孫志書(shū)　蘇　娟　周亞蘭

【關(guān)鍵詞】重型顱腦損傷；觀察；護(hù)理體會(huì)

重型顱腦損傷多為廣泛性腦挫裂性，腦干損傷和顱內(nèi)血腫，在臨床上有突變、易變、多變的特點(diǎn)，它所引起死亡的最常見(jiàn)原因是顱內(nèi)出血和腦水腫引起顱內(nèi)壓增高，最終因腦疝形成而導(dǎo)致死亡。這兩種病變?nèi)缒芗皶r(shí)處理恰當(dāng)就可能挽救多數(shù)患者的生命。

1 診斷及病情的觀察

1．1 意識(shí)狀態(tài)的變化 意識(shí)是顱腦外傷的主要癥狀之一。意識(shí)的變化是判斷病情輕重及顱內(nèi)壓增高程度的指證之一。降低重型顱腦損傷的死亡關(guān)鍵是早期作出顱內(nèi)血腫的診斷，在腦疝出現(xiàn)之前及時(shí)手術(shù)。腦外傷患者入院后首先觀察有無(wú)意識(shí)障礙和意識(shí)障礙的程度及變化。這是早期診斷顱內(nèi)血腫出現(xiàn)腦疝的重要環(huán)節(jié)，傷后昏迷持續(xù)而逐漸加重；傷后昏迷有中間清醒期，這對(duì)顱內(nèi)血腫有診斷意義。意識(shí)障礙進(jìn)行性加重是腦疝，耳漏、耳出血尤其是小腦幕切跡疝早期，最突出的表現(xiàn)，如受傷者持續(xù)昏迷不醒則說(shuō)明較重，如同時(shí)在早期既出現(xiàn)其它腦干癥狀，并有明顯的呼吸、循環(huán)障礙，則說(shuō)明腦干損傷嚴(yán)懲預(yù)后不良。對(duì)于有中旬清醒期再度昏迷的患者，認(rèn)為是立即施行手術(shù)的適應(yīng)證。

1．2 瞳孔的觀察 瞳孔是與意識(shí)同為重要的病情變化指征，有定性意義，對(duì)決定手術(shù)是一個(gè)最有價(jià)值的體征。顱腦外傷出現(xiàn)瞳孔改變意味著腦疝或嚴(yán)重腦干損傷的存在需及時(shí)搶救。瞳孔首先散大的一側(cè)，既表示血腫所在的一側(cè)。如果一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大伴有對(duì)光反射消失及意識(shí)障礙，表示有顳葉鈞回疝出現(xiàn)，做好脫水藥物和手術(shù)準(zhǔn)備。如兩側(cè)瞳孔大小多變，不等圓，對(duì)光反應(yīng)差或出現(xiàn)眼球固定，患者昏迷說(shuō)明病情危重，接近死亡，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒地進(jìn)行搶救。在觀察瞳孔變化時(shí)排除以下情況加以鑒別：①眼球局部外傷可出現(xiàn)傷側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，但患者神志清楚與腦疝表現(xiàn)不一致；②冬眠藥物所致的雙側(cè)瞳孔縮小及對(duì)光反射遲鈍；③患者躁動(dòng)時(shí)雙側(cè)瞳孔可有散大，但對(duì)光反射敏感。

1．3 生命體征觀察 重型顱腦損傷早期，多有一過(guò)性血壓升高，若出現(xiàn)血壓升高，脈搏慢，呼吸深慢，提示顱內(nèi)壓增高，應(yīng)警惕顱內(nèi)血腫，或腦疝形成，這要及時(shí)配合搶救。一般在小腦幕切疝前出現(xiàn)呼吸深慢，枕骨大孔疝則可出現(xiàn)呼吸不規(guī)則或停止。早期的高熱為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷所致，此種高熱很難被降溫措施控制，需要冬眠低溫療法。遲發(fā)性高熱多為感染因素，應(yīng)用抗生素治療。

1．4 肢體運(yùn)動(dòng)障礙，若傷后無(wú)偏癱而觀察中繼發(fā)偏癱，傷后偏癱呈進(jìn)行性加重，均表示有顱內(nèi)血腫的可能，注意保持肢體的功能位置，必要時(shí)做肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

2 護(hù)理體會(huì)

2．1 保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染，外傷時(shí)因意識(shí)障礙，將血液、腦脊液誤入氣管，易引起吸入性肺炎?；蛞蚝粑δ懿睿人苑瓷湎?，臥位易發(fā)生墜積肺炎。因此患者入院后，立即制定具體的護(hù)理措施。①房間溫度保持60%~70%，并且每天紫外線照射，地面消毒液濕掃；②2~4 h肺部聽(tīng)診一次，對(duì)氣管插管，氣管切開(kāi)的患者，吸痰管采用一次性，每個(gè)環(huán)節(jié)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。吸痰時(shí)，吸痰管先慢慢插入10~15 cm后，再開(kāi)負(fù)壓開(kāi)關(guān)，同時(shí)邊抽吸邊向外退，每次吸痰5~8 s，不超過(guò)15 s，間歇3 min，重復(fù)4次，以免損傷氣管黏膜。對(duì)機(jī)械呼吸的患者，吸痰前，間歇期均給予純氧吸入3 min，并做好氣道溫化，以防痰液積痂脫落，引起肺不張。氣管內(nèi)套管每班更換消毒，同時(shí)觀察傷口有無(wú)滲血，顱部有無(wú)皮下氣腫，保持敷料清潔干燥。

2．2 泌尿道護(hù)理 昏迷患者應(yīng)留置導(dǎo)尿管，或間歇放尿，每天用碘伏棉球擦洗尿道口、會(huì)陰部1~2次，每天更換引流袋，每周更換導(dǎo)管一次，保持導(dǎo)尿管通暢，每天需做膀胱沖洗2~4次，觀察記錄尿量、顏色，撥管前幾天，定時(shí)開(kāi)放導(dǎo)尿管，鍛煉膀胱肌收縮功能，防止廢用性萎縮。

2．3 消化道護(hù)理 一般禁食72 h后，予鼻飼流汁，給予高蛋白，高熱量，高維生素、低脂肪流汁，6次/d，每次注入200~250 ml，每天不少于1000 ml，每次注入后用開(kāi)水沖詵保持通暢，每次灌注前抽吸胃液，觀察其顏色，性質(zhì)，了解有無(wú)應(yīng)激性潰瘍。同時(shí)注意大便量、色、性狀。保持大便通暢，以免增加顱內(nèi)壓。每天進(jìn)行口腔護(hù)理2次，防止發(fā)生口腔潰瘍及并發(fā)癥。

2．4 注意皮膚護(hù)理 防止發(fā)生壓瘡，患者因昏迷長(zhǎng)期臥床，局部組織營(yíng)養(yǎng)不良和皮膚抵抗力降低，容易發(fā)生壓瘡，應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時(shí)更換臥位，定時(shí)用50%乙醇按摩背部及受壓處，經(jīng)常用溫水擦背進(jìn)行局部按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止發(fā)生壓瘡。

2．5 眼睛的護(hù)理 昏迷的患者每天要滴眼藥水，對(duì)不能閉眼者做保護(hù)角膜的護(hù)理和用濕紗布敷蓋。

2．6 臥位 取頭高位（15°~30°）目的是利于頭部靜脈血回流，減輕腦內(nèi)淤血如昏迷患者應(yīng)采取側(cè)臥位，以防止舌后墜和口鼻分泌物堵塞呼吸道，引發(fā)肺內(nèi)感染，或被誤吸入胃內(nèi)引起嘔吐。有耳漏、耳出血者頭偏向耳漏、耳出血側(cè)，休克時(shí)可抬高下肢30°。

2．7 高熱患者護(hù)理 重型顱腦損傷者大多數(shù)都有中樞性高熱，筆者采用頭部置冰帽降溫，保持體溫38℃左右，必要時(shí)給予冬眠療法，對(duì)體溫不升者給予保曖措施。