超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流對(duì)后續(xù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的影響

【摘要】目的 探討超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)急性膽囊炎患者血清高遷移率族蛋白-1（HMGB-1）、

白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平的影響。方法 回顧性分析2018年12月至2023年11月于北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的97例急性膽囊炎患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)前是否行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流分為切除組（44例，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療）和聯(lián)合組（53例，超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療），術(shù)后均觀察至出院。比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)，術(shù)前、術(shù)后24 h血清HMGB-1、IL-6水平，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 與切除組比，聯(lián)合組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、總住院時(shí)間均縮短，術(shù)中出血量、術(shù)后腹腔引流量均減少，術(shù)后24 h視覺(jué)模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分降低；與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組患者血清HMGB-1、IL-6水平均升高，但聯(lián)合組均低于切除組；術(shù)后聯(lián)合組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于切除組（均Plt;0.05）。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊引流聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)可有效改善急性膽囊炎患者圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)，減輕炎癥反應(yīng)，且手術(shù)安全性較高。

【關(guān)鍵詞】急性膽囊炎 ; 超聲引導(dǎo) ; 經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流 ; 腹腔鏡膽囊切除術(shù) ; 炎癥因子

【中圖分類號(hào)】R657.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.15.0056.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.15.018

急性膽囊炎是臨床上常見(jiàn)的急性消化道疾病，常由膽囊管梗阻引起，會(huì)出現(xiàn)上腹部疼痛的癥狀，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)危及生命，因此一般需要進(jìn)行手術(shù)治療。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是目前臨床常見(jiàn)的治療膽囊結(jié)石、膽囊炎等的手術(shù)方式，是通過(guò)小切口，在高清晰度攝像頭和內(nèi)窺鏡的幫助下完成的，其不僅減輕了患者的痛苦，還縮短患者康復(fù)時(shí)間，但高齡、危重癥患者入院后即刻行腹腔鏡膽囊切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，因應(yīng)激狀態(tài)易誘發(fā)潛在疾病，加重病情，增大治療難度[1]。經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流是目前最常見(jiàn)的一種替代治療方式，能有效降低患者死亡率，因此對(duì)此類患者，應(yīng)及時(shí)行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流，待病情改善后再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)[2]?；诖?，本研究旨在分析超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊引流聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)急性膽囊炎患者血清高遷移率族蛋白-1（HMGB-1）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年12月至2023年11月于北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的97例急性膽囊炎患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)前是否行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流分組。切除組（44例）患者中男性21例，女性23例；年齡61～80歲，平均（69.07±6.17）歲；BMI 18.62～27.76 kg/m2，平均（23.59±2.02） kg/m2；合并其他疾病：高血壓14例，糖尿病11例，冠心病

6例，其他6例。聯(lián)合組（53例）患者中男性28例，女性25例；年齡59～79歲，平均（68.92±6.12）歲；BMI 18.57～27.82 kg/m2，平均（23.56±1.24） kg/m2；合并其他疾?。焊哐獕?5例，糖尿病12例，冠心病8例，其他7例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《中國(guó)慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識(shí)意見(jiàn)（2014年，上海）》 [3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵符合腹腔鏡膽囊切除術(shù)指征；⑶無(wú)腹部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴有嚴(yán)重的心血管病、腎功能不全；⑵存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病；⑶凝血功能不全或有血液系統(tǒng)疾病。本研究經(jīng)北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)開(kāi)展。

1.2 手術(shù)方法 切除組患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，患者采取仰臥位，由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師采用三端口或四端口技術(shù)，行全身麻醉氣管插管。于患者臍上緣建立10 mm大小的人工氣腹，壓力維持13 mmHg（1 mmHg=

0.133 kPa），并放置一根10 mm的穿刺器及腹腔鏡，腹腔鏡設(shè)置為30°以便觀察膽囊及周邊，作為觀察孔。同時(shí)，于患者劍突下10 mm處切口并將10 mm的穿刺器置入，作為操作孔，另外一根5 mm的穿刺器置于經(jīng)腋前線右肋下和右鎖骨中線肋緣下的5 mm切口處，解剖膽囊周圍的粘連。使用腹腔鏡手術(shù)器械（成都市新興內(nèi)窺鏡科技有限公司，型號(hào)：XX·FS-2）進(jìn)行手術(shù)，于腹腔鏡下行膽囊三角區(qū)切開(kāi)并按常規(guī)方法進(jìn)行膽囊切除，必要時(shí)可置入腹腔引流管。聯(lián)合組患者行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊引流聯(lián)合后續(xù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)：患者采取仰臥位，采用超聲掃描儀對(duì)患者腹部進(jìn)行掃描，掃描層厚5 mm，間隔5 mm，確定患者腹腔臟器、膽囊及肝臟的位置，進(jìn)行穿刺，確定穿刺路線，穿刺路徑，穿刺深度。確定穿刺路線是通過(guò)肝臟，然后在膽囊和肝之間緊密處穿刺。常規(guī)消毒鋪巾后，用1%鹽酸利多卡因注射液在標(biāo)記的穿刺點(diǎn)及周邊進(jìn)行局部麻醉，選用介入穿刺針（上海贊灼醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：18 G×200 mm）進(jìn)行穿刺，當(dāng)穿刺深度達(dá)到規(guī)定的深度后，抽出，若有黏稠狀的膽汁流出，說(shuō)明針尖已到達(dá)膽囊內(nèi)部，置入超硬泥鰍導(dǎo)絲（深圳市愈康醫(yī)療有限公司，型號(hào)：0.035×800 mm），CT掃描顯示導(dǎo)絲位于膽囊內(nèi)，沿著導(dǎo)絲引入8F豬尾引流管，CT下顯示引流管側(cè)孔均在膽囊內(nèi)，并縫合固定，根據(jù)患者自身情況放置引流管進(jìn)行引流，待患者體溫正常、腹部體征消失可帶管出院。于經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流后經(jīng)過(guò)4周，待患者炎癥徹底消失之后由相同的醫(yī)師進(jìn)行同切除組一致的腹腔鏡膽囊切除術(shù)。所有患者均觀察至出院。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴圍術(shù)期指標(biāo)。記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后腹腔引流量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、拔管時(shí)間、總住院時(shí)間、疼痛程度。采用視覺(jué)模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分對(duì)術(shù)后24 h疼痛進(jìn)行評(píng)定，0分表示無(wú)痛、1～3分表示輕微疼痛、4～6分表示中等疼痛、7～10表示劇烈疼痛[4]。⑵血清HMGB-1、IL-6水平。收集兩組患者術(shù)前、術(shù)后24 h的空腹靜脈血4 mL，通過(guò)離心機(jī)進(jìn)行血清分離，轉(zhuǎn)速3 500 r/min、時(shí)間10 min，取上層血清，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清HMGB-1、IL-6含量。⑶并發(fā)癥。記錄兩組患者術(shù)后切口感染、膽漏、出血、呼吸道感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率等于各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料經(jīng)S-W檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。 Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 與切除組比，聯(lián)合組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、總住院時(shí)間均縮短，術(shù)中出血量、術(shù)后腹腔引流量均減少，術(shù)后24 h VAS疼痛評(píng)分降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者血清HMGB-1、IL-6水平比較 與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組患者血清HMGB-1、IL-6水平均升高，聯(lián)合組均低于切除組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 聯(lián)合組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于切除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

急性膽囊炎主要表現(xiàn)為上腹部疼痛，嚴(yán)重時(shí)患者會(huì)表現(xiàn)為高熱，最終臨床常選擇手術(shù)治療。近年來(lái)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為臨床治療急性膽囊炎的重要手術(shù)方式，但在行手術(shù)治療時(shí)需解剖Calot三角區(qū)，而急性膽囊炎患者膽囊附近組織由于膽囊內(nèi)急性水腫，易發(fā)生緊密粘連，故造成Calot三角區(qū)不易解剖，可能會(huì)損傷腸道，甚至引發(fā)穿孔，預(yù)后效果有待提高。

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流，其能更好地顯影腹腔臟器、膽總管、肝內(nèi)膽管，并最大限度減小穿刺風(fēng)險(xiǎn)[5]。經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流能確保感染、化膿的膽汁完全排出，從而迅速改善膽囊內(nèi)的環(huán)境，為后續(xù)的治療創(chuàng)造有利條件，縮短手術(shù)時(shí)間；經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流還能有效緩解膽囊水腫、炎癥滲出等情況，通過(guò)引流膽汁，減輕膽囊內(nèi)的壓力，進(jìn)而緩解膽囊水腫和炎癥滲出的情況[6]。同時(shí)，隨著膽汁排出，粘連的組織也會(huì)逐漸分離，降低后續(xù)手術(shù)的術(shù)中出血量；經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，可減輕組織水腫和膽囊內(nèi)壓力，再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)可擴(kuò)大手術(shù)視野，減輕術(shù)中手術(shù)創(chuàng)傷，從而可減輕術(shù)后疼痛。此外，患者的膽囊炎癥得到有效控制，膽囊壁的水腫和增厚情況也得到改善，使得之后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)能夠更為順利進(jìn)行，降低了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。本研究結(jié)果顯示，與切除組比，聯(lián)合組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)均更優(yōu)，術(shù)后24 h VAS疼痛評(píng)分、并發(fā)癥總發(fā)生率均降低，這提示超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)可以有效提高臨床療效，改善圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，同時(shí)安全性較高。

急性膽囊炎患者因膽囊壁充血水腫、炎癥滲出及與周邊組織粘連等因素，致使手術(shù)難度顯著提高，同時(shí)由于穿刺操作本身也可能引起一定程度的炎癥反應(yīng)，初期可能會(huì)觀察到輕微的炎癥因子升高，諸如HMGB-1、IL-6等水平呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[8]。在急性膽囊炎的早期階段，通過(guò)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流可以迅速緩解膽囊內(nèi)的高壓狀態(tài)，減少膽汁淤積和局部組織損傷，從而可減輕患者術(shù)后應(yīng)激損傷，減少炎癥因子的過(guò)度釋放，減輕了炎癥反應(yīng)[9-10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后24 h血清HMGB-1、IL-6水平均低于對(duì)照組，這說(shuō)明超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，可減輕患者炎癥應(yīng)激反應(yīng)。

綜上，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊引流聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)可有效改善急性膽囊炎患者圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)，可減輕炎癥反應(yīng)，縮短患者恢復(fù)時(shí)間，且手術(shù)安全性較高。但在行手術(shù)治療時(shí)還需嚴(yán)格掌握超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊引流的指征和腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)。

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1 作者簡(jiǎn)介：劉翠霞，大學(xué)本科，主任醫(yī)師，研究方向：腹部，婦產(chǎn)及血管超聲。