胡金剛，曾 敏，孫 琳，孫保勝

(1武警北京總隊第三醫(yī)院，北京100041;2首都醫(yī)科大學附屬北京市兒童醫(yī)院)

先天性肌性斜頸為兒童常見畸形之一，患病率可高達0.1% ～0.4%［1］。如無特別禁忌證，應在1～2歲期間治療，6歲以上手術效果較差，但常有各種原因延誤診治致年齡偏大，病變較重，影響療效［2］。我科2001年1月～2008年6月采用胸鎖乳突肌雙極松解和肌腱部分切除術，術后行枕頜吊帶牽引，配戴胸頸聯合支具聯合治療6～14歲大齡肌性斜頸48例，效果滿意?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組男31例、女17例，6～8歲37例、8～10歲8例、10～14歲3例。左側32例，右側16例。全部病例均存在顏面部的明顯不對稱，面部畸形嚴重15例，患側顏面發(fā)育顯著落后，除頭頸偏斜以外，其中有8例雙肩高低不平，脊柱有繼發(fā)性側彎畸形，患側胸鎖乳突肌縮短2～4 cm、平均縮短2.86 cm。

1.2 治療方法 患者平臥位，靜脈復合麻醉，墊高肩部，頭后仰，顏面部向健側傾斜，完全顯露患側攣縮緊張的胸鎖乳突肌。手術一般先于胸鎖乳突肌乳突端取緊鄰乳突下方橫切口，分離顯露胸鎖乳突肌乳突端附著肌腱，血管鉗挑起后，直視下予以切斷松解。采用鎖骨上一橫指處橫切口，完全顯露胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭，向上游離胸鎖乳突肌并將其切除1～1.5 cm，使肌肉斷端保持足夠的分離間隙，沿該肌探查周圍頸闊肌和深淺筋膜等，如有攣縮，亦應給予松解。胸鎖乳突肌兩極切斷后，以使肌肉完全松解。松解結束后，請麻醉師協(xié)助患者扶正、左右側屈頭頸部，檢查有無緊張、攣縮軟組織。如有緊張組織，繼續(xù)松解，直至完全松解無緊張組織存在為止。術后包扎、固定頭頸部呈過度矯正位，該矯正位既能保持頭部偏向健側，以防止切斷后的癱痕、肌肉再次粘連、攣縮，也可使頸椎周圍韌帶逐漸變松弛。術后第2天行枕頜吊帶牽引，牽引時間1周左右，避免已松解的頸肌軟組織再度粘連，出院時給患兒配戴胸頸聯合支具，出院后繼續(xù)佩戴胸頸聯合支具1個月左右，進一步矯形和維持矯形效果。

1.3 療效判定 優(yōu):頸部活動完全正常，兩側胸鎖乳突肌長度均等，肌外形滿意;良:頸部活動正?；蛏晕⑹芟?，患側胸鎖乳突肌縮短在1 cm內，肌外形尚可;差:頸部活動有改善，但仍受限，面部有不對稱畸形，患側胸鎖乳突肌縮短長度在1 cm以上，肌外形消失［3］。

2 結果

本組術后隨訪3～10 a、平均6.13 a，按上述標準進行療效評價:優(yōu)38例，占79.17%;良7例，占14.58%;差3例，占6.25%。優(yōu)良率達 93.75%。3例療效差的原因可能與年齡偏大，已出現的頸椎骨質改變，面部、頭顱的繼發(fā)畸形難以矯正有關。面部不對稱畸形無明顯改善，但無繼續(xù)加重。1例出現一過性乳突切口周圍皮膚麻木感。

3 討論

先天性肌性斜頸的治療效果取決于手術治療時機、手術方法和術后的一些處理［4，5］。隨年齡增大，病程延長而程度加重，有的還出現各種繼發(fā)畸形，如斜視、頸椎側彎等，年齡越大療效越差，術中徹底雙極松解及術后有效的枕頜吊帶牽引及配戴矯形支具是矯正畸形和防止復發(fā)的重要措施。

3.1 手術處理 手術切口采用頸橫紋方向切口，術后癱痕很小，切斷胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭時應注意切斷處不可距鎖骨及胸骨太近，以防斷端骨化粘連。向下松解時注意勿損傷肺尖胸膜及鎖骨下血管。手術廣泛徹底松解是提高治療效果的關鍵，尤其術中必須將攣縮組織充分松解，包括皮下深、淺筋膜、頸闊肌以及頸血管鞘，受累深層筋膜或肌肉如頸動脈鞘、肩胛舌骨肌、前斜角肌、斜方肌等需徹底松解切斷，但要防止誤傷神經及血管。同時切斷胸鎖乳突肌乳突頭，即所謂的“雙極松解”［6］，在分離，顯露和松解乳突頭時，要注意保護淺層的耳大神經和枕小神經的分支。本組有1例術后出現切口局域皮膚麻木感，持續(xù)1個月后癥狀消失。切口行全層皮膚縫合，用4-0可吸收線行皮內連續(xù)縫合能減少切口癱痕形成，效果更佳。

3.2 術后處理 術后次日立即應用枕頜吊帶牽引，取頭高足低(抬高床頭10～20 cm)體位，保持頭頸部于伸展中立位并略向健側傾斜。重量為體質量的1/10，最大重量不超過5 kg，牽引可以阻止患兒習慣性頭頸偏斜，每天除進餐及解便短暫棄除牽引外，其余時間均應堅持在牽引狀態(tài)，這是鞏固松解、獲得較好效果的又一個重要手段［6］。牽引應堅持術后1～2周(患兒適應后可回家牽引)。對患兒牽引時重量應逐漸增加，避免出現大重量牽引引起患兒頭暈、惡心、嘔吐等腦缺血癥狀［7］。

3.3 術后處置防止粘連復發(fā) 患兒出院后需配戴胸頸聯合支具進一步矯形，支具以胸部部分為支撐，頜面托固定下頜歪向患側，頭略倒向健側，傾斜角度為15°～30°，此姿勢能使患側頸部最大程度過伸，而且能夠持續(xù)保持過伸狀態(tài)，對患側過緊皮膚牽拉效果較佳。頜面托支點有萬向軸，可方便調整角度，具體根據患兒情況調整，頜面托外面應用海綿包裹，舒適度好，透氣性好，和傳統(tǒng)的石膏支具相比患兒易接受，且此支具配戴方便，患兒家屬評價良好。堅持配戴支具1個月，本組病例效果較佳。

總之，大齡兒童斜頸患者多伴有面部不對稱，雙肩不平甚至脊柱畸形，癥狀嚴重的患兒甚至患側頸部皮膚較緊，行雙極松解及術后早期應用枕頜吊帶牽引，對大齡兒童肌性斜頸治療尤為重要，配戴支具使頭頸過度矯正，將較緊的頸部皮膚拉開。胸頸聯合支具更有效的保持矯形效果，對防止復發(fā)效果滿意。

［1］Cheng JC，Au AW.Infantile torticollis:a review of624 cases［J］.JPediatr Orthop，1994，14(6):802-808.

［2］Canale ST，Griffin DW，Hubbard CN.Congenitalmuscular torticollis.A long-term follow-up ［J］.J Bone Joint Surg Am，1982，64(6):810-816.

［3］柳江太.先天性肌性斜頸的手術治療［J］.實用口腔醫(yī)學雜志，1999，15(1):362.

［4］孟釗，高瑞敏，甄素芬.小兒先天性肌性斜頸的診斷與綜合治療［J］.河北醫(yī)藥，2004，26(3):241.

［5］Cheng JC，Wong MW，Tang SP，et al.Clinical determinants of the outcome ofmanual stretching in the treatment of congenitalmuscular torticollis in infants.A prospective study of eighthundred and twenty-one cases［J］.JBone Joint Surg Am，2001，83-A(5):679-687.

［6］曾繁林，吳金海，孔德建，等.大齡兒童先天性肌性斜頸的治療(附8 例報告)［J］.廣西醫(yī)學，2002，24(5):729-730.

［7］衛(wèi)志強，卓陽，黃大道，等.大齡兒童先天性肌性斜頸的手術治療［J］.中國美容醫(yī)學，2006，15(9):1015-1016.