內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療結(jié)腸憩室腺瘤的療效分析

背景：當(dāng)結(jié)腸腺瘤累及憩室時，憩室內(nèi)的炎癥狀態(tài)會增加腺瘤性病變的異型增生風(fēng)險，故結(jié)腸憩室腺瘤更易發(fā)生惡變，需切除腺瘤以避免結(jié)腸癌結(jié)局，改善預(yù)后。目的：探討內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）治療結(jié)腸憩室腺瘤的有效性和安全性。方法：連續(xù)收集2018年6月—2022年1月于杭州市臨安區(qū)第一人民醫(yī)院接受EMR治療的14例結(jié)腸憩室腺瘤（憩室內(nèi)部或憩室附近）病例，分析其臨床特征和結(jié)局。主要結(jié)局指標(biāo)為并發(fā)癥，包括出血、穿孔和電凝綜合征，次要結(jié)局指標(biāo)為整塊切除率、完全切除率和局部復(fù)發(fā)率。結(jié)果：14例結(jié)腸憩室腺瘤患者中，A型（憩室旁型）13例，B型（憩室內(nèi)型）1例；病灶直徑為（0.76±0.25） cm；手術(shù)時間為（19.67±5.33） min；組織學(xué)類型以管狀腺瘤為主，病理性質(zhì)以上皮內(nèi)瘤變多見。1例（7.1%）患者發(fā)生遲發(fā)性出血，1例（7.1%）發(fā)生電凝綜合征，未見穿孔事件。整塊切除率、完全切除率均為100%。術(shù)后1年內(nèi)10例復(fù)查結(jié)腸鏡，均未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。結(jié)論：EMR治療結(jié)腸憩室腺瘤具有安全、有效的特點，但抗血小板藥服用史和同時累及闌尾孔、憩室的結(jié)腸腺瘤患者需警惕術(shù)后并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)； 結(jié)腸腺瘤； 憩室； 并發(fā)癥； 治療

Efficacy of Endoscopic Mucosal Resection in Treatment of Colonic Diverticulum Adenoma LIU Bin， CHEN Xinglin， QI Qinqin， CAI Yuanyuan， WEI Ke， WANG Zhemin， CHEN Liuyong. Department of Gastroenterology， the First People′s Hospital of Hangzhou Lin′an District， Hangzhou （311300）

Background： When colonic adenoma involves diverticulum， inflammation in the diverticulum will increase the risk of adenomatous dysplasia. Therefore， patients with colonic diverticulum adenoma are at a higher risk of colon cancer， and the adenoma needs to be resected to avoid poor outcome and improve prognosis. Aims： To explore the efficacy and safety of endoscopic mucosal resection （EMR） in treatment of colonic diverticulum adenoma. Methods： Fourteen consecutive cases of colonic adenoma near or involving a diverticulum treated by EMR from Jun. 2018 to Jan. 2022 at the First People′s Hospital of Hangzhou Lin′an District were collected， and their clinical characteristics and outcomes were analyzed. The primary outcome was complications， including bleeding， perforation， and electrocoagulation syndrome， while the secondary outcomes were the en bloc resection rate， complete resection rate and local recurrence rate. Results： Among the 14 patients with colonic diverticulum adenoma， 13 were type A （near a diverticulum） while 1 was type B （involving a diverticulum）. The diameter of the lesion was （0.76±0.25） cm， and the operation time was （19.67±5.33） minutes. The main histological type was tubular adenoma， and the pathological results was intraepithelial neoplasia in most of the cases. Delayed hemorrhage was observed in 1 patient （7.1%）， and electrocoagulation syndrome in 1 patient （7.1%）. No perforation event occurred. The en bloc resection rate and complete resection rate were 100%. Ten patients accepted reexamination of colonoscopy within 1 year after surgery， and no local recurrence was found. Conclusions： EMR is safe and effective for treatment of colonic diverticulum adenoma. However， patients using antiplatelet drugs and adenoma involving both appendiceal orifice and diverticulum should be alert to postoperative complications.

Key words Endoscopic Mucosal Resection; Colonic Adenoma; Diverticulum; Complications; Therapy

結(jié)腸憩室是黏膜和部分黏膜下層經(jīng)腸壁肌層缺損處向外形成的疝[1]，常見于遠端結(jié)腸。對于累及結(jié)腸憩室的病變，手術(shù)治療是標(biāo)準(zhǔn)治療方案[2]，但外科手術(shù)因較多并發(fā)癥和經(jīng)濟負擔(dān)而限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用。內(nèi)鏡治療不失為一種潛在選擇，既往有研究證實內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）治療結(jié)腸憩室腺瘤具有可行性[2?3]，但內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）是否同樣適用目前尚缺乏系統(tǒng)研究的支持。本研究通過探討EMR治療結(jié)腸憩室腺瘤的療效，旨在為內(nèi)鏡治療提供實踐借鑒以及治療方案的多樣選擇提供參考。

對象與方法

一、研究對象

收集2018年6月—2022年1月期間杭州市臨安區(qū)第一人民醫(yī)院經(jīng)EMR治療結(jié)腸憩室腺瘤的14例連續(xù)病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲，男女不限；②所有腺瘤均位于憩室內(nèi)部或憩室附近；③先前活檢證實的腺瘤或內(nèi)鏡懷疑的腺瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重的全身性疾?。虎谝蚓窈椭橇栴}無法配合者；③凝血功能差、血小板偏低者。本研究方案已獲得杭州市臨安區(qū)第一人民醫(yī)院倫理審查委員會的批準(zhǔn)，所有患者均知悉并簽署知情同意書。

二、結(jié)腸憩室腺瘤、并發(fā)癥和療效的定義

1. 結(jié)腸憩室腺瘤：結(jié)腸憩室腺瘤可分為兩類，即憩室旁型（A型）和憩室內(nèi)型（B型）。A型：腺瘤到達憩室邊界或接近邊界（腺瘤距憩室lt;5 mm），但未進入憩室孔。B型又進一步分為兩種亞型，B1型：腺瘤到達并進入憩室口，但未完全覆蓋憩室；B2型：腺瘤全覆蓋憩室，在進行EMR之前無法識別憩室[2]。

2. 并發(fā)癥：并發(fā)癥為本研究主要結(jié)局指標(biāo)，包括出血、穿孔、電凝綜合征等。出血主要表現(xiàn)為血便，糞便隱血試驗陽性；穿孔表現(xiàn)為劇烈腹痛，腹部平片可見膈下游離氣體；電凝綜合征的定義參考Ma等[4]研究的標(biāo)準(zhǔn)，即在無明顯穿孔前提下，滿足以下一項即可作出診斷：發(fā)熱、白細胞增多或局部腹痛。

3. 療效評價：整塊切除率、完全切除率和局部復(fù)發(fā)率為本研究次要結(jié)局指標(biāo)。整塊切除指一次性完整切除病灶。完全切除系指病理提示原腺瘤切除處基底部所得的標(biāo)本組織中未發(fā)現(xiàn)殘留腺瘤組織。局部復(fù)發(fā)指原先已由內(nèi)鏡切除的腺瘤部位復(fù)查見再發(fā)腺瘤，且活檢或術(shù)后病理檢查證實為同一性質(zhì)。

三、EMR操作過程

患者術(shù)前至少禁食6 h，禁水2 h，口服聚乙二醇電解質(zhì)散（深圳萬和制藥有限公司）進行腸道準(zhǔn)備，以及西甲硅油乳劑（德國柏林化學(xué)股份有限公司）進行祛泡。結(jié)腸鏡為窄帶成像結(jié)合放大內(nèi)鏡（NBI?ME），型號為Olympus CF?HQ290，鏡身前端安裝透明帽（Olympus D?201?11804）。以二氧化碳氣體充氣，黏膜混合注射液為亞甲藍稀釋液（250 mL 0.9% NaCl溶液+2 mL亞甲藍注射液）?；颊呓o予靜脈咪達唑侖（0.05～0.1 mg/kg）和丙泊酚（3 mg·kg-1·h-1）麻醉，術(shù)中全程心電監(jiān)護。麻醉滿意后，開始EMR手術(shù)。對于憩室內(nèi)腺瘤，首先仔細評估病灶，用透明帽前端抵住憩室，以減少腸道過多蠕動的干擾；在憩室與腺瘤的連接處緩慢注入混合液，隆起程度以病灶突出于憩室，完全暴露于視野中為目標(biāo)；應(yīng)用圈套器圈住病灶，輕輕向上提拉后電凝切除，術(shù)后給予鈦夾關(guān)閉憩室。對于憩室旁腺瘤，治療帶蒂腺瘤時在腺瘤的近端邊緣（憩室在腺瘤遠端）向組織下方注入混合液，病灶充分隆起后使用圈套器套住病灶蒂端，收緊后自遠端向近端提拉，盡量遠離憩室，使之保持一定的安全距離后進行電凝切除；對于無蒂腺瘤，注射位置選定類似，使病灶呈半球狀隆起，再將圈套器置于隆起邊緣，將病灶和周圍少許正常黏膜一同套入，收緊圈套后向近端提拉后電凝切除，術(shù)后均予鈦夾封閉創(chuàng)面（圖1）。

四、術(shù)后處理

手術(shù)日給予患者流質(zhì)飲食，后逐步過渡到半流質(zhì)飲食，治療上主要予以補液等對癥處理為主。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

研究結(jié)果的分析采用描述性統(tǒng)計分析。

結(jié) 果

一、患者特征

納入研究的14例結(jié)腸憩室腺瘤患者中，男性8例，女性6例；年齡44～77歲，平均（59.57±12.05）歲；5例患者伴有糖尿病、高血壓、冠心病、腦梗死等基礎(chǔ)疾病，3例患者術(shù)前1周內(nèi)服用過抗血小板藥物（阿司匹林腸溶片100 mg qd，硫酸氫氯吡格雷片75 mg qd等）。

二、內(nèi)鏡和病理表現(xiàn)

14例結(jié)腸憩室腺瘤患者中，A型13例，B1型1例，未發(fā)現(xiàn)B2型；平均病灶直徑（0.76±0.25） cm；病灶位于遠端結(jié)腸8例，近端結(jié)腸6例；帶蒂腺瘤9例，無蒂腺瘤5例；管狀腺瘤12例，絨毛狀腺瘤1例，混合型腺瘤1例；13例患者均為腺瘤伴異型增生（低級別、高級別上皮內(nèi)瘤變），1例為早期結(jié)腸癌，病理考慮為黏膜內(nèi)癌。

三、圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

本組14例結(jié)腸憩室腺瘤患者的平均手術(shù)時間為（19.67± 5.33） min，術(shù)者EMR操作經(jīng)驗5年以上者占10例。術(shù)后2例發(fā)生并發(fā)癥，分別為遲發(fā)性出血和電凝綜合征。其中，遲發(fā)性出血為患者術(shù)后第1天解少量血便，此后未再解，后糞便轉(zhuǎn)黃。電凝綜合征患者主要表現(xiàn)為低熱，炎癥指標(biāo)正常，伴有腹部隱痛，3 d內(nèi)退熱，腹部不適消失。本組患者整塊切除率、完整切除率達到100%。10例患者1年內(nèi)復(fù)查結(jié)腸鏡未見局部殘留和復(fù)發(fā)。

討 論

結(jié)腸憩室是臨床上的常見疾患，其發(fā)生率隨年齡增加而遞增。60歲及以上的人群中約50%會發(fā)生憩室病，而在80歲人群中的發(fā)生率超過70%[5]。結(jié)腸憩室臨床上一般多無癥狀，很多結(jié)腸憩室是在行結(jié)腸鏡檢查時意外發(fā)現(xiàn)。有部分研究[6?7]表明，雖然在結(jié)腸鏡檢查中會經(jīng)常發(fā)現(xiàn)憩室和腺瘤并存，然而憩室與腺瘤并沒有顯著相關(guān)性。這種并存現(xiàn)象多認為是偶然發(fā)生的，故容易被忽視。但隨著結(jié)腸腫瘤發(fā)生、發(fā)展觀念的更新，結(jié)腸憩室與結(jié)腸腫瘤之間具有某些共同的危險因素，如年齡增大、飲食結(jié)構(gòu)、腸道微環(huán)境改變[8]和吸煙[9]等。因此，憩室與腺瘤之間或許存在一定的致病相關(guān)性，提示結(jié)腸憩室可能參與了結(jié)腸腺瘤的惡性轉(zhuǎn)化[10]。已有部分研究證實了結(jié)腸腫瘤可能由憩室附近或內(nèi)部的正常黏膜所引起[11?13]。與非憩室患者相比，結(jié)腸憩室患者更容易發(fā)生早期結(jié)腸癌[14]。本研究14例結(jié)腸憩室腺瘤患者中，術(shù)后病理提示13例為腺瘤伴異型增生，1例為早期結(jié)腸癌（黏膜內(nèi)癌，未浸潤黏膜肌層），證明累及憩室的腺瘤存在結(jié)腸黏膜惡性轉(zhuǎn)化的高風(fēng)險，這一黏膜惡性轉(zhuǎn)化可能是由于憩室炎引起的反復(fù)慢性炎癥以及由多個憩室引起的腸道菌群變化所致[15]，加之結(jié)腸憩室內(nèi)的炎癥狀態(tài)會增加腺瘤性病變異型增生的風(fēng)險[16]，故累及結(jié)腸憩室的腺瘤更易發(fā)生惡變。結(jié)腸憩室多為沒有肌肉層的假憩室，由于缺乏肌肉層的保護，且管壁較薄，源自憩室壁的癌腫可穿透至漿膜層，故有穿孔的風(fēng)險，而憩室通常是在結(jié)腸中穿透血管的部位[1]，加上憩室內(nèi)本身的炎癥狀態(tài)，故累及結(jié)腸憩室的病變在內(nèi)鏡治療中屬于相對禁忌，一直存在爭議。EMR是一種用于清除局限于胃腸道淺表層（黏膜和黏膜下層）的無蒂或扁平贅生物病變的技術(shù)[17]，可整塊切除、手術(shù)時間短以及相對較少、較淺的機械切割是EMR切除結(jié)腸憩室腺瘤的有利因素。EMR切割前需小心地將溶液注射到憩室底部的黏膜下方，但結(jié)腸憩室腺瘤由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)，往往黏膜很難從憩室口隆起，有時反而會使內(nèi)口變窄，致使操作空間受限[18]，因此EMR治療結(jié)腸憩室腺瘤存在技術(shù)上的難度，可能存在切除不全以及局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險。Donatelli等[19]建議結(jié)腸憩室內(nèi)的小息肉可首選EMR治療。本研究發(fā)現(xiàn)EMR治療結(jié)腸憩室腺瘤是安全可靠的，在EMR術(shù)后并發(fā)癥的觀察中，1例發(fā)生電凝綜合征，該例患者腺瘤同時累及闌尾孔和憩室，主要表現(xiàn)為與手術(shù)部位相對應(yīng)的輕微腹痛，一般內(nèi)鏡下治療累及闌尾孔腺瘤所致的術(shù)后闌尾炎考慮為熱誘導(dǎo)性水腫引起的闌尾孔阻塞[20]。但鑒于該患者癥狀輕微且不需要醫(yī)療處理，故電凝綜合征可能并不是由于闌尾炎引起的。此外，1例患者發(fā)生出血，該例患者既往有腦梗死病史，術(shù)前有抗血小板藥（氯吡格雷）服用史?？寡“逅幬锸潜娝苤膬?nèi)鏡下治療術(shù)后出血的危險因素，因具有抑制血小板凝集的作用，故容易誘發(fā)憩室出血[21]。幸運的是，70%～80%的憩室出血會自行停止[22]。該患者術(shù)后第1天可見少量血便，此后未再解，故未復(fù)查結(jié)腸鏡證實出血病因，但至少說明其術(shù)后出血不致命且病程可自限。EMR治療結(jié)腸憩室腺瘤的并發(fā)癥少見，究其原因分析如下：①對于憩室內(nèi)腺瘤，EMR術(shù)后予鈦夾夾閉憩室，提前預(yù)防了微型穿孔和出血的發(fā)生；而對于憩室旁腺瘤，充分利用圈套器向組織下方施加壓力，以便將組織提拉上移位至圈套中進行捕獲且可盡量遠離憩室，從而達到術(shù)后創(chuàng)面與憩室保持一定的安全距離。②本研究收集的組織大多為帶蒂腺瘤或基底較窄，機械切割用時短，術(shù)后創(chuàng)面相對而言較小、較淺，故可能也是術(shù)后并發(fā)癥少見的客觀原因之一。本研究中結(jié)腸憩室腺瘤全部一次性切除，整塊切除率和完整切除率均達到100%，除術(shù)者經(jīng)驗豐富外，帶蒂腺瘤或基底較窄腺瘤更有利于完整切除亦是主要原因。術(shù)后追蹤隨訪中，4例患者失聯(lián)或因故未來復(fù)診，10例術(shù)后1年內(nèi)復(fù)查結(jié)腸鏡，均未發(fā)現(xiàn)局部殘留和復(fù)發(fā)，其中1例患者憩室內(nèi)糞渣殘留，以異物鉗取出，金屬夾夾閉憩室。

當(dāng)然，本研究同樣有其局限性。本研究為單中心研究，隨訪時間短、病例數(shù)少，無法就腺瘤的大小、位置、類型分層后進行統(tǒng)計學(xué)分析。此外，收集的腺瘤多為帶蒂腺瘤和基底較窄的腺瘤。應(yīng)強調(diào)的是，EMR治療憩室腺瘤仍存在爭議，因此有必要進行長期隨訪研究，且需納入更多病例，尤其是將基底寬的腺瘤納入研究?？偠灾?，本研究發(fā)現(xiàn)EMR治療結(jié)腸憩室腺瘤具有安全有效的特點，可作為臨床上結(jié)腸憩室腺瘤的可選方案，但術(shù)前需排除禁忌證，并術(shù)中評估病灶，有抗血小板藥物服用史以及同時累及闌尾孔、憩室的腺瘤患者需警惕術(shù)后并發(fā)癥。

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（本文編輯：袁春英）