早期經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)重癥急性胰腺炎患者臨床效果的創(chuàng)新性研究

【摘要】目的 研究經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)重癥急性胰腺炎（SAP）患者腸道功能指標(biāo)和炎癥反應(yīng)的影響。方法 回顧性分析2023年10月至2024年2月四平市中心人民醫(yī)院收治的60例SAP患者的臨床資料，依據(jù)治療方案的不同分為A組（30例，予以鼻胃管營(yíng)養(yǎng)支持）和B組（30例，予以經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)支持）。當(dāng)患者能夠自主進(jìn)食且營(yíng)養(yǎng)攝入能夠滿足其代謝需求、腸功能恢復(fù)正常且無(wú)明顯不適癥狀時(shí)，即可考慮拔除胃管或營(yíng)養(yǎng)管。比較兩組患者臨床癥狀改善時(shí)間，治療前和治療10 d后腸道功能指標(biāo)和炎癥指標(biāo)。結(jié)果 B組患者腹痛緩解、腸鳴音恢復(fù)、血清淀粉酶恢復(fù)時(shí)間均短于A組（均Plt;0.05）；與治療前比，治療10 d后兩組患者血清D-乳酸（D-LAC）、二胺氧化酶（DAO），內(nèi)毒素（LPS）水平均降低，且B組均低于A組（均Plt;0.05）；與治療前比，治療10 d后兩組患者的血清淀粉酶、尿淀粉酶，血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平均降低，且B組均低于A組（均Plt;0.05）。結(jié)論 相比于鼻胃管營(yíng)養(yǎng)支持，經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)支持能夠更有效地維護(hù)SAP患者腸道屏障功能，減少細(xì)菌移位，控制炎癥反應(yīng)，減少患者體內(nèi)炎癥介質(zhì)的釋放，從而促進(jìn)患者的恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】重癥急性胰腺炎 ; 鼻胃管營(yíng)養(yǎng)支持 ; 經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)早期支持 ; 腸道功能 ; 炎癥反應(yīng)

【中圖分類號(hào)】R576 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.15.0074.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.15.024

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一種嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)疾病，以胰腺組織的自我消化、局部組織損傷及全身炎癥反應(yīng)綜合征為特征。SAP患者呈高代謝、高分解狀態(tài)，容易引起營(yíng)養(yǎng)不良，因此營(yíng)養(yǎng)支持治療也是SAP治療的重要措施。相比于腸外營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅可為機(jī)體提供營(yíng)養(yǎng)，還能保護(hù)腸黏膜的結(jié)構(gòu)和功能，減輕患者的炎癥反應(yīng)。鼻胃管營(yíng)養(yǎng)支持是一種常用的早期營(yíng)養(yǎng)支持方法，具有操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn)，然而其存在胃腸反流、誤吸、胃腸道不適及感染風(fēng)險(xiǎn)增加等風(fēng)險(xiǎn)[1]。鼻空腸營(yíng)養(yǎng)支持通過(guò)在消化系統(tǒng)的早期階段提供營(yíng)養(yǎng)支持，有助于保持腸道功能和微生物平衡，從而減少感染和促進(jìn)炎癥控制。相比鼻胃管營(yíng)養(yǎng)支持，鼻空腸營(yíng)養(yǎng)支持能夠更有效地避免胃腸反流和誤吸等問(wèn)題，顯著提高了SAP患者的營(yíng)養(yǎng)支持效果，改善患者預(yù)后[2]。盡管經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)在其他嚴(yán)重病癥中已廣泛應(yīng)用，其在SAP的臨床治療中應(yīng)用報(bào)道卻相對(duì)較少。因此，本研究通過(guò)全面評(píng)估經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)支持在SAP患者治療中的臨床效果，探索其對(duì)改善患者臨床結(jié)局的潛在效益，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2023年10月至2024年2月四平市中心人民醫(yī)院收治的60例SAP患者的臨床資料，依據(jù)治療方案的不同分為A組（30例，鼻胃管營(yíng)養(yǎng)支持）和B組（30例，經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)支持）。A組患者中男性16例，女性14例；年齡27～63歲，平均（49.53±

8.21）歲；病因：酒精性8例，高脂血癥性5例，占膽源性胰腺炎12例，其他5例。B組患者中男性18例，女性12例；年齡26～62歲，平均（48.56±8.35）歲；病因：酒精性10例，高脂血癥性5例，占膽源性胰腺炎8例，其他病因7例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：⑴參照《中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2021）》 [3]中SAP的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵發(fā)病48 h內(nèi)入院；⑶急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ） [4]評(píng)分gt;7分。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴伴食管靜脈曲張；⑵伴腸梗阻；⑶伴嚴(yán)重心功能不全；⑷伴胃腸功能不全。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的相關(guān)要求。

1.2 治療方法 A組患者入院48～72 h后，完成液體復(fù)蘇，機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后開(kāi)展鼻胃管營(yíng)養(yǎng)支持：⑴一般治療：包括基本的生命體征監(jiān)測(cè)和穩(wěn)定措施，如吸氧、心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)進(jìn)行胃腸減壓和記錄體液出入量。⑵藥物治療，采取液體復(fù)蘇、抑制胃酸分泌、抑酶。⑶特殊治療：存在大量腹腔積液的患者需要進(jìn)行腹腔穿刺引流，以緩解壓力和癥狀；呼吸衰竭的患者需要機(jī)械通氣支持。⑷制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，在嚴(yán)格無(wú)菌條件下，適當(dāng)選用一次性使用胃管（蘇州市鑫達(dá)醫(yī)療器材有限公司，型號(hào)：F6），經(jīng)鼻腔緩慢推進(jìn)至胃腔內(nèi)，管端深度控制在約55 cm，確保鼻胃管頂端位于胃體部。體外端鼻胃管固定于患者的鼻梁與頰部，使用醫(yī)用膠帶確保固定牢靠。鼻胃管放置位置通過(guò)X射線胸腹部平片確認(rèn)，確保其位置的準(zhǔn)確性，以便進(jìn)行后續(xù)的營(yíng)養(yǎng)液輸注。

在與A組患者相同的一般治療、藥物治療、特殊治療的基礎(chǔ)上，B組患者入院48～72 h后，完成液體復(fù)蘇，機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后開(kāi)展經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)早期支持治療。利用電子胃鏡（奧林巴斯醫(yī)療株式會(huì)社，型號(hào)：GIF-HQ290）經(jīng)鼻進(jìn)入十二指遠(yuǎn)端，造影管帶導(dǎo)絲在X線引導(dǎo)下進(jìn)入空腸近段，在嚴(yán)格無(wú)菌條件下，利用X線引導(dǎo)，向患者胃腸道內(nèi)注入少量60%的泛影葡胺注射液（魯南貝特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37023987，規(guī)格：1 mL∶0.3 g）進(jìn)行造影，確保導(dǎo)絲及造影管正確位置于空腸。在保留導(dǎo)絲的基礎(chǔ)上，沿導(dǎo)絲在X線監(jiān)視下經(jīng)鼻緩慢放置三腔空腸營(yíng)養(yǎng)管（江蘇康達(dá)醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司，型號(hào)：KDN-3），確保營(yíng)養(yǎng)管的胃端位置安全，同時(shí)將營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管的遠(yuǎn)端置入Treiz韌帶下至少30 cm的空腸近段。隨后，再次使用X線監(jiān)控注射60%的泛影葡胺注射液，以確保營(yíng)養(yǎng)管確實(shí)位于空腸，之后進(jìn)行體外固定導(dǎo)管，確保其穩(wěn)定性和準(zhǔn)確性。

兩組患者插管完成后，緩慢滴入糖鹽水以保持鼻空腸管的通暢性，首日灌注大黃水100～150 mL，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)恢復(fù)。次日開(kāi)始滴入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，初始以250 mL腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（SP）[紐迪希亞制藥（無(wú)錫）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010285，規(guī)格：500 mL]開(kāi)始，滴速控制在30 mL/h，隨后根據(jù)患者耐受情況逐漸增加劑量和滴速，直至達(dá)到

1 000～1 500 mL/d，60～100 mL/h。當(dāng)患者能夠自主進(jìn)食且營(yíng)養(yǎng)攝入能夠滿足其基本代謝需求、腸功能恢復(fù)正常且無(wú)明顯不適癥狀，以及經(jīng)過(guò)醫(yī)師評(píng)估確認(rèn)拔管不會(huì)對(duì)患者的康復(fù)產(chǎn)生負(fù)面影響時(shí)，即可考慮拔除胃管或營(yíng)養(yǎng)管。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴臨床癥狀改善時(shí)間。統(tǒng)計(jì)兩組患者腹痛緩解、腸鳴音恢復(fù)、血清淀粉酶恢復(fù)時(shí)間。⑵腸道功能指標(biāo)。治療前和治療10 d后采集患者肘靜脈血4 mL，用離心式血液成分分離機(jī)（西安銘朗醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)：BCS15）進(jìn)行離心，離心參數(shù)為3 000 r/min，處理10 min，取上層血清，使用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定D-乳酸（D-LAC）、二胺氧化酶（DAO），內(nèi)毒素（LPS）水平。⑶炎癥指標(biāo)。血清制備方法同⑵，使用全自動(dòng)化生化分析儀（迪瑞醫(yī)療科技股份有限公司，型號(hào)：

CS-1200）測(cè)定血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平，通過(guò)速率法測(cè)定血清淀粉酶水平；另收取6 mL新鮮尿液通過(guò)速率法測(cè)定尿淀粉酶水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 27.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料首先采用S-W法檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，兩組間比較采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床癥狀改善時(shí)間比較 B組患者腹痛緩解、腸鳴音恢復(fù)、血清淀粉酶恢復(fù)時(shí)間均短于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表1。

lt;0.05

2.2 兩組患者腸道功能指標(biāo)比較 與治療前比，治療10 d后兩組患者血清D-LAC、DAO、LPS水平均降低，且B組均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者炎癥指標(biāo)比較 與治療前比，治療10 d后兩組患者的血清淀粉酶、尿淀粉酶，血清CRP水平均降低，且B組均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

SAP患者始終處于高代謝、高分解及低合成的狀態(tài)，容易導(dǎo)致患者嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，影響患者恢復(fù)，因此營(yíng)養(yǎng)支持策略至關(guān)重要。鼻胃管營(yíng)養(yǎng)支持因置管簡(jiǎn)單方便，應(yīng)用更加廣泛，但鼻胃管營(yíng)養(yǎng)支持治療使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)十二指腸，從而促進(jìn)胰酶釋放及分泌，惡化胰腺炎和損傷組織，且胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)反流、惡心嘔吐的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，可能無(wú)法為患者提供較為充足的營(yíng)養(yǎng)[5]。

經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)早期支持通過(guò)將營(yíng)養(yǎng)管經(jīng)鼻插入并延伸至空腸段，使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)直接進(jìn)入空腸，這種方法避免了食物和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)對(duì)胰腺的直接刺激，減少了胰酶分泌，降低了胰腺的負(fù)擔(dān)，有效地降低了血清淀粉酶和尿淀粉酶的水平，有助于緩解胰腺炎癥，減輕患者的腹痛[6]。同時(shí)，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)直接進(jìn)入空腸，可以迅速恢復(fù)腸道功能，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)腸鳴音的恢復(fù)。此外，經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)支持能夠提供更均衡和充分的營(yíng)養(yǎng)，滿足患者的代謝需求，增強(qiáng)患者免疫功能，有助于患者的整體康復(fù)，加速臨床癥狀的改善[7]。SAP的發(fā)生與機(jī)體大量釋放炎癥因子及免疫防御系統(tǒng)的過(guò)度應(yīng)激有關(guān)。血清淀粉酶和尿淀粉酶是胰腺炎的重要診斷指標(biāo)，血清淀粉酶直接反映胰腺細(xì)胞損傷和胰腺外分泌功能異常，而尿淀粉酶則是血清淀粉酶水平升高的延續(xù)；CRP是重要的炎癥標(biāo)志物，其水平升高通常與急性炎癥和感染有關(guān)[8]。本研究中，B組患者腹痛緩解、腸鳴音恢復(fù)、血清淀粉酶恢復(fù)時(shí)間均短于A組，這表明相比于鼻胃管營(yíng)養(yǎng)支持，經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)早期支持能夠更有效地控制SAP患者炎癥反應(yīng)，減少患者體內(nèi)炎癥介質(zhì)的釋放，從而促進(jìn)患者的恢復(fù)。

LAC、DAO、LPS是評(píng)估腸道功能的重要生物標(biāo)志物，其中D-LAC是腸道細(xì)菌無(wú)氧代謝產(chǎn)物，正常情況下，人體因缺乏快速降解D-LAC的酶而使其很少被吸收，腸黏膜損傷使通透性增加，導(dǎo)致D-LAC進(jìn)入血液中，血液中D-LAC水平升高；DAO是一類高活性細(xì)胞內(nèi)酶，普遍存在于腸黏膜絨毛細(xì)胞中，是檢測(cè)腸道上皮細(xì)胞功能的指標(biāo)，當(dāng)腸黏膜功能受損時(shí)，腸黏膜通透性升高，DAO則會(huì)進(jìn)入人體血液循環(huán)中；LPS為感染所產(chǎn)生的急性期蛋白，當(dāng)腸黏膜屏障功能受損時(shí)，其往往呈現(xiàn)出高表達(dá)狀態(tài)[9]。本研究中，治療后B組患者血清D-LAC、DAO、LPS水平均低于A組，這表明經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)能夠有效維護(hù)腸道屏障功能，減少細(xì)菌移位。分析其原因?yàn)椋啾扔诒俏腹軤I(yíng)養(yǎng)支持，經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)早期支持治療可使小腸黏膜直接吸收營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)小腸黏膜增生，改善腸黏膜屏障功能，減少細(xì)菌的易位，調(diào)整急性期反應(yīng)以改善免疫功能，這種營(yíng)養(yǎng)支持方式不僅能提供充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，還能避免食物刺激誘導(dǎo)胰腺外分泌，使患者的胰腺得到充分休息，減輕胰腺炎癥，從而促進(jìn)患者機(jī)體恢復(fù)[10]。

綜上，相比于鼻胃管營(yíng)養(yǎng)支持，經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)早期支持能夠更有效地維護(hù)SAP患者腸道屏障功能，減少細(xì)菌移位，控制炎癥反應(yīng)，減少患者體內(nèi)炎癥介質(zhì)的釋放，從而促進(jìn)患者的恢復(fù)，值得在臨床中推廣運(yùn)用。

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1 作者簡(jiǎn)介：杜向陽(yáng)，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方向：肝膽外科。

通信作者：張龍，碩士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：肝膽外科。E-mail：17487379@qq.com