王　芳　于慧芝

[摘要] 目的:探討循證護(hù)理在預(yù)防老年股骨頸骨折術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理效果。方法:根據(jù)患者情況,提出臨床護(hù)理問(wèn)題(壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染與便秘、深靜脈血栓、髖關(guān)節(jié)脫位);查閱相關(guān)資料,尋找循證支持;循證的觀察與應(yīng)用。結(jié)果:本組86例患者,隨訪(fǎng)81例,各種并發(fā)癥發(fā)生率由干預(yù)前的24.69%降低至9.88%,滿(mǎn)意率由干預(yù)前的90.12%提高至97.53%。結(jié)論:應(yīng)用循證護(hù)理預(yù)防老年股骨頸骨折術(shù)后并發(fā)癥有良好效果,具有較好的臨床推廣價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 循證護(hù)理;老年股骨頸骨折;并發(fā)癥;應(yīng)用

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.6[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]1673-7210(2009)07(c)-105-02

隨著中國(guó)老齡化社會(huì)的到來(lái),老年人疾病正受到越來(lái)越多的關(guān)注,而股骨頸骨折在老年疾病中占有重要的地位。據(jù)統(tǒng)計(jì),其發(fā)病率為老年人骨折總發(fā)病率的68.41%,嚴(yán)重威脅著老年人的身體健康和生活質(zhì)量[1]。由于老年股骨頸骨折部位特殊,術(shù)后病程長(zhǎng),臥床時(shí)間長(zhǎng),并發(fā)癥多,對(duì)護(hù)理要求高和難度大的特點(diǎn),那么如何做好術(shù)后的觀察護(hù)理,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生是老年股骨頸骨折術(shù)后患者早日康復(fù)的關(guān)鍵。為了探討應(yīng)用循證護(hù)理模式預(yù)防老年股骨頸骨折術(shù)后并發(fā)癥,2006年5月~2007年9月,我們對(duì)86例老年股骨頸骨折術(shù)后的患者應(yīng)用循證護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理,收到良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下:

1臨床資料

1.1一般資料

本組為2006年5月~2007年9月入住我院的86例老年股骨頸骨折患者,其中,男34例,女52例;年齡55～84歲,平均68歲。經(jīng)加壓空心釘內(nèi)固定術(shù)74例,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)12例;住院天數(shù)10～20 d,平均14.5 d。

1.2方法

1.2.1確定問(wèn)題 老年股骨頸骨折術(shù)后患者特點(diǎn)是體弱多病,長(zhǎng)期臥床,疾病恢復(fù)緩慢,術(shù)后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。通過(guò)對(duì)86例老年股骨頸骨折術(shù)后患者的具體情況分析,我們確定需要循證的護(hù)理問(wèn)題為壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染與便秘、深靜脈血栓、髖關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥。

1.2.2循證方法 我們查閱相關(guān)資料,尋找證據(jù),對(duì)資料的可靠性、實(shí)用性進(jìn)行分析、評(píng)論,并將所獲得的證據(jù)和護(hù)理專(zhuān)業(yè)技能、臨床經(jīng)驗(yàn)、患者的愿望及需求相結(jié)合,制訂并實(shí)施護(hù)理方案。

2護(hù)理

2.1壓瘡的護(hù)理

查閱相關(guān)文獻(xiàn)了解到,壓瘡多發(fā)生于長(zhǎng)期臥床患者,尤其是老年人。由于年老體弱,皮膚抵抗力低下,受壓部位缺乏脂肪組織保護(hù),無(wú)肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處,易導(dǎo)致神經(jīng)麻痹,血液循環(huán)障礙,皮下組織壞死而形成壓瘡,發(fā)生率達(dá)10%～25%[2]。因此,我們采取相應(yīng)措施預(yù)防壓瘡:①患者入院后按護(hù)理體檢等程序?qū)ζ溥M(jìn)行全身皮膚評(píng)估,壓瘡患者按破損的部位、面積、程度及時(shí)記錄于入院評(píng)估表上,同時(shí)上報(bào)護(hù)理部。②使用防壓瘡氣墊床,同時(shí)自制小棉墊置骶尾部,可防剪切力,能減輕護(hù)士的體力勞動(dòng),對(duì)預(yù)防壓瘡有較好療效。③建立床頭翻身卡,一般每2小時(shí)翻身1次。如有皮膚發(fā)紅,增加翻身次數(shù),每小時(shí)翻身1次。準(zhǔn)確記錄翻身時(shí)間、臥位、皮膚情況、護(hù)士及家屬簽字,同時(shí)要進(jìn)行嚴(yán)格床頭交接班。注意翻身時(shí)呈5°～ 10°,使患肢處于外展中立位,并呈一條直線(xiàn),軟枕放于兩腿之間并支撐背部。④加強(qiáng)皮膚護(hù)理。每日溫水擦浴1～2次,大小便污染應(yīng)及時(shí)清理,并涂油劑或爽身粉等。⑤避免物理刺激,減少皮膚摩擦力。保持床鋪清潔、干燥、無(wú)皺褶和渣屑。⑥局部按摩。對(duì)骨突處部位,如:骶尾部、肩胛部、股骨大轉(zhuǎn)子、足跟、內(nèi)外踝等部位,每次翻身后按摩10～15 min,以促進(jìn)血液循環(huán)。⑦改善全身營(yíng)養(yǎng)。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食,以提高身體抵抗力。本組入院時(shí)1例壓瘡患者﹙淤血紅潤(rùn)期﹚,通過(guò)全體護(hù)士周密的護(hù)理而痊愈。魏先等[3]認(rèn)為全體護(hù)理人員對(duì)壓瘡問(wèn)題的重視和預(yù)防意識(shí)的提高是防治壓瘡的基礎(chǔ)。

2.2墜積性肺炎的護(hù)理

由于老年患者呼吸道黏膜萎縮,纖毛運(yùn)動(dòng)不良,呼吸道分泌物易于滯留,巨噬細(xì)胞的吞噬功能也隨著年齡增長(zhǎng)而減退,且分泌物增多,黏度高,故分泌物易于滯留氣管內(nèi)[4];長(zhǎng)期臥床,活動(dòng)減少,使呼吸道內(nèi)的痰液不易咯出,易造成墜積性肺炎,我們采取應(yīng)對(duì)措施如下:①遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確、合理使用抗生素。②鼓勵(lì)患者臥床時(shí)做擴(kuò)胸、深呼吸運(yùn)動(dòng)。③指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、排痰,方法:深呼吸2次,第3次吸入屏氣2～3 s后,深咳3次。④協(xié)助患者叩背,即手掌五指并攏,掌心空虛,拍打時(shí)用腕力和肘關(guān)節(jié)力,由下而上,由外側(cè)向中間順序叩擊,每次2～5 min,促進(jìn)痰液排出。⑤必要時(shí)超聲霧化,α-糜蛋白酶4 000 U、地塞米松5 mg、慶大霉素8萬(wàn)U,加生理鹽水10 ml或沐舒坦15～30 mg,本組2例術(shù)后發(fā)生肺感染,經(jīng)上述處理后痊愈。

2.3尿路感染及便秘的護(hù)理

老年人思想保守,通過(guò)減少飲食來(lái)防止大小便帶來(lái)的不便,因此,護(hù)理人員要悉心關(guān)愛(ài)老人,開(kāi)導(dǎo)老人,向老人及家屬說(shuō)明飲食治療的重要性,消除顧慮,使其積極配合治療。還要保持會(huì)陰及肛門(mén)清潔,每日早晚清洗2次;留置尿管者,每日尿管護(hù)理2次,并進(jìn)行膀胱沖洗,每日更換尿袋1次,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則;鼓勵(lì)患者多飲水,每日2 000～3 000 ml,每日尿量保持在1 500 ml以上,達(dá)到生理性沖洗,促進(jìn)細(xì)菌排出;每日進(jìn)粗纖維、易消化飲食,避免進(jìn)食牛奶、糖等易產(chǎn)氣食物;每日以臍部為中心,順時(shí)針按摩腹部,必要時(shí)使用開(kāi)塞露或清潔灌腸。經(jīng)上述指導(dǎo)后,無(wú)一例發(fā)生尿路感染,有2例發(fā)生便秘,經(jīng)上述處理消除。

2.4深靜脈血栓的護(hù)理

查閱文獻(xiàn)顯示,深靜脈血栓是人工全髖關(guān)節(jié)術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥,發(fā)生率為40%～70%[5]。股骨頸骨折術(shù)后由于手術(shù)使血管內(nèi)膜損傷及長(zhǎng)期臥床血流緩慢,血液呈高凝狀態(tài),易并發(fā)下肢深靜脈血栓[6]。注意觀察患肢皮膚是否發(fā)紅,皮溫是否正常,有無(wú)疼痛、腫脹、觸及條索感等。如患肢疼痛、腫脹、發(fā)熱,及時(shí)做B超檢查,如有下肢深靜脈血栓形成,忌做按摩,膝關(guān)節(jié)不能屈曲,以防血栓脫落引起肺及其他器官栓塞。鼓勵(lì)患者在床上主動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)或予關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)器鍛煉,病情允許時(shí)早下床,進(jìn)行行走練習(xí)。遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給予低分子肝素鈣4 100 U,每日1次皮下注射或口服華法林等抗凝藥物,隨時(shí)復(fù)查凝血象。本組有3例術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓,經(jīng)溶栓治療痊愈。

2.5髖關(guān)節(jié)脫位的護(hù)理

其發(fā)生率為0.2%～6.2%,也是人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)失敗的主要原因之一,絕大多數(shù)發(fā)生術(shù)后1個(gè)月[7]。術(shù)后患足穿矯正鞋,使足尖向上,患肢下墊一軟枕并保持15°外展中立位,以防止髖內(nèi)收和外旋造成髖關(guān)節(jié)脫位[8]。注意觀察雙下肢是否等長(zhǎng)、疼痛,觸摸手術(shù)部位有無(wú)異物突出感,若有脫位應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。指導(dǎo)患者翻身(兩腿間夾1個(gè)枕頭),取物、下床的動(dòng)作應(yīng)遵循一個(gè)原則即避免內(nèi)收屈髖。術(shù)后鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng),根據(jù)個(gè)體差異,2～3周可指導(dǎo)患者扶雙拐下地,患肢不負(fù)重?；謴?fù)期,不盤(pán)腿,不做矮凳,以防髖關(guān)節(jié)脫位。本組有1例老年患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位,經(jīng)手術(shù)糾正。

3結(jié)果

本組86例患者,住院天數(shù)10～20 d,平均14.5 d,獲得隨訪(fǎng)81例,隨訪(fǎng)率達(dá)94.19%,隨訪(fǎng)時(shí)間4～12個(gè)月。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥8例占9.88%,墜積性肺炎2例,便秘2例,深靜脈血栓3例,髖關(guān)節(jié)脫位1例,無(wú)尿路感染發(fā)生,入院時(shí)1例壓瘡患者痊愈;患者及家屬滿(mǎn)意率由干預(yù)前的90.12%提高至97.53%。

4討論

隨著現(xiàn)代社會(huì)的進(jìn)步及醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,人們對(duì)醫(yī)學(xué)需求的不斷提高,循證護(hù)理應(yīng)運(yùn)而生。循證護(hù)理是以客觀證據(jù)為主,強(qiáng)調(diào)以臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ),以最佳證據(jù)為指導(dǎo),將護(hù)理研究和護(hù)理實(shí)踐有機(jī)結(jié)合,使護(hù)理真正成為一門(mén)以研究為基礎(chǔ)的專(zhuān)業(yè),避免了護(hù)理工作的盲目性和主觀性,使護(hù)理活動(dòng)有證可循、有證可依[9]。我們通過(guò)對(duì)86例老年股骨頸骨折術(shù)后患者應(yīng)用循證護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理,將最新科研結(jié)果與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者需求相結(jié)合,解決患者的實(shí)際問(wèn)題,有效地改善了患者和家屬的護(hù)理知識(shí)缺乏的狀況,提高患者和家屬對(duì)護(hù)理問(wèn)題的依從性,有效地降低了并發(fā)癥的發(fā)生,發(fā)生率由干預(yù)前的24.69%降低至9.88%,從而提高了護(hù)理質(zhì)量[10]。

循證護(hù)理模式對(duì)預(yù)防老年股骨頸骨折術(shù)后并發(fā)癥的實(shí)施,使護(hù)士的職能有了很大的轉(zhuǎn)變,護(hù)士不僅是提供照顧者、健康教育者,還是合作者和協(xié)調(diào)者,體現(xiàn)了護(hù)理工作由簡(jiǎn)單的完成到對(duì)患者全方位的護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變,加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員與患者、家屬之間的感情溝通,不但使患者在住院期間身心得到良好的醫(yī)治,而且對(duì)老年股骨頸骨折患者實(shí)施家庭干預(yù)中起到關(guān)鍵作用。隨訪(fǎng)81例,患者及家屬滿(mǎn)意率由干預(yù)前的90.12%提高到97.53%,提高了老年人生活自理能力,對(duì)社會(huì)起到積極促進(jìn)作用,具有較好的臨床推廣價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Maynard Fm, Bracken Mb, Greascy G,et al. International standards for neurological classficatiln of spinal cord injury[J].Spinal Cord,1997,35(5):266.

[2]張世民.壓瘡研究新進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):護(hù)理學(xué)冊(cè),1995,14(5):193-195.

[3]魏先,龔敏,殷梅妹,等.預(yù)防截癱患者發(fā)生壓瘡的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2001,36(10):784-785.

[4]錢(qián)信忠.中國(guó)老年學(xué)[M].鄭州:河南科技出版社,1989:109-822.

[5]呂厚山.人工關(guān)節(jié)外科學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,1999:176-575.

[6]杜克,王守志.骨科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:198.

[7]杜杏利,方汗萍,陳海霞.31例人工髖關(guān)節(jié)置換患者的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2000,15(9):532.

[8]華蕾,宋艷霞,孫燕.34例人工全髖關(guān)節(jié)置換患者的康復(fù)護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2001,36(8):599-600.

[9]王新田.循證護(hù)理對(duì)護(hù)理學(xué)發(fā)展的影響[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2005,21(4A):61-62.

[10]毛雅芬,沈蓉蓉.科研小組在實(shí)施循證護(hù)理中的作用[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜,2002,18(7):68.

(收稿日期:2009-02-27)