頭位性難產的早期識別及其臨床處理和預防

楊鴻麗

吉林省白城市洮北區(qū)東風鄉(xiāng)衛(wèi)生院·新立社區(qū)衛(wèi)生服務中心(137000)

頭位性難產是指非枕前位的胎頭，因在盆腔內回轉受阻，成為持續(xù)性枕后位、枕橫位；或因胎頭俯屈不良，胎頭呈不同程度的仰伸，遂成面先露、額先露、頂先露等。此類因胎頭之最大徑線與骨產道諸徑線不盡相適應，導致難產。近年來，由于圍生保健工作的廣泛開展，橫位、臀位性難產的發(fā)生率明顯下降，而頭位性難產發(fā)生率卻明顯升高。難產處理不當，孕婦可出現(xiàn)產后出血、宮內感染、子宮脫垂、子宮破裂、泌尿生殖道瘺等；圍生兒可出現(xiàn)缺氧窒息、產傷甚至出現(xiàn)腦癱或智障。因此，臨床實踐中，為安全完成分娩過程應仔細做好產前檢查，預防頭位性難產的發(fā)生，同時做到早期識別和處理頭位性難產。

1 頭位性難產的早期識別[1]

除明顯的骨盆狹窄及明顯的頭盆不稱外，頭位性難產很難在產前明確診斷，絕大多數須經歷一段產程后才漸漸表現(xiàn)出來，因此應熟悉難產征象，嚴密觀察產程，及早發(fā)現(xiàn)異常，及時查明原因，做出正確處理，使可能出現(xiàn)的難產盡量向順產方向發(fā)展。出現(xiàn)以下情況應考慮有頭位性難產的傾向:①胎膜早破，是頭位性難產的早期征兆。②宮縮乏力，輕微頭盆不稱、頭位異常等隱蔽性難產因素因胎頭不能正常壓迫宮頸可引起原發(fā)或繼發(fā)宮縮乏力，產力異常后又難以克服胎頭下降及內旋轉所遇到的阻力，導致胎位持續(xù)異常、胎頭下降異常而致難產，加重產婦體力消耗，再次影響產力，造成惡性循環(huán)，終致難產。③宮頸水腫，過早屏氣用力。④產程異常，是頭位性難產的最重要表現(xiàn)，可表現(xiàn)為潛伏期延長、活躍期宮口擴張延緩或停滯、活躍期延長、活躍晚期及第二產程胎頭下降延緩及阻滯、第二產程延長，甚至滯產等。嚴重胎位異常者在活躍早期出現(xiàn)宮口擴張異常和(或)宮頸水腫，經陰道檢查確診后應及時行剖宮產。故潛伏期延長及宮口擴張4～5cm時出現(xiàn)停滯常提示胎頭在骨盆入口平面受阻，提示頭盆不稱或嚴重胎位異常。而輕度的胎位異常(持續(xù)性枕橫及枕后位)多在胎頭達中骨盆平面才受到阻力，故常表現(xiàn)為活躍晚期宮口擴張異常、胎頭下降異常(延緩及阻滯)及第二產程延長等。故活躍期的產程觀察是防治頭位性難產的關鍵環(huán)節(jié)，一旦出現(xiàn)異常征象應及早行陰道檢查，查明難產原因，決定是否繼續(xù)試產，并及時糾正難產因素，爭取陰道順產。⑤輕微頭盆不稱及胎兒偏重。頭位性難產往往由兩個或以上的分娩因素異常引起，而這些因素互為因果，無法分割。胎兒偏大可能導致輕微的頭盆不稱，從而引起輕度的胎位異常，若未及時發(fā)現(xiàn)及處理，則難產機會可能大大增加。因此，應充分重視產婦的骨盆測量及胎兒體質量估計，若僅有輕微頭盆不稱應給予充分試產，但須嚴密觀察產程，活躍期及時行陰道檢查，盡早發(fā)現(xiàn)輕度的胎位異常。

2 產程異常的處理

除嚴重的骨盆狹窄、畸形，重度頭盆不稱及明顯巨大兒外，絕大部分頭位均有機會試產，某些輕微的頭盆不稱及胎位不正，即處于難產與順產之間的邊緣病例，其順產與難產常常是相對的，與產程處理密切相關，處理得當即順產，否則就形成難產。產程異常的處理關鍵在于:

2.1 決定分娩方式

出現(xiàn)上述難產征象時及時行陰道檢查，詳細了解軟產道、骨盆、胎位，排除嚴重的頭盆不稱及胎位異常，結合胎兒體質量及產力進行頭位評分，決定分娩方式，評分≥10分，尤其有胎位、產力可變因素存在者，應給予充分試產。

2.2 胎位異常的處理

胎位異常是頭位性難產的主要原因，其中嚴重胎位異常應行剖宮產。臨床所見絕大部分為持續(xù)性枕橫、枕后位，這兩種胎位若未及時發(fā)現(xiàn)，一旦進入第二產程，處理就很棘手，此時胎頭位置較低，選擇合適的分娩方式較困難，處理不當，將顯著增加母兒并發(fā)癥:因胎頭低且俯屈不良，試產時間長致子宮下段菲薄，剖宮產時常出現(xiàn)娩頭困難導致切口撕裂及產后出血；若行陰道助產，因胎位不正，徑線增加，可能導致出頭困難、陰道會陰嚴重裂傷。持續(xù)性枕橫、枕后位經加強宮縮及徒手轉胎頭可能變?yōu)檎砬拔缓蠼涥幍婪置?，漆洪波等[2]報道，經此方法可使超過50%的產婦經陰道分娩，近1/3可能自然分娩，可大大降低剖宮產率并縮短產程。但徒手轉胎位須掌握指征和時機[3]，其條件為:無頭盆不稱(頭位評分≥11分)，估計胎兒體質量＜3500g，胎頭雙頂徑＜9.5cm，無胎窘，產瘤不大，顱縫無重疊，胎頭無明顯變形；其最佳時機為宮口擴張6～10cm，胎頭達棘平～棘下2cm時。故輕微胎位不正處理的關鍵是早期發(fā)現(xiàn)，保持良好產力，適時手轉胎位。持續(xù)性枕后位胎兒體質量偏大時，剖宮產概率明顯增加，故遇產程異常而發(fā)現(xiàn)持續(xù)性枕橫、枕后位時，若胎兒體質量≥3500g，應考慮剖宮產。

2.3 靜脈滴注催產素

催產素可用于產程各階段的宮縮乏力，使用時必須嚴密觀察，隨時調整劑量。開始每500mL加2.5U催產素，按照8滴/min的速度開始，根據胎心和宮縮不斷調整，保持有效宮縮，又不致胎兒窘迫，同時要控制液體和糖的進入量，以免出現(xiàn)低血鈉或乳酸堆積。若催產素一進入母體即可發(fā)生強直性宮縮，應立即停止使用，并用解痙藥緩解。

2.4 人工破膜

破膜前應查明有否臍帶先露，手指伸入宮頸內和穹窿捫診，觸及臍帶者放棄破膜，抬離臀部令其自然退回，無效者行剖宮產。破膜的最佳時機為宮縮間歇中第二次宮縮即將來臨時，破膜后胎頭浮動者需要將手指留在陰道內等候2～3次宮縮，若有臍帶脫垂可及早發(fā)現(xiàn)，破膜前后要聽胎心，只要不存在臍帶脫垂，謹慎操作。人工破膜不會引起臍帶脫垂，若臍帶先露較高未能發(fā)現(xiàn)者，破膜后發(fā)生臍帶脫垂，將貽誤搶救時機。破膜多能使產程縮短，對胎兒無不良影響。但產程順利時，不提倡提前人工破膜，以保護胎兒少受陰道菌的污染。

3 頭位性難產的預防

3.1 預防胎兒過大，胎頭過硬

提倡定期產檢，及早發(fā)現(xiàn)治療糖尿病，進行孕期營養(yǎng)指導，避免營養(yǎng)過度并適當活動，使胎兒體質量控制在3000g左右，對延期妊娠者考慮適時計劃分娩。

3.2 糾正胎位異常

糾正胎頭位置應是預防頭位性難產最主要的措施?？稍谠型砥诨蚺R產時B超檢查確定胎位，對枕后、枕橫位者利用側俯臥位體勢，或手法將胎頭位置轉正，可降低頭位性難產發(fā)生率。

3.3 加強產力

雖然產力異常不是難產的主要原因，但在處理難產時卻占主導地位，某些輕微的胎位不正，經加強產力即可轉成枕前位而經陰道分娩，故產程中須保持良好產力。通過導樂或家屬陪伴分娩，通過溝通解釋，消除產婦的顧慮和恐懼，增強陰道分娩信心；產程中要注意產婦休息和飲食，注意排空膀胱，必要時靜脈補液；醫(yī)護人員要仔細觀察產程，盡早發(fā)現(xiàn)難產信號，及時行陰道檢查，排除禁忌證后可行人工破膜及催產素靜滴加強宮縮。

[1]漆洪波.頭位難產的識別及處理[J].中國實用婦科與產科雜志,2005,21(5):264-267.

[2]漆洪波,孫江川,李莉,等.持續(xù)性枕后位的臨床特點及分娩方式選擇[J].中國實用婦科與產科雜志,2006,22(2):102-105.

[3]劉曉霞,李淑杏,屈曉丹.頭位難產手轉胎頭的時機探討[J].實用醫(yī)技雜志,2007,14(19):2698-2699.