邢瑞卿 甄麗 王麗 谷麗平 尹紅芝

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒伴呼吸肌麻痹 38例治療體會(huì)

邢瑞卿 甄麗 王麗 谷麗平 尹紅芝

機(jī)械通氣;有機(jī)磷;中毒;呼吸肌麻痹;體會(huì)

急性有機(jī)磷中毒(AOPP)是基層醫(yī)院內(nèi)科常見(jiàn)急癥之一，對(duì)中間綜合征的研究日益受到人們的重視，而呼吸肌麻痹(RMP)使這一綜合征中病死率最高的危象，發(fā)生率逐漸增高，現(xiàn)多無(wú)特效藥物治療。因此選擇一個(gè)合理有效的治療方案顯得尤為重要。我院 2005年 12月至 2009年 12月收治 AOPP患者 528例，其中發(fā)生 RMP 38例(7.1%)，經(jīng)機(jī)械通氣治療取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)AOPP癥狀體征和全血膽堿酯酶測(cè)定法參照《職業(yè)性急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷及處理原則》[1]，將 528例 AOPP患者進(jìn)行分級(jí)，輕度中毒 36例，中度中毒 326例，重度中毒 166例，死亡 13例，并呼吸肌麻痹 38例。38例 AOPP患者均為口服有機(jī)磷農(nóng)藥重度中毒，男 13例，女 25例;年齡 16～65歲，平均年齡 36歲，口服劑量 100～400ml;服有機(jī)磷農(nóng)藥種類(lèi)為甲胺磷 18例、甲拌磷 10例、樂(lè)果 6例、對(duì)硫磷 2例、內(nèi)吸磷2例、服毒之就診時(shí)間 1～4h，大部分在 2h之內(nèi)洗胃，全血膽堿酯酶活力測(cè)定值均 ＜30%。

1.2 RMP前處理 全部患者來(lái)診時(shí)間均經(jīng)過(guò)急診科徹底洗胃，20%甘露醇 250ml灌入胃管內(nèi)導(dǎo)瀉，及早使用解磷定、阿托品、盡快達(dá)到阿托品化后改為維持量，并補(bǔ)液、抗感染、保護(hù)胃黏膜、維持水電解質(zhì)酸堿平衡，能量支持等綜合治療，心電、血氧監(jiān)護(hù)。

1.3 RMP的診斷依據(jù) 本組患者發(fā)生RMP時(shí)的臨床表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道相似[2]。

1.3.1 呼吸肌麻痹時(shí)間:發(fā)生在急性中毒后 2.5～60h[3]。

1.3.2 癥狀與體征:38例患者在大量阿托品治療后煩躁、譫語(yǔ)或清醒狀態(tài)逐漸轉(zhuǎn)入相對(duì)安靜狀態(tài)，如言語(yǔ)減少，四肢活動(dòng)力量減弱，2～6 h轉(zhuǎn)入 ICU時(shí)胸廓運(yùn)動(dòng)中幅度減少，但均表現(xiàn)呼吸節(jié)律整齊，有時(shí)為腹式呼吸，隨后呼吸頻率逐漸變慢，缺氧體征逐漸加重，口唇發(fā)紺，SaO2下降，心率加快(＞120次 /min)，呼吸衰竭并迅速出現(xiàn)呼吸停止表現(xiàn)。未見(jiàn)屈頸障礙，經(jīng)及時(shí)氣管插管機(jī)械通氣后，甚至轉(zhuǎn)清醒，但無(wú)自主呼吸。

1.4 機(jī)械通氣的實(shí)施方法 經(jīng)口氣管插管 38例，因72 h不能撤機(jī)改為氣管切開(kāi) 18例，采用美國(guó)生產(chǎn)的 7200和 740呼吸機(jī)，開(kāi)始以控制通氣(ACMV)，吸氧濃度 30～50%，潮氣量 6～12ml/kg，呼吸頻率 14～ 20次 /min，吸呼比 1∶1.5～ 2.0?；颊咝袡C(jī)械通氣后呼吸功能多明顯改善，意識(shí)轉(zhuǎn)清醒，從控制通氣逐漸改為間歇指令通氣(SIMV)，逐漸減少SIMV的呼吸頻率和潮氣量，一般每天減少 SIMV的呼吸頻率 2次/min。撤機(jī)指征為PaO2＞60mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)，Aa-DO2＜20mm Hg，TV＜100，生理和慢性健康狀況評(píng)估評(píng)分(APACHE評(píng)分)＜10。

2 結(jié)果

2.1 RMP出現(xiàn)的時(shí)間 2.5～60 h。

2.2 使用機(jī)械通氣患者缺氧癥狀迅速消失，意識(shí)淡漠和反應(yīng)遲鈍者好轉(zhuǎn)，低氧和高碳酸血癥得以糾正，因心肺復(fù)蘇術(shù)后合并缺血缺氧性腦病 1例，半月后意識(shí)轉(zhuǎn)清醒。

2.3 38例機(jī)械通氣患者 1～5 h自主呼吸恢復(fù)與文獻(xiàn)報(bào)道相符[4]。血?dú)庹?，膽堿酯酶正常，多在 1周內(nèi)撤機(jī)，最長(zhǎng)達(dá)18 d，未出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴(lài)情況。

2.4 機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥 有肺部感染 5例，痰液堵塞氣管 1例，氣管狹窄 1例。

2.5 38例患者住院 3～46 d痊愈出院。

3 討論

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是藥物中毒患者中危害極大，病死率極高的一種疾病。過(guò)去，我院對(duì)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治療，多采用清潔洗胃，早期足量使用阿托品、膽堿酯酶復(fù)能劑，補(bǔ)液，堿性藥物，防治感染、并發(fā)癥，利尿促進(jìn)排泄，輸新鮮血等方法，對(duì)于輕、中度中毒及個(gè)別重度中毒者療效較好，但對(duì)于一些重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒合并呼吸肌麻痹的患者療效不佳，死亡率幾乎為 100%。而及早行氣管插管、氣管切開(kāi)，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，結(jié)合常規(guī)治療，可以成功挽救患者的生命。

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的主要死因是呼吸衰竭，導(dǎo)致呼吸衰竭的原因有呼吸中樞抑制、呼吸肌麻痹、呼吸道分泌物阻塞、肺水腫以及阿托品使用不當(dāng)致呼吸中樞抑制等。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致呼吸肌麻痹為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒引起的一種神經(jīng)毒性表現(xiàn)。一般認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制與有機(jī)磷化合物中毒引起神經(jīng)肌肉接頭終板區(qū)持續(xù)去極化所致[5]即 N2受體失敏有關(guān)。本族結(jié)果顯示:AOPP致RMP一旦發(fā)生，多在較短時(shí)間內(nèi)發(fā)生呼吸心跳驟停，無(wú)論在就診時(shí)或在洗胃、治療過(guò)程中，若患者出現(xiàn)呼吸微弱，呼吸淺表，間有呼吸暫停，心電監(jiān)護(hù)顯示血氧飽和度下降，呼吸肌麻痹，呼吸衰竭時(shí)，應(yīng)立即行氣管插管，連接呼吸機(jī)輔助呼吸。

早期氣管插管或氣管切開(kāi)和呼吸肌輔助通氣，正確使用呼吸機(jī)是搶救的關(guān)鍵，有助于改善患者的預(yù)后，呼吸機(jī)使用指征不必過(guò)分嚴(yán)格控制。如果氣管插管在 1周內(nèi)不能撤機(jī)的患者，因無(wú)力排痰，阿托品量的應(yīng)用是否合適，機(jī)械通氣后濕化不夠，或補(bǔ)液不足，丟失過(guò)多等因素，都可以使痰液黏稠極易形成痰拴或濃痰堵塞管口而造成窒息，所以機(jī)械通氣后應(yīng)加強(qiáng)呼吸道管理，防止痰拴窒息，氣道狹窄、肺部感染等并發(fā)癥。

總之，在急性有機(jī)磷中毒合并呼吸衰竭時(shí)，要盡早給予機(jī)械通氣呼吸支持，同時(shí)注意合理應(yīng)用阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑，監(jiān)測(cè)生命體征，保護(hù)重要臟器功能，加強(qiáng)呼吸到管理，注意營(yíng)養(yǎng)支持。氣管插管 7 d后呼吸仍不能恢復(fù)者或短時(shí)間內(nèi)不能拔管，要考慮氣管切開(kāi)。因有機(jī)磷中毒 72h內(nèi)可在肝內(nèi)生成更強(qiáng)的物質(zhì)，并通過(guò)肝-腸循環(huán)再吸收[6]，應(yīng)用解毒藥物后呼吸可有一度好轉(zhuǎn)，但反跳機(jī)會(huì)很高，患者可再度出現(xiàn)呼吸衰竭，因此早期即使自主呼吸恢復(fù)并撤機(jī)仍不能過(guò)早拔管。

1 丁鎢，倪偉民主編.中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部職業(yè)性急性(AOPP)的診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則.職業(yè)病，中毒，物理?yè)p傷診斷手冊(cè).上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1994.441-443.

2 秦復(fù)康，徐梅.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中間綜合征 10例臨床分析.中華內(nèi)科雜志，1997，36:614-615.

3 邊志華.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致呼吸肌麻痹 116例報(bào)告.使用醫(yī)技雜志，2007，14:2.

4 袁俊紅.綜合治療機(jī)磷農(nóng)藥中毒 40例分析.河北醫(yī)藥，2008，30:489-490.

5 何鳳生.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒.中間期肌無(wú)力綜合征.中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志，1996，14:257-258.

6 凌格，左蕾，王麗平.應(yīng)用機(jī)械通氣搶救中毒有機(jī)磷中毒患者 25例.中國(guó)危重病即就醫(yī)學(xué)，2001，13:246.

R 595.51

A

1002-7386(2011)03-0403-02

10.3969/j.issn.1002-7386.2011.03.048?臨床研究?

073000 河北省定州市人民醫(yī)院 ICU

甄麗，073000 河北省定州市人民醫(yī)院;E-mail:zhenliwy@sina.com

2010-09-22)