楊惠寧 尹芳 田文

（北京積水潭醫(yī)院手外科，北京 100035)

Poland綜合征手外科手術(shù)的護(hù)理

楊惠寧 尹芳 田文

（北京積水潭醫(yī)院手外科，北京 100035)

poland綜合征 先天畸形 植皮 護(hù)理

Poland綜合征是一種罕見(jiàn)的先天畸形［1］，包括一側(cè)胸肋骨發(fā)育不良，一側(cè)胸大肌、胸小肌及同側(cè)上肢發(fā)育不良。胸廓和軀干畸形包括乳房或（和)乳頭發(fā)育不全或缺如；肋軟骨發(fā)育異常，肋骨發(fā)育不全；胸廓皮下軟組織缺乏；軀干肌肉發(fā)育不全或缺如；手部發(fā)育不良表現(xiàn)為患手短小、并指及短指。所以又稱(chēng)胸大肌缺損并指綜合癥。此病發(fā)病率約為1∕7 000～1∕100 000［2－3］，男女之比約為3∶1，病變多發(fā)生在右側(cè)，約占75%。我科收治該病患兒主要解決手部并指短指畸形，改善部分功能及外觀?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2000～2010年來(lái)共收治該病30例，男性18例，女性12例，平均年齡約2.5歲，術(shù)后隨訪6月～2年，植皮區(qū)全部成活，患指功能可自主屈伸，手部外觀改善滿意率為60.2% ，手部功能恢復(fù)滿意度達(dá)83.8%。

1.2 手術(shù)方法 小兒并指分指手術(shù)一般分2期［4］，一期分中環(huán)指：切取中環(huán)指指間側(cè)方三角形皮瓣，指蹼處設(shè)計(jì)并切取三角形皮瓣，交叉縫合指蹼處三角形皮瓣及側(cè)方三角形皮瓣，剩余皮膚缺損處，取同側(cè)腹股溝中厚皮片游離移植，打包加壓，腹股溝取皮處直接縫合；二期同樣方法分示中及環(huán)小指。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理

2.1.1 術(shù)前護(hù)理 （1)皮膚護(hù)理：術(shù)前給患兒用肥皂水清潔術(shù)區(qū)皮膚，刮除患指汗毛，對(duì)并指間剃刀無(wú)法刮除的地方，用眼科剪小心剪除，并給患兒洗澡，手指縫間凹凸地方仔細(xì)清洗，以免藏有污垢，增加術(shù)后感染的機(jī)會(huì)。需要皮瓣的患兒，應(yīng)在術(shù)前檢測(cè)供皮區(qū)的皮膚及血流情況，應(yīng)用超聲多普勒聽(tīng)動(dòng)脈血管情況，了解所取皮瓣的相應(yīng)數(shù)據(jù)，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，防止皮瓣血管危象發(fā)生；（2)心理護(hù)理：患兒住進(jìn)醫(yī)院，來(lái)到完全陌生的環(huán)境，入院后哭鬧，逃避，不配合治療。針對(duì)患兒的這種對(duì)陌生環(huán)境的恐懼心理，我科布置了兒童病房，將患兒集中在一間病房?jī)?nèi)，使患兒們可以在一起玩耍，在病房?jī)?nèi)懸掛氣球及卡通畫(huà)等，責(zé)任護(hù)士經(jīng)常下病房，與患兒交流，給患兒講故事，做游戲，減輕患兒的恐懼。因本病屬先天畸形，影響了手部的功能和外觀，又因胸部發(fā)育異常，胸壁較薄，給患兒的生命安全造成了一定的威脅，患兒家長(zhǎng)承受了較大的心理壓力，因此做好患兒家長(zhǎng)的思想工作對(duì)患兒的治療及護(hù)理都非常重要。

2.1.2 術(shù)后護(hù)理 小兒手術(shù)通常在全麻下進(jìn)行，術(shù)后應(yīng)將患兒去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止口腔分泌物吸入，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，防止墜床，發(fā)生意外傷。蘇醒后，麻醉作用消失，又因傷口疼痛，哭鬧不止，致使傷口滲血過(guò)多，敷料移位、脫落，或自行拔除輸液管等情況時(shí)有發(fā)生，應(yīng)及時(shí)更換，以免感染而影響療效。由于手術(shù)創(chuàng)傷大，患兒年齡小，不能準(zhǔn)確地?cái)⑹鎏弁吹某潭?，護(hù)士應(yīng)從患兒的表情、體位活動(dòng)、呼吸情況、煩躁、失眠和哭鬧程度進(jìn)行綜合評(píng)估。對(duì)哭鬧煩躁不安的患兒，可遵醫(yī)囑適量給與止痛劑，并爭(zhēng)取患兒家長(zhǎng)配合，避免因疼痛引起血管收縮、痙攣，影響患肢的血液循環(huán)或因躁動(dòng)使傷口出血加重。（1)靜脈留置針的護(hù)理：患兒血管細(xì)，加上不能合作，靜脈輸液經(jīng)常較困難?；純鹤允中g(shù)室回到病房后，首先將留置針固定，用保赫曼貼膜固定，便于觀察針眼處是否紅腫滲液，并用小藥盒固定在掌側(cè)，用繃帶纏緊，避免因患兒哭鬧或活動(dòng)度大時(shí)，留置針脫落，輸液完畢，用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的密閉式輸液接頭，無(wú)需肝素鈉封管，這樣既保護(hù)了血管，又減少了患兒的痛苦，同時(shí)也減少了護(hù)士的工作量；（2)患兒患肢的固定及血運(yùn)的觀察：術(shù)后患肢的固定非常重要，防止因手部移動(dòng)影響植皮的成活，分指術(shù)后固定應(yīng)牢固，針對(duì)患兒年齡小，自制能力弱的特點(diǎn)，采用治療巾折成長(zhǎng)條狀，平鋪于患手下面，然后將對(duì)角經(jīng)患手上面交叉后用彩色及卡通造型的別針將治療巾固定于軟枕上，固定范圍及松緊度不影響觀察指端血運(yùn)。術(shù)后嚴(yán)密觀察患肢血運(yùn)，并指分指術(shù)后發(fā)生血運(yùn)不良多在術(shù)后24 h內(nèi)，表現(xiàn)為手指顏色青紫、腫脹，局部皮溫逐漸降低，患指末端蒼白。要求護(hù)士隨時(shí)觀察患肢血運(yùn)，早期發(fā)現(xiàn)血管危象，及時(shí)處理。

2.2 專(zhuān)科護(hù)理

2.2.1 胸廓發(fā)育異常的護(hù)理 護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒的呼吸情況，注意頻率是否均勻，皮膚有無(wú)青紫，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。我科曾收治的1例患兒，典型的胸壁發(fā)育不良，而且患兒是右位心，隔著衣服都可看到患兒心臟的跳動(dòng)，對(duì)于這樣的患兒，我們?cè)谧o(hù)理中尤其注重患兒胸部的保護(hù)，叮囑患兒家長(zhǎng)懷抱患兒時(shí)，將患側(cè)位于自己懷中，避免碰撞，患兒玩耍時(shí)，一定看護(hù)好患兒，避免追逐打鬧，不小心傷及患兒胸壁。術(shù)后搬運(yùn)病人過(guò)程中，用滾板搬運(yùn)，避免搬運(yùn)時(shí)慌亂中傷及胸壁，造成胸壁破裂。

2.2.2 植皮區(qū)打包的護(hù)理 小兒并指分指手術(shù)大多數(shù)需要植皮打包加壓，皮的成活與否，直接關(guān)系到后期的治療效果。術(shù)后首先要觀察受皮區(qū)的敷料有無(wú)松動(dòng)，避免因敷料反復(fù)刮蹭受皮區(qū)而造成皮壞死，供皮區(qū)及受皮區(qū)的敷料都要保持清潔干燥，如有滲出液及分泌物及時(shí)更換，以免引起傷口感染。待10～12 d拆包植皮成活后，即可進(jìn)行功能鍛煉。

2.2.3 石膏護(hù)理 此類(lèi)患兒術(shù)后均需石膏制動(dòng)，因小兒天性活潑好動(dòng)，很容易造成石膏托松動(dòng)，為避免因手部長(zhǎng)期下垂造成患指腫脹及石膏托長(zhǎng)期與患指磨蹭造成植皮區(qū)皮壞死，應(yīng)用三角巾將患肢懸吊于胸前，心臟水平位即可，并向患兒家長(zhǎng)講明懸吊的重要性，請(qǐng)家屬協(xié)助看護(hù)好患兒。術(shù)后1～2 d內(nèi)，患肢均會(huì)有不同程度的腫脹，要隨時(shí)觀察患肢的血運(yùn)，手指末梢的感覺(jué)及皮溫，石膏的松緊度，以能進(jìn)入成人的指尖為宜［5］。因該病患兒多合并胸廓畸形，軟組織缺損，皮下脂肪較薄，故在患兒休息或熟睡時(shí)，一定將患兒的石膏托平放于軟枕上，并予治療巾固定，避免石膏托久放于胸前，造成胸部皮膚硌傷。

2.2.4 功能鍛煉 并指分指術(shù)后應(yīng)盡早開(kāi)始功能康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后48 h即開(kāi)始給患兒的非手術(shù)手指進(jìn)行有規(guī)律的活動(dòng)，早、中、晚各1次，每個(gè)手指練習(xí)屈伸各10次，以免石膏制動(dòng)過(guò)久造成手指僵硬。未確定植皮區(qū)成活之前，不能對(duì)患指進(jìn)行鍛煉，否則，會(huì)造成患指出血，受皮區(qū)與敷料之間反復(fù)摩擦，隔斷受皮區(qū)的血運(yùn)，致植皮區(qū)皮膚壞死?；贾复芷^(qū)皮成活10～14 d后開(kāi)始功能鍛煉，有克氏針固定的，待拔針2～3周后再進(jìn)行功能鍛煉?；純菏种稿憻挄r(shí)要適當(dāng)用力并伸屈到功能位，每日早、中、晚各段練30 min，因患兒年齡小，自制能力差，不易配合，不能進(jìn)行主動(dòng)訓(xùn)練，我們準(zhǔn)備了顏色鮮艷的玩具以及棒棒糖等引導(dǎo)孩子能夠自主的抓握住物體，達(dá)到患指的主動(dòng)伸屈?；純夯紓?cè)的肌肉力量均不足，因此，在給患兒患指功能鍛煉的同時(shí)，患側(cè)的肩關(guān)節(jié)也每日練習(xí)外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋，并在抵抗阻力下練習(xí)加緊收縮，早、中、晚各10次，避免廢用性萎縮。

3 出院指導(dǎo)

指導(dǎo)家長(zhǎng)出院后堅(jiān)持給患兒進(jìn)行主動(dòng)及被動(dòng)功能鍛煉，并向家長(zhǎng)詳細(xì)介紹正確的訓(xùn)練方法，防止肌腱粘連。關(guān)于Poland綜合征胸部畸形的治療，向患兒家長(zhǎng)解釋?zhuān)f(shuō)明嬰幼兒時(shí)期，暫不予治療，女性患者一般主張?jiān)谇啻浩诤笳?cè)胸壁及乳房發(fā)育后進(jìn)行背闊肌轉(zhuǎn)位矯治胸壁畸形及乳房再造手術(shù)；男性患者可以在青春期或稍前時(shí)間進(jìn)行手術(shù)治療，盡早消除患者由于胸壁畸形引起的心理負(fù)擔(dān)。

［1］洪光祥 .手部先天畸形［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：79-80.

［2］Fokin AA，Robicsek F.poland′S syndrome revisited［J］.Ann Thoac Surg，2002，74（6)：2218.

［3］Mentzel HJ，Seidel J，Sauner D，et al.Radiological aspects lf the Poland syndrome and implications for treatment：a case study and review［J］.J Eur Peditr，2002，161（8)：455.

［4］田文，趙俊會(huì)，田光磊，等.先天性復(fù)合性并指畸形［J］.中華手外科雜志，2007，23：82-84.

［5］呂式瑗.創(chuàng)傷骨科護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：2.

Polang syndrome Congential malformation Skin graft Nursing

楊惠寧（1972－)，女，江蘇，大專(zhuān)，護(hù)師，研究方向：臨床護(hù)理

R473.6

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1002-6975（2010)20-1872-02

2010-05-25)