陳兆軍王正義 吳俊德 馬顯志 馬占華

（北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院手足骨科，北京100029）

跖骨頭骨軟骨病主要表現(xiàn)為跖骨頭缺血壞死，又稱Freiberg病，多見于第二跖骨，也可發(fā)生于其他跖骨頭。對(duì)于嚴(yán)重的跖骨頭骨軟骨病，臨床上主要是通過各種手術(shù)進(jìn)行治療。2007年5月至2011年3月我們利用Swanson人工跖趾關(guān)節(jié)置換治療該類患者22例，資料完整的19例，總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 臨床資料

本組患者19例（36足），男7例（14足），女12例（22足），2例為單側(cè)，17例為雙側(cè)；第二跖趾關(guān)節(jié)16例，第三跖趾關(guān)節(jié)3例；年齡43～76歲，平均57.8歲。所有患者均有不同程度的跖趾關(guān)節(jié)疼痛，相應(yīng)跖骨頭下有胼胝體形成，跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯受限，術(shù)前患病的跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度背伸平均10.6°±2.87°，跖屈18.3°±1.96°。病因不詳，其中10例患者有經(jīng)常穿著高跟鞋病史。負(fù)重位X線片示受累跖趾關(guān)節(jié)間隙變窄，形成關(guān)節(jié)的趾骨基底和跖骨頭骨質(zhì)均有腫大增生。根據(jù)Smillie分期[1]：Ⅲ期1例，Ⅳ期11例，Ⅴ期7例。13例患者合并外翻畸形，2例合并趾間神經(jīng)瘤。

1. 2 手術(shù)方法

足部局部麻醉，驅(qū)血帶驅(qū)血扎于踝上作為止血帶應(yīng)用。取跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)直切口長(zhǎng)約2 cm，逐層分離，把伸趾肌腱拉向一側(cè)，暴露跖趾關(guān)節(jié)，修整增生腫大的跖骨頭和趾骨基底，咬除多余骨贅。小擺動(dòng)鋸分別截除跖骨頭及趾骨基底處破壞的軟骨關(guān)節(jié)面，注意不要截除過多，骨間隙在0.5～0.8 cm為宜。修整截骨面，分別于遠(yuǎn)近端逐步擴(kuò)髓，安裝Swanson人工跖趾關(guān)節(jié)假體，檢查跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度及假體穩(wěn)定程度，滿意后縫合關(guān)節(jié)囊，繃帶包扎固定。術(shù)后3 d即可穿特制的足外科鞋下地行走，2周拆線，繃帶懸吊包扎固定4周。合并外翻者行外翻截骨矯形術(shù)；合并跖間神經(jīng)瘤者行神經(jīng)松解或神經(jīng)瘤切除。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，采用配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)術(shù)前、術(shù)后跖趾關(guān)節(jié)背伸、跖屈角度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組19例（36足）患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間最長(zhǎng)者5年，最短者14個(gè)月，平均3.6年。術(shù)后患者跖趾關(guān)節(jié)處疼痛消失，活動(dòng)自如，活動(dòng)度顯著提高（表1）。

表1 手術(shù)前后跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

根據(jù)美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)Maryland跖趾關(guān)節(jié)百分評(píng)分法[2]對(duì)本組患者進(jìn)行評(píng)估，優(yōu)為90～100分，26足，占72.2%；良為80～89分，8足，占22.2%；可為70～79分，2足，占5.6%?？們?yōu)良率為94.4%（圖1、2）。

3 討論

1914年，F(xiàn)reiberg首先報(bào)道了6例第二跖骨頭缺血性壞死病例[3]。隨后其他學(xué)者發(fā)現(xiàn)類似的病變也可發(fā)生于第三、四跖骨頭[4]。由于其基本病理改變是跖骨頭關(guān)節(jié)軟骨和髓軟骨內(nèi)骨化障礙的非炎癥性疾病，故文獻(xiàn)中一般稱之為跖骨頭骨軟骨病。目前該病的發(fā)病機(jī)制仍不清楚，一般認(rèn)為與急慢性損傷、外翻、服用糖皮質(zhì)激素藥物等有關(guān)[5]。對(duì)本組病例的觀察發(fā)現(xiàn)，大部分患者足部有過急慢性損傷病史，13例患者有外翻畸形，但未服用過糖皮質(zhì)激素藥物。通常，臨床上以Smillie分期來判斷該病的嚴(yán)重程度，并針對(duì)不同病期采取不同的治療方法。

一般認(rèn)為該病早期可以進(jìn)行保守治療，對(duì)中晚期患者大部分學(xué)者主張?jiān)缙谑中g(shù)干預(yù)[6]。手術(shù)方法主要有第二跖骨背側(cè)截骨術(shù)、關(guān)節(jié)滑膜清理術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)等[6-10]。近些年隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和手術(shù)范圍的不斷擴(kuò)大，利用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療Freiberg病也被廣泛應(yīng)用于臨床[11]。這些方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，跖骨截骨術(shù)手術(shù)操作技術(shù)要求較高，且不能完全解決第二跖骨頭處軟骨壞死的問題；關(guān)節(jié)成形術(shù)手術(shù)操作簡(jiǎn)單，治療費(fèi)用低，但以犧牲第二跖骨長(zhǎng)度為代價(jià)，長(zhǎng)期隨訪有跖骨頭疼痛問題，患者術(shù)后還會(huì)出現(xiàn)行走推進(jìn)無力；關(guān)節(jié)鏡技術(shù)對(duì)操作者要求較高，行關(guān)節(jié)鏡下清理的療效難以長(zhǎng)久維持。

圖1 患者，女，56歲，雙足外翻畸形20年，伴第二跖趾關(guān)節(jié)疼痛5年。A.術(shù)前雙足X線片；B.術(shù)后雙足X線片；C.隨訪時(shí)雙足X線片；D.隨訪時(shí)雙足體位像

圖2 術(shù)中取出的壞死跖骨頭

1977年，Bordelon等[12]報(bào)道了利用Swanson人工跖趾關(guān)節(jié)置換術(shù)治療Freiberg病。溫建民等[13]也認(rèn)為該方法具有緩解疼痛、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、維持足趾長(zhǎng)度和外觀、減少和預(yù)防轉(zhuǎn)移性跖痛等優(yōu)勢(shì)。Swanson人工跖趾關(guān)節(jié)是一種硅膠鉸鏈?zhǔn)疥P(guān)節(jié)，與其稱之為關(guān)節(jié)，倒不如稱之為能提供活動(dòng)的植入物更合適，最早由Swanson發(fā)明并將其應(yīng)用于手、足部的小關(guān)節(jié)，經(jīng)逐步完善改進(jìn)后用于手指、跖趾關(guān)節(jié)的置換，療效滿意[14]。其優(yōu)點(diǎn)是緩解疼痛、改善活動(dòng)度及足部外觀明顯，穩(wěn)定性強(qiáng)，手術(shù)操作簡(jiǎn)單。但是也有人認(rèn)為Swanson人工跖趾關(guān)節(jié)置換術(shù)具有感染，跖、趾骨邊緣骨折，假體松動(dòng)、脫位、磨損和斷裂，反應(yīng)性滑膜炎以及假體周圍骨質(zhì)增生等風(fēng)險(xiǎn)[15]。所以對(duì)年齡較小的患者不主張選擇此手術(shù)。另外，對(duì)于Smillie分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的患者由于關(guān)節(jié)破壞不嚴(yán)重，關(guān)節(jié)尚有一定的活動(dòng)度，大部分學(xué)者也不建議選擇行此手術(shù)[6,11]。本組病例除外1例為SmillieⅢ期，余均為SmillieⅣ、Ⅴ期，且疼痛嚴(yán)重，關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯受限，平均年齡57.8歲，通過平均3.6年的隨訪，未發(fā)現(xiàn)上述并發(fā)癥的發(fā)生，總有效率和患者滿意率均較高。年齡在40～50歲的6例患者功能評(píng)分也均在80分以上，這可能與我們隨訪的時(shí)間較短有關(guān)，隨著隨訪時(shí)間的不斷延長(zhǎng)，也可能會(huì)發(fā)現(xiàn)一些新的問題。

總之，對(duì)于年齡較大且處于Smillie分期晚期的跖骨頭骨軟骨病患者，Swanson人工跖趾關(guān)節(jié)置換術(shù)治療是一個(gè)不錯(cuò)的治療方法。

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