謝湘濤 胡朝暉 梁博偉 (廣西醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院 柳州市人民醫(yī)院骨科，廣西 柳州 545001)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折常發(fā)生于老年人，是臨床上較為常見的骨折，治療方法較多，但常出現(xiàn)各種并發(fā)癥，難以達到滿意效果。我院自2006年7月至2008年3月，應用鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年患者轉(zhuǎn)子間骨折36例，獲得了滿意療效，現(xiàn)就其療效回顧性分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共36患者，男10例，女26例;年齡53～89(平均67)歲;均為單側(cè)閉合性骨折，左側(cè)21例，右側(cè)15例。受傷原因:車禍傷19例，自行跌傷13例，墜落傷3例，1例被小孩溜冰撞倒跌傷。骨折類型:按Tronzo-Evens分型，Ⅰ型2例，Ⅱ型9，Ⅲ型14例，Ⅳ型6例，Ⅴ型5例。31例患者合并有慢性疾病，占86.1%，高血壓15例，糖尿病8例，慢性支氣管炎或哮喘10例，老年型癡呆2例，其中1例患者同時合并有上述3種疾病，2人合并有2種疾病。手術時機:26例于傷后第3～4天，8例于傷后第5～7天，2例于傷后14 d。

1.2 術前準備 患者入院后，予以心肝腎功能等檢查，合并有慢性疾病的患者請相關?？萍奥樽砜茣\。所有患者術前均行脛骨結(jié)節(jié)牽引，指導患者行下肢肌肉等長收縮練習，牽引2～7 d后攝床邊患側(cè)髖關節(jié)X線片復查。術前準備完善、骨折基本復位后手術治療。

1.3 手術方法 硬膜外麻醉，患者取平臥位，患側(cè)臀部墊高，采用Watson-Jones切口起自股骨大轉(zhuǎn)子頂端3～4 cm處，經(jīng)大轉(zhuǎn)子后側(cè)1/3下行至股骨外側(cè)。切開皮膚、皮下組織，在闊筋膜張肌后緣切開闊筋膜，自闊筋膜張肌和臀中肌間隙分離，結(jié)扎臀上動脈，分離切斷股外側(cè)肌起始部并向下翻轉(zhuǎn)，暴露骨折端，清除局部血腫，直視下牽引復位，保持頸干角大于130°，患肢輕度內(nèi)旋約15°，將鎖定鋼板置于大轉(zhuǎn)子外側(cè)，2枚細克氏針穿過鋼板上端小孔臨時固定，C透視下調(diào)整好進針位置，大孔裝上鎖定瞄準器套筒，通過套筒以電鉆鉆孔，按鉆孔方向擰入3枚松質(zhì)骨鎖定釘，遠端擰入3～5枚皮質(zhì)骨鎖定釘。沖洗傷口，留置負壓引流管，分層縫合。

1.4 術后處理 術后常規(guī)靜脈使用抗生素3～5 d，同時抗骨質(zhì)疏松治療?；贾┒∽中糜谕庹怪辛⑽唬g后6 h開始行股四頭肌等長收縮及踝關節(jié)、足趾自主功能鍛煉。術后定期行X線片檢查，根據(jù)骨折愈合情況負重活動。

1.5 評價標準 優(yōu):骨折愈合良好，無髖內(nèi)翻或外旋畸形。行走無痛，下蹲達到或接近正常范圍，功能恢復到骨折前狀態(tài)。良:骨折愈合良好，髖關節(jié)有輕度內(nèi)翻，患肢縮短2 cm以內(nèi)，行走無痛，需或不需手杖支持，功能接近正常。差:骨折愈合差，有重度髖內(nèi)翻或外旋畸形，髖關節(jié)疼痛，功能明顯受限，不能負重或行走。

1.6 結(jié)果 術后隨訪4～24(平均11.5)個月，傷口2 w拆線均甲級愈合，術后1 w內(nèi)拍X片復查，骨折復位均達解剖復位活功能復位，此后每4～6 w復查X線片至骨折愈合。本組病例骨折臨床愈合時間為3～8(平均4.7)個月。手術時間為50～95(平均68)min，出血量120～400(平均180)ml。本組病例無骨不連、內(nèi)固定松動，感染等并發(fā)癥，1例肺部感染，經(jīng)治療后痊愈。1例髖內(nèi)翻，頸干角118°，1例術后髖關節(jié)疼痛，3個月后逐漸好轉(zhuǎn)。優(yōu)30例，良4例，差2例，優(yōu)良率94.4%。

2 討論

股骨轉(zhuǎn)子部位血運豐富，有利于骨折愈合，傳統(tǒng)的治療方法如牽引等常能使骨折愈合，但易發(fā)生褥瘡、肺炎等并發(fā)癥。因此早期手術治療已成共識〔1〕，目前常用的內(nèi)固定有滑動加壓鋼板、角鋼板和髓內(nèi)釘系統(tǒng)，但老年人多有骨質(zhì)疏松以及合并有各種慢性疾病，易發(fā)生內(nèi)固定松脫、骨折畸形愈合等并發(fā)癥〔2〕。

股骨轉(zhuǎn)子間區(qū)位于大小轉(zhuǎn)子之間，是連接股骨頸和股骨干的過渡區(qū)。這一區(qū)域的骨小梁能夠傳遞和分布應力，有其獨特的分布。往內(nèi)側(cè)走行的壓力側(cè)骨小梁與往外側(cè)走行的張力側(cè)骨小梁相互交錯，中央骨小梁稀疏形成Ward三角。作用于股骨頭關節(jié)面的合力與股骨轉(zhuǎn)子部的力線不一致，形成彎矩，股骨轉(zhuǎn)子部受壓應力、張應力、剪切力以及扭轉(zhuǎn)應力的復合應力。轉(zhuǎn)子部骨小梁的特殊分布以及承受的應力的復雜性，是轉(zhuǎn)子間骨折的解剖基礎。老年患者常有骨質(zhì)疏松，轉(zhuǎn)子部骨小梁稀疏，骨皮質(zhì)變薄，更易發(fā)生轉(zhuǎn)子間骨折。股骨大轉(zhuǎn)子和小轉(zhuǎn)子是臀區(qū)主要肌肉的附著點，血運豐富且易受肌肉牽拉而移位。股骨轉(zhuǎn)子區(qū)后、內(nèi)側(cè)皮質(zhì)起到力學支撐的作用，其骨質(zhì)缺損是骨折復位后產(chǎn)生不穩(wěn)定的關鍵。因此，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定選擇及手術應充分考慮轉(zhuǎn)子部的解剖特點，以最小的付出的達到最佳效果。

老年患者轉(zhuǎn)子間骨折的保守治療并發(fā)癥高，死亡率可達6.1% ～35%，國內(nèi)外學者目前主張積極手術治療，術后早期功能鍛煉，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。手術治療的根本目的是復位后對股骨轉(zhuǎn)子間骨折進行牢固的固定。而固定是否牢固取決于以下因素:①骨骼質(zhì)量;②骨折類型;③復位;④內(nèi)固定物的設計;⑤內(nèi)固定的放置位置。老年患者骨骼質(zhì)量差，外傷后因肌肉牽拉常移位形成不穩(wěn)定型骨折，內(nèi)固定的選擇以及放置位置處于非常重要的地位。目前常用的有滑動加壓鵝頭釘即動力髖螺釘(DHS)，通過股骨頸內(nèi)拉力螺釘?shù)幕瑒蛹訅汉陀袀?cè)方套筒的鋼板使股骨頭頸與股骨干連接為一體，能有效防止髖內(nèi)翻，結(jié)構(gòu)堅固，具有加壓和滑動雙重功能，通過股骨頸軸向加壓，有利于骨塊之間應力傳導，對骨折處產(chǎn)生負荷，能有效促進骨折愈合，但DHS存在如下缺點，影響臨床效果。①對股骨近端外側(cè)的皮質(zhì)要求較高，外側(cè)皮質(zhì)粉碎則難以堅強固定，常需加支持鋼板或螺釘固定大轉(zhuǎn)子。②骨折涉及股骨干近端或為反斜行骨折(Tronzo-EvensⅤ型)時，骨折端滑動不能產(chǎn)生穩(wěn)定骨折所需的嵌壓，骨折近端內(nèi)下移位，骨折遠端外上移位，致內(nèi)固定失效。③不穩(wěn)定型骨折(多見于Tronzo-EvensⅢ、Ⅳ型)常有后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損，壓應力不能通過股骨矩傳導，內(nèi)置物上應力增大，螺釘切割股骨頭，頭釘切出，內(nèi)固定松動，老年患者骨質(zhì)疏松尤其如此。④頭釘體積大、螺紋粗，不宜重復操作，同時也較大地破壞了骨折血運，已有國內(nèi)外學者指出，內(nèi)固定物在股骨頭、頸內(nèi)所占的體積對股骨頭、頸的血運有一定的影響〔3〕。⑤DHS置入時需干凈剝離大轉(zhuǎn)子附著肌肉及周圍軟組織，創(chuàng)傷較大，出血較多，時間較長，老年患者因體質(zhì)虛弱，合并慢性疾病較多，術后恢復慢，常導致肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。常用的髓內(nèi)固定系統(tǒng)有Gamma釘和股骨近端釘(PFN)，有固定角度的螺栓可以恢復頸干角，有效防止旋轉(zhuǎn)畸形;骨折閉合復位或小切口復位，髓內(nèi)固定使周圍的軟組織干擾較小;中心固定，受力均勻，符合生物學固定原則〔4〕。20世紀80年代以來，粉碎的、不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折已經(jīng)趨向于選用髓內(nèi)固定系統(tǒng)。但髓內(nèi)固定系統(tǒng)近端直徑較粗，可造成入口處皮質(zhì)疲裂或股骨干骨折;鎖釘粗大同樣造成了骨骼血運的破壞;轉(zhuǎn)子間碎塊難以固定;骨質(zhì)疏松患者固定釘與疏松骨質(zhì)難以達到穩(wěn)固的固定，可導致內(nèi)固定松脫失效。其余內(nèi)固定系統(tǒng)如角鋼板、Enders釘、Unioex釘以及Russell-Taler釘?shù)龋捎诰嬖诿黠@缺點，使用均逐漸較少。外固定架生活不便，不易護理，易于定到感染，臨床上不常使用。

由于目前常用的轉(zhuǎn)子間內(nèi)固定材料均存在一定的缺陷，國內(nèi)外學者嘗試著尋求新的內(nèi)固定物治療轉(zhuǎn)子間骨折，理想的內(nèi)固定物應具有如下特點:①固定牢固，以便患者術后早期活動減少長期制動引發(fā)的并發(fā)癥;②適用于骨質(zhì)疏松患者，螺釘能夠很好的維持疏松骨折與鋼板的固定;③易于操作，減少損傷骨折周圍軟組織及出血量，縮短手術時間;④對股骨頭、頸骨質(zhì)及血運破壞小。在骨折治療由生物力學固定向生物學固定(biology fixation，BO)發(fā)展的趨勢下，股骨近端鎖定鋼板應運而生。

本組病例全部使用山東威高生產(chǎn)的股骨近端鎖定鋼板，取得了滿意的療效。其特點為:①具有鎖定鋼板的共同特性，即鋼板的釘孔和螺釘帽上均設計有螺紋，鋼板和螺釘?shù)姆€(wěn)定是螺紋口的交聯(lián)完成，而不像傳統(tǒng)的固定靠螺釘和螺紋的壓力形成穩(wěn)定，大大提高了骨折端固定的穩(wěn)定性。本組病例中，鎖定螺釘為自攻螺釘，無需攻絲，能很好地吃緊骨質(zhì)，螺釘釘頭和釘尾分別與骨骼、鋼板雙重固定，有良好的穩(wěn)定性，有效避免了老年患者因骨質(zhì)疏松引起的固定不牢、螺釘松動等并發(fā)癥。②操作簡便，本組病例使用的鎖定鋼板根據(jù)股骨近端解剖特點設計，具有良好的包容性，鋼板無需預彎，鎖定螺釘角度固定，無需調(diào)整角度，縮短手術時間，減少出血量及創(chuàng)傷。③鋼板的近端有2個小孔，以克氏針臨時固定防止鋼板移位，3個大孔成倒立的“品”字結(jié)構(gòu)，上面2孔為95°方向，下面1孔呈120°方向，鎖定螺釘通過不同的方向固定，能很好地把持股骨頭及股骨頸。本組病例中1例出現(xiàn)髖內(nèi)翻，頸干角118°對活動影響不大，為后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損較大，未能很好地重建導致，其余患者未出現(xiàn)股骨頭切割，髖內(nèi)、外翻等并發(fā)癥。④其固定方式類似于外固定支架，故又稱為“內(nèi)支架”〔5〕，無需大量剝離骨膜及周圍軟組織，減少創(chuàng)傷的同時保證了骨折周圍的血運，有利于骨折愈合。3枚鎖定螺釘分3點進入，體積較小，對股骨頭、頸的血運干擾較小。

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