葉圣昭

浙江省永嘉縣人民醫(yī)院骨2科（325100）

股骨粗隆間粉碎骨折是老年人常見的骨折類型。由于骰骨粗隆間血運(yùn)比較豐富，骨受傷后不能愈合的機(jī)會很少，在過去對骰骨粗隆間骨折多數(shù)采用保守治療，但是有一個(gè)缺點(diǎn)是需長時(shí)間臥床，因此其他并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)率比較高。隨著現(xiàn)代內(nèi)固定物與診治手段及治療方法的不斷改進(jìn)，目前多數(shù)臨床趨向于運(yùn)用手術(shù)治療。永嘉縣人民醫(yī)院應(yīng)用動(dòng)力髖螺釘治療老年粗隆間粉碎骨折46例，收到良好的效果。

1 對象與方法

1.1 對象

本組46例，其中男性31例，女性15例；年齡60～92歲，平均76歲。骨折按E-Vans分型，Ⅰ型10例，Ⅱ型16例，Ⅲ型4例，Ⅳ型14例，Ⅴ型2例。入院時(shí)合并有高血壓病，慢性支氣管炎，肺氣腫，肺心病，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?，糖尿病等并發(fā)癥有31例，占67.4%。

1.2 方法

這一組的患者在手術(shù)前都進(jìn)行了患肢脛骨結(jié)節(jié)骨牽引復(fù)位，并請來了多科進(jìn)行會診，治療并發(fā)癥。在術(shù)前準(zhǔn)備充分的前提下，術(shù)前進(jìn)行了40例連續(xù)硬膜外麻醉，6例進(jìn)行了全麻。具體的操作方法：在手術(shù)使用之前拉力螺釘?shù)拈L度需要預(yù)先選好。在手術(shù)中的導(dǎo)針通過定位器打入，在確認(rèn)了導(dǎo)針的位置適當(dāng)后（正位像位于頸正中線偏下0.5cm，側(cè)位像于股骨頸正中為位置適當(dāng)），鉆孔的深度需要通過測量導(dǎo)針的進(jìn)入深度間接計(jì)算出來，同時(shí)按照鉆孔的深度將拉力釘在套筒內(nèi)擺好，并根據(jù)此方法調(diào)整好擴(kuò)孔以及空心螺釘，旋X拉力釘放入套筒鋼杈，骨折位置經(jīng)確認(rèn)后，將示皮質(zhì)骨螺釘也固定，將拉力釘尾端旋緊從而加壓螺釘，本組無術(shù)中死亡病例，切口均Ⅰ期愈合。

2 結(jié) 果

本組46例中隨訪，筆者依據(jù)患者特點(diǎn)評定為3級，優(yōu)：傷前生活自理能力恢復(fù)，髖部位不痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常；良：部分生活自理能力恢復(fù)，髖部位基本不痛，活動(dòng)一般；差：暫不能下地行走或需要雙拐行走，生活自理能力有困難，髖部位仍痛感。治療結(jié)果為：優(yōu)31例（67%），良12例（26%），差3例（7%）。但是有3例為差：1例因?yàn)榕峦床桓义憻挘?例因?yàn)槭中g(shù)中拉力螺釘位置有點(diǎn)偏上，導(dǎo)致術(shù)后釘尖穿出股骨頭；1例是過早地負(fù)重所致，螺釘松動(dòng)引起髖內(nèi)翻畸形；這3例都是Evana Ⅳ型，為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的高齡患者。

3 討 論

3.1 治療原則

老年人年齡較大，生理上發(fā)生了變化，身體各方面機(jī)能衰退[1]，身體各方面臟器易引起退化或疾病。在本組手術(shù)患者中同時(shí)合并有其他疾病的達(dá)到31例，占了手術(shù)比例的67.4%，在手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)到了28.2%，所以筆者認(rèn)為在這樣的手術(shù)前極有必要進(jìn)行多科會診，評估患者對其術(shù)式和內(nèi)固定物的耐受性，做到創(chuàng)傷小，固定牢靠，縮短手術(shù)時(shí)間，在早期進(jìn)行一些功能鍛煉，促使患者盡快達(dá)到生活自理，同時(shí)降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備

由于老年人狀況的特殊性，在術(shù)中、術(shù)后比較容易發(fā)生心臟驟停、多臟器功能衰竭、脂肪栓塞、血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥，所以在做任何治療時(shí)應(yīng)注意：①手術(shù)時(shí)機(jī)：術(shù)前要根據(jù)患者的全身惡化情況，分析手術(shù)的危險(xiǎn)性因素，抓住時(shí)機(jī)，盡可能縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，盡早手術(shù)。但高齡人群雖手術(shù)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)較大，但非絕對的，不能把年齡本身做為手術(shù)的禁忌證來看待[2]；②并存病的治療：提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵點(diǎn)之一是對老年人床進(jìn)行全面、系統(tǒng)的檢查，如有發(fā)現(xiàn)并存病，給予相應(yīng)治療，從而減少手術(shù)并發(fā)癥；③手術(shù)麻醉方法應(yīng)盡量選擇作用短暫，可控性強(qiáng)，對患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)影響小的方法；④護(hù)理：手術(shù)后護(hù)理主要注意預(yù)防和控制肺部和泌尿系統(tǒng)的感染、褥瘡等，直接關(guān)系到骨折的愈合及并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 老年粗隆間粉碎骨折內(nèi)固定物的選擇

以往此類骨折多采用Jewett釘，麥?zhǔn)嚣Z頭釘治療。應(yīng)用此方法固定，通過髖內(nèi)拉力螺紋釘滑動(dòng)和壓力作用及有側(cè)方套筒的鋼板使股骨頭頸段與股骨干固定為一體，做到有效防止髖內(nèi)翻，并可以使粗隆下骨折有可靠的支架。該釘最大特點(diǎn)能承受較大的抗彎能力，因?yàn)槠浣Y(jié)構(gòu)堅(jiān)固[3]。

總之，通過對46例患者的手術(shù)實(shí)踐及參考國內(nèi)國外有關(guān)本病例手術(shù)方法的報(bào)道，目前可認(rèn)為治療老年股骨粗隆間粉碎骨折采用動(dòng)力髖螺釘是較好的方法之一。

[1] 狄勛元,舍耀林,李佛保等.老年骨關(guān)節(jié)損傷及疾病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:151-152.

[2] 王福權(quán),駱燕禧,黃公怡等.老年四肢骨折的內(nèi)固定治療[J].中華骨科雜志,1991,11(4):242-245.

[3] 董紀(jì)元,李國宏,胡錄成等.老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期的治療分析[J].中華骨科雜志,2000,20(8):476-479.