圖：ST段抬高或下降≥0.1 mV，T波倒置≥0.2 mV；非特異性ST.T改變：ST段抬高或下降＜0.1 mV，T波倒置＜0.2 mV。胸部X線異常包括主動(dòng)脈輪廓異?；蚩v膈增寬、胸腔積液。首次影像學(xué)檢查結(jié)果為入院后第1次采取的影像學(xué)檢查（CTA、超聲心動(dòng)圖、MRI、彩色多普勒超聲）結(jié)果；首次影像學(xué)檢查結(jié)果正常定義為初步診斷包括AAD在內(nèi)的首次檢查結(jié)果正常以及初步診斷不包括AAD在內(nèi)的首次檢查結(jié)果。

1.5 分組依據(jù)

采用自身對(duì)照的研究方法，根據(jù)每1個(gè)因素的存在與否，將病人分為兩組，即存在該因素的病人組與不存在該因素的病人組，比較兩組病人診斷時(shí)間的差異。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。不符合正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)［ M （ P ??75 ， P ??25 ）］表示，兩組間比較采用Mann.Whitney ?U 檢驗(yàn)。定性資料以例數(shù)或百分比（%）表示，采用 χ ?2檢驗(yàn)。由于診斷時(shí)間數(shù)據(jù)呈正偏態(tài)分布，故將其進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后使其盡可能符合正態(tài)分布，采用多元逐步線性回歸分析（ ɑ ?入＝0.05， ɑ ?出＝0.10）進(jìn)行多因素的分析，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（ P ＜0.05）逐步引入多變量回歸模型。以 P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析結(jié)果

共納入符合入組標(biāo)準(zhǔn)的AAD病人182例，病人從發(fā)病到確診的時(shí)間為16.95（8.00，32.18）h。單因素分析結(jié)果顯示，從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診而來、疼痛程度輕、發(fā)熱、有ACS樣心電圖改變、首次影像學(xué)檢查結(jié)果正常、有突然發(fā)作的疼痛、疼痛程度重、休克、首次影像學(xué)檢查結(jié)果顯示雙腔的病人診斷時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＜0.05），是影響AAD病人診斷時(shí)間的相關(guān)危險(xiǎn)因素。詳見表1。

2.2 多元線性回歸分析結(jié)果

以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素（ P ＜0.05）為自變量（ X ），以診斷時(shí)間為因變量（ Y ）。由于自變量為分類變量，賦值見表2。因診斷時(shí)間不符合正態(tài)分布，故將其進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換，使其盡可能地符合正態(tài)分 布。采用多元逐步線性回歸分析（ ɑ ?入＝0.05， ɑ ?出＝0.10） 進(jìn)行多因素的分析，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量逐步引入多變量回歸模型，結(jié)果以 P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診而來、疼痛程度重、發(fā)熱、首次影像學(xué)檢查結(jié)果正常、首次影像學(xué)檢查結(jié)果為雙腔是影響AAD病人診斷時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（ P ＜0.05）。詳見表3。

3 討 論

3.1 AAD病人的診斷時(shí)間現(xiàn)狀

AAD發(fā)病突然，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣、病情進(jìn)展迅速、死亡率極高。研究報(bào)道，20%的病人在到達(dá)醫(yī)院前就已經(jīng)死亡，30%的病人在住院期間死亡 ?［20］ 。近年來，AAD發(fā)病率呈上升趨勢 ?［11，21.22］ 。因此，盡可能縮短AAD病人診斷時(shí)間對(duì)及時(shí)救治病人顯得尤為重要。 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，182例病人從發(fā)病到確診時(shí)間為16.95 （8.00，32.18）h，較之前國內(nèi)外研究的診斷時(shí)間3.5～14.3 h ?［12.17］ 長，原因考慮為之前的研究區(qū)域位于發(fā)達(dá)水平地區(qū)，而本研究區(qū)域?yàn)榘l(fā)展中地區(qū)，受限于城市發(fā)展水平、醫(yī)療水平、醫(yī)療資源等各方面的差距，絕大多數(shù)病人需要轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院確診而造成了診斷時(shí)間的延長。此外，AAD典型的臨床表現(xiàn)是突然發(fā)作的前胸或后背撕裂樣疼痛，絕大多數(shù)病人因無法忍受的疼痛或家屬認(rèn)識(shí)到情況非常嚴(yán)重而在極短時(shí)間內(nèi)選擇就醫(yī)。但本研究中有10.99%的病人以無痛起病，即使在有疼痛的病人中，43.41%的病人也僅表現(xiàn)為輕度的疼痛，這就導(dǎo)致超過半數(shù)的病人因自覺癥狀輕微或歸因于其他疾病如心絞痛、胃病等，在發(fā)病后選擇吃藥或者休息，而不是去醫(yī)院就診，產(chǎn)生了就醫(yī)延遲，最終造成了診斷時(shí)間的延遲。這一點(diǎn)在其他研究結(jié)果中也得到了證實(shí) ?［23］ 。

3.2 從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診而來

需要從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診的病人診斷時(shí)間較長。本研究中，71.43%的病人是從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診而來，這與既往研究報(bào)道75%的AAD病人需要轉(zhuǎn)診，且轉(zhuǎn)診的病人診斷出現(xiàn)延遲的結(jié)果一致 ?［5，24］ 。可能是AAD發(fā)病相對(duì)罕見，加上基層醫(yī)院的醫(yī)生缺乏對(duì)AAD的認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致就診于基層醫(yī)院的病人早期診斷出現(xiàn)誤診或是漏診而延遲了診斷。黃文軍等 ?［25］ 研究顯示，AAD被誤診的疾病達(dá)30多種，排名前3位的依次為冠心病、急腹癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。此外，基層醫(yī)院受限于醫(yī)療條件的差距，也難以做到對(duì)AAD的快速診斷，而是需要轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)院才能確診，診斷時(shí)間經(jīng)過院間協(xié)調(diào)及轉(zhuǎn)診這些時(shí)間窗口的疊加，診斷時(shí)間顯著延長。例如近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，很多基層醫(yī)院也配備有CT，但能夠操作實(shí)施全主動(dòng)脈CTA的較少。在本研究中，從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診而來的病人在基層醫(yī)院實(shí)施全主動(dòng)脈CTA檢查的幾乎沒有。原因可能是全主動(dòng)脈CTA檢查不是急性胸痛病人的常規(guī)檢查，從經(jīng)濟(jì)和客觀的角度上，很多基層醫(yī)院也無法對(duì)就診的急性胸痛病人常規(guī)開展全主動(dòng)脈CTA檢查，以實(shí)現(xiàn)對(duì)AAD的快速診斷。因此，加強(qiáng)基層醫(yī)生對(duì)AAD的診療知識(shí)及技能，以及建立安全高效的轉(zhuǎn)診機(jī)制，盡可能縮短轉(zhuǎn)診這一時(shí)間窗口，是縮短AAD診斷時(shí)間的關(guān)鍵。

3.3 疼痛程度重

疼痛程度越重，病人診斷時(shí)間越短，這與Harris等 ?［24］ 的研究結(jié)果一致。原因考慮為難以忍受的疼痛讓病人及家屬認(rèn)識(shí)到情況非常嚴(yán)重，因此在極短時(shí)間內(nèi)選擇就醫(yī)，顯著縮短了院前時(shí)間，在入院后因嚴(yán)重的癥狀也更容易被醫(yī)生所重視，加上典型的臨床表現(xiàn)更易被醫(yī)生所識(shí)別，又進(jìn)一步縮短了院內(nèi)診斷時(shí)間，診斷時(shí)間經(jīng)過上述階段不同程度的縮短，因而其診斷時(shí)間較短。

3.4 發(fā)熱

首發(fā)表現(xiàn)為發(fā)熱的病人診斷時(shí)間顯著延長，與之前的報(bào)道相符 ?［24，26］ 。分析原因，在臨床上導(dǎo)致發(fā)熱的病因超200種，AAD是其罕見的病因，且AAD特征性 發(fā)熱與感染性發(fā)熱不同，發(fā)熱多在夾層發(fā)生后48～72 h 開始，且抗菌治療48 h后無緩解 ?［27］ 。此外，表現(xiàn)出發(fā) 熱的病人可能僅有發(fā)熱而無疼痛 ?［26］ 。本研究中18.2% 的發(fā)熱病人沒有任何的疼痛，即使伴隨有疼痛，63.6%的病人也只表現(xiàn)出輕度的疼痛。病因的罕見及癥狀的輕微可能首先使得此類病人在夾層發(fā)生48～72 h后才到達(dá)醫(yī)院，出現(xiàn)就醫(yī)延遲，再加上癥狀的不典型性，在入院后很容易被醫(yī)生誤診為其他疾病如細(xì)菌性肺炎、肺結(jié)核等進(jìn)行抗菌治療而進(jìn)一步延長了診斷時(shí)間，最終造成診斷時(shí)間顯著延長。

3.5 首次影像學(xué)檢查結(jié)果正常

首次影像學(xué)檢查結(jié)果正常的病人診斷時(shí)間顯著延長。原因可能是AAD臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，醫(yī)生若缺乏對(duì)AAD非典型癥狀的認(rèn)識(shí)就很可能發(fā)生誤診或漏診，而基于誤診的疾病所進(jìn)行的下一步檢查對(duì)真正的診斷而言亦南轅北轍，在得不到正確結(jié)果的同時(shí)也延誤了真正的診斷。此外，由于首次影像學(xué)檢查結(jié)果正常而難以解釋病人的臨床癥狀，為了溯因及確診而導(dǎo)致的進(jìn)一步檢查的數(shù)量過多，也會(huì)造成診斷時(shí)間進(jìn)一步的延長。

3.6 首次影像學(xué)檢查結(jié)果顯示雙腔

首次影像學(xué)檢查結(jié)果顯示真、假雙腔的病人診斷時(shí)間明顯縮短，與國外報(bào)道相符 ?［24］ 。AAD確診的依據(jù)主要依靠基于成像技術(shù)的超聲心動(dòng)圖、CTA及MRI，其中全主動(dòng)脈CTA診斷AAD的敏感度為100% ?［28.29］ ，是目前臨床上診斷AAD的金標(biāo)準(zhǔn)，確診的征象是發(fā)現(xiàn)游離瓣或者真、假雙腔。本研究發(fā)現(xiàn)，首次影像學(xué)檢查結(jié)果顯示雙腔的病人，有71.7%的病人采用的首次影像學(xué)檢查是CTA，提示對(duì)疑診AAD的病人，應(yīng)首選CTA檢查，在確診的同時(shí)亦可減少其他檢查的數(shù)量，做到最大限度地縮短病人的診斷時(shí)間。

3.7 研究的局限性

本研究為AAD病人診斷時(shí)間現(xiàn)狀及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析的單中心研究，非多中心研究，受樣本量及研究區(qū)域的限制，研究存在一定的局限性。首先，入選的AAD病人僅包括活著到達(dá)我院的病人，不包括院前死亡的病人；其次，本研究為回顧性研究，在統(tǒng)計(jì)學(xué)方面可能存在有一定的信息偏倚；第三，本研究區(qū)域?yàn)榘l(fā)展中地區(qū)，研究地點(diǎn)較為局限。未來有待進(jìn)行多中心的研究，以更好地評(píng)估國內(nèi)AAD病人的診斷時(shí)間現(xiàn)狀以及改進(jìn)診斷策略。

4 小 結(jié)

本研究納入就診于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院12年來符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的AAD病人182例。通過對(duì)其臨床資料的深入分析，結(jié)果顯示，病人發(fā)病時(shí)疼痛程度越重、入院后首次影像學(xué)檢查顯示雙腔，病人診斷時(shí)間越短；發(fā)病后需要從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診的病人、發(fā)病后表現(xiàn)出發(fā)熱的病人、入院后首次影像學(xué)檢查結(jié)果正常的病人，其診斷時(shí)間越長。提示縮短AAD病人診斷時(shí)間的關(guān)鍵在于普及公眾對(duì)AAD的認(rèn)識(shí)，減少就醫(yī)延遲；加強(qiáng)一線醫(yī)師尤其是基層醫(yī)師對(duì)AAD非典型癥狀的認(rèn)識(shí)，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷；建立安全高效的轉(zhuǎn)診機(jī)制，盡量縮短轉(zhuǎn)診這一時(shí)間窗口。

參考文獻(xiàn)：

［1］ ?EVANGELISTA A， ISSELBACHER E M，BOSSONE E， et al. Insights from the international registry of acute aortic dissection：a 20.year experience of collaborative clinical research［J］.Circulation，2018，137（17）：1846.1860.

［2］ ?SALMASI M Y， AL.SAADI N，HARTLEY P， et al. The risk of misdiagnosis in acute thoracic aortic dissection：a review of current guidelines［J］.Heart，2020，106（12）：885.891.

［3］ ?HAGAN P G， NIENABER C A，ISSELBACHER E M， et al. The international registry of acute aortic dissection（IRAD）：new insights into an old disease［J］.JAMA，2000，283（7）：897.903.

［4］ ?WOO K M C， SCHNEIDER J I.High.risk chief complaints I：chest pain.the big three［J］.Emergency Medicine Clinics of North America，2009，27（4）：685.712.

［5］ ?FROEHLICH W， TOLENAAR J L，HARRIS K M， et al. Delay from diagnosis to surgery in transferred type a aortic dissection［J］.The American Journal of Medicine，2018，131（3）：300.306.

［6］ ?POURAFKARI L ，TAJLIL A，GHAFFARI S， et al. The frequency of initial misdiagnosis of acute aortic dissection in the emergency department and its impact on outcome［J］.Internal and Emergency Medicine，2017，12（8）：1185.1195.

［7］ ?SPITTELL P C ，SPITTELL J A Jr，JOYCE J W， et al. Clinical features and differential diagnosis of aortic dissection：experience with 236 cases（1980 through 1990）［J］.Mayo Clinic Proceedings，1993，68（7）：642.651.

［8］ ?KLOMPAS M. Does this patient have an acute thoracic aortic dissection？［J］.JAMA，2002，287（17）：2262.2272.

［9］ ?HIRATA K， WAKE M，TAKAHASHI T， et al. Clinical predictors for delayed or inappropriate initial diagnosis of type a acute aortic dissection in the emergency room［J］.PLoS One，2015，10（11）：e0141929.

［10］ ?WANG W G， DUAN W X，XUE Y， et al. Clinical features of acute aortic dissection from the registry of aortic dissection in China［J］.The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery，2014，148（6）：2995.3000.

［11］ ?武玉多， 谷孝艷，何怡華，等.2002—2018年主動(dòng)脈夾層住院患者臨床特征及時(shí)間趨勢單中心回顧性分析［J］.中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2020，12（5）：576.578.

［12］ ?RAMANATH V S ，EAGLE K A，NIENABER C A， et al. The role of preoperative coronary angiography in the setting of type a acute aortic dissection：insights from the international registry of acute aortic dissection［J］.American Heart Journal，2011，161（4）：790.796.

［13］ ?VAGNARELLI F， CORSINI A，LORENZINI M， et al. Acute heart failure in patients with acute aortic syndrome：pathophysiology and clinical.prognostic implications［J］.European Journal of Heart Failure，2015，17（9）：917.924.

［14］ ?杜慶霞， 王宇，丁寧，等.影響急性主動(dòng)脈夾層急診診斷時(shí)間的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2015，24（2）：206.207.

［15］ ?ISSELBACHER E M， BONACA M P，DI EUSANIO M， et al. Recurrent aortic dissection：observations from the international registry of aortic dissection［J］.Circulation，2016，134（14）：1013.1024.

［16］ ?COSTIN N I， KORACH A，LOOR G， et al. Patients with type A acute aortic dissection presenting with an abnormal electrocardiogram［J］.The Annals of Thoracic Surgery，2018，105（1）：92.99.

［17］ ?AXTELL A L， XUE Y X，QU J Z， et al. Type A aortic dissection in the east and west：a comparative study between two hospitals from China and the US［J］.Journal of Cardiac Surgery，2020，35（9）：2168.2174.

［18］ ?NIENABER C A， FATTORI R，MEHTA R H， et al. Gender.related differences in acute aortic dissection［J］.Circulation，2004，109（24）：3014.3021.

［19］ ?ERBEL R ，ABOYANS V，BOILEAU C， et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases：document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult.The task force for the diagnosis and treatment of aortic diseases of the european society of cardiology（ESC）［J］.European Heart Journal，2014，35（41）：2873.2926.

［20］ ?FUKUI T. Management of acute aortic dissection and thoracic aortic rupture［J］.Journal of Intensive Care，2018，6：15.

［21］ ?WUNDRAM M， FALK V，EULERT.GREHN J J， et al. Incidence of acute type A aortic dissection in emergency departments［J］.Scientific Reports，2020，10：7434.

［22］ ?INOUE Y， MATSUDA H，UCHIDA K， et al. Analysis of acute type A aortic dissection in Japan registry of aortic dissection（JRAD）［J］.The Annals of Thoracic Surgery，2020，110（3）：790.798.

［23］ ?肖亞茹， 黃素芳，嚴(yán)麗，等.急性主動(dòng)脈夾層患者發(fā)病至到達(dá)首診醫(yī)院時(shí)間的調(diào)查研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2020，23（20）：2479.2485.

［24］ ?HARRIS K M， STRAUSS C E，EAGLE K A， et al. Correlates of delayed recognition and treatment of acute type A aortic dissection：the international registry of acute aortic dissection（IRAD）［J］.Circulation，2011，124（18）：1911.1918.

［25］ ?黃文軍 ，葉君明，鄭澤琪.320例主動(dòng)脈夾層誤診分析［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2011，12（5）：8.10.

［26］ ?YUAN S M. Fever of unknown origin in aortic dissection［J］.Zeitschrift Für Rheumatologie，2017，76（4）：364.371.

［27］ ?GARCA.ROMO E， LPEZ.MEDRANO F，LLOVET A， et al. Fever due to inflammation in acute aortic dissection：description and proposals for diagnostic and therapeutic management［J］.Revista Espanola De Cardiologia，2010，63（5）：602.606.

［28］ ?MUSSA F F， HORTON J D，MORIDZADEH R， et al. Acute aortic dissection and intramural hematoma：a systematic review［J］.JAMA，2016，316（7）：754.763.

［29］ ?SHIGA T， WAJIMA Z，APFEL C C， et al. Diagnostic accuracy of ?transesophageal echocardiography，helical computed tomography，and magnetic resonance imaging for suspected thoracic aortic ?dissection：systematic review and meta.analysis［J］.Archives of Internal Medicine，2006，166（13）：1350.1356.

（收稿日期：2022.06.19）

（本文編輯 鄒麗）