劉　勝　苑　敏

【摘要】 目的 探討急性非結(jié)石性膽囊炎的診治方法。方法 對1997-2007年間收治的23例急性非結(jié)石性膽囊炎患者的臨床資料進行回顧分析。結(jié)果 23例手術(shù)治療，其中膽囊切除20例，膽囊造瘺2例，膽囊切除+膽囊切除膽總管探查T管引流術(shù)1例。治愈22例,死亡1例。結(jié)論 急性非結(jié)石性膽囊炎其病情急、進展快、臨床表現(xiàn)不典型。早期診斷和及時手術(shù)治療是提高其治愈率和降低病死率的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】急性膽囊炎：非結(jié)石性；診斷；治療

急性非結(jié)石性膽囊炎是指影象學、術(shù)中以及病理學檢查膽囊內(nèi)沒有結(jié)石卻存在明顯炎癥的膽囊疾病，發(fā)病率占急性膽囊炎的5%~20%^[1]，國外報道占4%~8%，其起病急、進展快，臨床表現(xiàn)不典型，好發(fā)于其他嚴重疾病的基礎(chǔ)上，往往被忽視，易致誤診；急性非結(jié)石性膽囊炎又以缺血為特點，易發(fā)生膽囊壞疽，穿孔^[2]病死率高。1997-2007年本院共收治此病例23例，現(xiàn)就本組病例并結(jié)合相關(guān)文獻，對急性非結(jié)石性膽囊炎的臨床特點，發(fā)病機制及診治分析報告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組患者共23例，男15例，女8例。年齡25~78，平均57．5歲，60歲以上18例，60歲以下5例。發(fā)生于嚴重創(chuàng)傷及手術(shù)后14例，其中胃癌根治手術(shù)后5例，直腸癌根治手術(shù)后3例，外傷性脾切除術(shù)后2例，外傷性肝破裂修補術(shù)后2例，中度燒傷2例，并存其他疾病9例,其中高血壓心臟病5例,糖尿病4例。病情危重者7例,3例伴有休克;畏寒高熱9例;右上腹壓痛15例;合并放射痛7例;皮膚黏膜黃染5例;可捫及腫大膽囊3例,腹膜炎不明顯。實際上右上腹疼痛、畏寒發(fā)燒、白細胞升高的全身感染及膽囊腫大為特征的三大主要臨床表現(xiàn)皆存在^[3]。

1．2 輔助檢查及治療情況 均行腹部超聲及CT檢查,膽系無結(jié)石,膽囊壁增厚,膽囊腫大、膽囊周圍積液、白細胞,中性粒細胞升高明顯。肝功能檢查總膽及直膽均輕至中度升高,轉(zhuǎn)胺酶不同程度升高。20例48 h內(nèi)手術(shù),3例48 h后手術(shù),1例行膽囊切除膽總管探查T管引流術(shù)。

2 結(jié)果

23例均行手術(shù)治療。術(shù)中見膽囊腫大，壁充血，漿膜失去光澤，膽囊黏膜或膽囊壁不同程度的壞死。16例患者的膽汁細菌培養(yǎng)結(jié)果為革蘭陰性桿菌，6例為厭氧菌，1例是革蘭陽性球菌。術(shù)后病理檢查均示急性非結(jié)石性膽囊炎，其中化膿性膽囊炎16例，壞疽性膽囊炎4例，單純性膽囊炎3例。治愈22例，死亡1例，死亡原因：術(shù)后并發(fā)肺部感染，多臟器功能衰竭。

3 討論

3．1 病因 急性膽囊炎、膽囊結(jié)石是膽道外科常見的急腹癥。而急性非結(jié)石性膽囊炎發(fā)病率低，發(fā)病機制尚未完全闡明，其發(fā)病機制包括物理、化學、生物、體液及神經(jīng)等眾多因素，病理基礎(chǔ)一般以膽囊血管系統(tǒng)的變化、組織的缺血壞死、細菌的感染和膽汁淤積為主。因而可能與以下具體因素有關(guān)：①膽囊缺血：膽囊缺血是急性非結(jié)石性膽囊炎發(fā)病的重要原因之一，常發(fā)生于嚴重創(chuàng)傷及大手術(shù)后，由于交感神經(jīng)興奮膽囊動脈收縮，使膽囊血供不足，造成膽囊缺血。休克、低血容量以及糾正休克時應用的血管活性藥物也可造成膽囊血流罐注不足，導致膽囊缺血、壞死；②大量輸血：特別是輸入陳舊性血液，溶血后產(chǎn)生大量血紅蛋白變性產(chǎn)物、壞死組織、感染、骨折和腹膜后血腫吸收等引起膽汁成分的改變，造成患者膽色素負荷加重，致膽汁濃度和粘稠度增加，可誘發(fā)急性膽囊炎。本組16例患者均有不同程度的輸血；③膽囊排空障礙，膽汁引流不暢：由于腹部大手術(shù)、嚴重創(chuàng)傷、脫水、血液濃縮。麻醉和止痛藥可使膽管口括約肌處于痙攣狀態(tài)，膽囊排空困難，膽汁淤滯粘稠、膽汁酸鹽濃度生高，刺激膽囊黏膜，釋放一種溶酶體酶，進一步造成黏膜損害，產(chǎn)生炎癥反應，膽囊頸管充血、水腫、排空障礙；④與胃切除有關(guān)：主要原因是分布到膽囊的迷走神經(jīng)被切斷；膽囊收縮素的減少而致膽囊運動障礙；⑤細菌感染：急性非結(jié)石性膽囊炎初起化學性炎癥，在后期因膽囊黏膜受損易繼發(fā)細菌感染，另外在腹腔化膿性感染的患者細菌經(jīng)過移位進入膽囊，致使膽囊形成化膿性感染；⑥繼發(fā)其他疾病如糖尿病、胰腺炎，胰液反流至膽囊；腫瘤，充血性心力衰竭，腦血管病等均可誘發(fā)急性非結(jié)石性膽囊炎。

3．2 診斷 急性非結(jié)石性膽囊炎患者處于嚴重創(chuàng)傷或手術(shù)后，加之發(fā)病率低，影響因素較多，早期診斷不易，容易發(fā)生誤診和漏診，術(shù)前獲得正確診斷者僅50%^[4]。其原因是：①容易被原發(fā)病癥狀所掩蓋，臨床醫(yī)師對本病的認識不夠，缺乏警惕性,診斷往往延遲或者先行內(nèi)科保守治療，直到發(fā)生膽囊壞疽甚至穿孔時才行手術(shù)治療;②臨床表現(xiàn)如右上腹痛、發(fā)熱、白細胞升高等，絕大多數(shù)急性非結(jié)石性膽囊炎可表現(xiàn)為不明原因的發(fā)熱及肝功能損害，且可能是其唯一的臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)缺乏特異性。急性非結(jié)石性膽囊炎的確診檢查可行B超或CT。B超為診斷本病的首選方法，表現(xiàn)為膽囊內(nèi)無結(jié)石、膽囊腫大、膽囊壁增厚(>3．5~4．0 mm)。膽汁透聲差，黏膜不整齊，有時可見膽囊周圍積液，其中以膽囊壁增厚最具有臨床價值。CT因不受腸道積氣影響，成為極具診斷價值的檢查手段。

3．3 治療 早期手術(shù)是最有效的方法，急性非結(jié)石性膽囊炎膽囊病變進展快，短時間內(nèi)易發(fā)生缺血、壞疽、穿孔，形成膽汁性腹膜炎，病死率極高Johnson報道發(fā)病48 h內(nèi)，膽囊穿孔率為8%；48 h后，膽囊穿孔率為40%，所以，經(jīng)確診在無絕對手術(shù)禁忌癥的情況下，應盡快實行手術(shù)，但手術(shù)以簡單快捷為原則，有利于外科損傷性控制。但對不能耐受膽囊切除或者其他原因不能切除膽囊的患者，姑且行膽囊造瘺也是較好的辦法，可暫時降低膽道內(nèi)的壓力，延緩病情的發(fā)展，擇期行膽囊切除。圍手術(shù)期的處理應在癥狀出現(xiàn)48 h內(nèi)積極術(shù)前準備，包括糾正血壓和生理功能紊亂，維護重要器官功能等措施。術(shù)前準備時間長短的判斷取決于對患者的身體狀況，病情程度以及進展趨勢作出科學、客觀的估計，避免顧此失彼，延誤最佳手術(shù)時機。隨著對本病的認識逐步提高，誤診和漏診將會逐步減少；早期診斷，早期手術(shù)是降低死亡率的關(guān)鍵。

參 考 文 獻

［1］ 趙福龍.老年人急性非結(jié)石性膽囊炎36例臨床特點分析.中國現(xiàn)代普通外科學進展,2007,10(4):310-312.

［2］ 夏穗生.疑難普外科學.湖北科學技術(shù)出版社，2001：508-510.

［3］ 高志成,廖培雷.急性非結(jié)石性膽囊炎臨床特點及治療方法探討.西南軍醫(yī),2008,10(3):25-26.

［4］ 呂成余,時開網(wǎng),胡先林.創(chuàng)傷后急性非結(jié)石性膽囊炎診治體會.肝膽外科雜志,2007,15(1):39-41.