常虹 黃永輝 段麗萍 姚煒 李柯

·論著·

復發(fā)性特發(fā)性胰腺炎內鏡治療的臨床分析

常虹 黃永輝 段麗萍 姚煒 李柯

目的探討復發(fā)性特發(fā)性胰腺炎(RIP)的病因及其內鏡治療的療效。方法回顧性分析2005年4月至2011年4月診斷為RIP的58例患者資料。所有患者均行ERCP，術前懷疑Oddi括約肌功能障礙者行Oddi括約肌測壓。根據臨床表現(xiàn)和ERCP結果判斷病因并制訂個體化的內鏡治療措施，術后隨訪觀察腹痛及胰腺炎發(fā)作情況。結果58例患者中男性29例，女性29例，胰腺炎發(fā)作次數為3～10余次。病因為膽管微結石29例，Oddi括約肌功能障礙19例(胰腺型16例，混合型3例)，胰膽管匯流異常4例，ERCP無明顯異常者6例。行單純膽管括約肌切開 33例，胰膽管括約肌共同切開 8例，單純胰管括約肌切開17例，括約肌切開后同時胰管支架置入術24例。58例患者獲得隨訪41例，隨訪時間3～67個月(平均33個月)。隨訪期間9例(22.0%)患者胰腺炎復發(fā)。內鏡治療RIP有效率為78%(32/41)。結論膽管微結石和Oddi括約肌功能障礙是RIP的主要病因，飲酒是其主要誘因。ERCP及其介入治療療效確切。

胰腺炎； 膽結石； 奧狄括約肌功能障礙； 復發(fā)性； 胰管支架

臨床上2%～30%的急性胰腺炎因病因不明且反復發(fā)作被稱為復發(fā)性特發(fā)性胰腺炎(recurrent idiopathic pancreatitis, RIP)。隨著內鏡技術的不斷發(fā)展，治療性ERCP已經成為明確及治療RIP的有效手段。本研究回顧性分析經ERCP診斷及治療的58例RIP患者資料，現(xiàn)報道如下。

資料和方法

一、一般資料

58例患者中男性29例，女性29例，年齡14～86歲，平均52歲。臨床表現(xiàn)為間斷腹痛5個月～20年，急性胰腺炎發(fā)作次數為3～10余次(3次35例，4～10次19例，>10次4例)。長期飲酒史7例，高脂血癥3例，膽囊結石6例，膽囊切除術后12例。

二、ERCP診治

患者常規(guī)行ERCP術前準備，采用日本Olympus公司的十二指腸鏡TJF160先行常規(guī)ERCP檢查，了解十二指腸乳頭、膽管情況，行胰管造影了解胰管情況，判斷病因。對ERCP檢查前懷疑Oddi括約肌功能障礙(sphincter of Oddi dysfunction, SOD)者先行Oddi括約肌測壓(sphincter of Oddi manometry, SOM)。常規(guī)應用內鏡下乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy，EST)、胰管括約肌切開術(endoscopic pancreatic sphincterotomy，EPS)。如有膽管結石行球囊取石治療。放置胰管支架者先行EPS小切口，再沿胰管導絲置入胰管塑料支架(5 Fr或7 Fr，美國Wilson-cook公司)。術后常規(guī)禁食、補液、抗炎、抑酸、抑酶治療3 d，抑制胰腺分泌應用生長抑素3 mg靜脈滴注，24 h維持，抑酸藥應用質子泵抑制劑。

術后4、24、72 h檢測血清淀粉酶，觀察生命體征和腹部體征的變化。并對術后腹痛、腹瀉等消化道癥狀、胰腺炎是否復發(fā)等情況進行隨訪。放置胰管支架者術后1～2個月內鏡下取出胰管支架。

三、ERCP診斷標準

膽管微結石：抽吸膽汁含絮狀沉淀，球囊清理膽管時有泥沙或小結石排出；SOD：羅馬Ⅲ標準，伴或不伴SOM基礎壓>40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；乳頭旁憩室：內鏡所見；乳頭纖維化：綜合插管操作過程及胰膽管造影診斷；膽胰管匯流異常：膽胰管造影像。

結 果

一、病因診斷

膽管微結石29例，男性18例，女性11例，其中伴有十二指腸乳頭旁憩室6例，乳頭纖維化5例。SOD 19例，男性6例，女性13例，伴有十二指腸乳頭旁憩室4例，其中胰腺型16例，混合型3例。對懷疑SODⅡ、Ⅲ型患者行SOM，基礎壓43～99 mmHg，其中8例>40 mmHg，1例正常。胰膽管匯流異常4例，其中B-P型1例，P-B型3例(1例合并共同通道蛋白栓)。ERCP無明顯異常者6例。

二、內鏡下治療

58例患者均行內鏡下治療，治療成功率100%。29例膽管微結石者行EST(中切口)+球囊清理術26例，行EST+EPS 1例，行EST+EPS+胰管支架置入2例。19例SOD患者中，16例胰腺型者行EST(中切口)4例，EPS+胰管支架置入11例，EST+EPS+胰管支架置入1例；3例混合型者均行EST+EPS+胰管支架置入。4例胰膽管匯流異常者行EST(共同段，中到大切口)3例，合并共同通道蛋白栓的1例行EST+EPS+胰管支架置入。6例ERCP無明顯異常者均行EPS+胰管支架置入。

三、術后并發(fā)癥及隨訪結果

術后發(fā)生胰腺炎6例(10.3%)，重癥1例，輕癥5例；女性5例，男性1例。重癥1例為乳頭纖維化伴膽管微結石插管困難行預切開及胰膽管括約肌切開，未放置胰管支架者，以后還伴發(fā)了胰腺假性囊腫，住院60 d；輕癥5例中3例為胰腺型SOD患者，1例為胰膽管匯流異常行共同段切開取石，1例為膽總管微結石插管困難行預切開。未出現(xiàn)出血、穿孔等其他并發(fā)癥。

58例患者中獲得隨訪41例，隨訪時間3～67個月，平均33個月。隨訪<1年13例，1～3年13例，>3年15例。隨訪期間胰腺炎復發(fā)9例，因飲酒復發(fā)2例；伴膽囊結石而復發(fā)2例；取出支架后因飲酒復發(fā)1例；不明原因復發(fā)4例。其中1例復發(fā)3次。6例經非手術治療治愈；2例膽囊結石者經膽囊切除后未再復發(fā)；1例再次行EPS+支架置入。

討 論

復發(fā)性特發(fā)性胰腺炎病因復雜，據報道可能與膽管微結石、SOD、胰膽管匯流異常及胰腺腫瘤等有關[1-3]。本組復發(fā)性特發(fā)性胰腺炎58例中膽管微結石占50%，SOD占32.7%，胰膽管匯流異常占6.9%，原因不明占10.3%。

盡管復發(fā)性胰腺炎的病因各異，但發(fā)病機制均與胰液引流不暢有關，因此治療胰腺炎并預防復發(fā)的關鍵是解除梗阻因素，保持胰液引流通暢。對于膽管微結石造成的膽源性胰腺炎，EST并取石顯然是最佳的治療方式。本組29例膽管微結石者均施行EST并膽管球囊清理術，術后隨訪的復發(fā)率為10.3%，其中2例合并膽囊結石，膽囊切除后未再發(fā)作，故對于合并膽囊結石的患者應及時施行膽囊切除術。

SOD是指Oddi括約肌動力障礙引起的胰酶升高、膽管擴張或胰腺炎發(fā)作。對于膽囊切除術后的患者，由于膽囊切除影響了括約肌對膽囊收縮素的敏感性，從而更易發(fā)生SOD，成為復發(fā)性胰腺炎的重要病因之一。SOM是診斷SOD的金標準，而且也是EST術預后良好的判斷指標[4-5]。根據羅馬Ⅲ分型，SOD Ⅰ型患者的Oddi括約肌測壓異常者比例高達95%；Ⅱ型壓力異常比例達63%；Ⅲ型為12%～ 59%，而且Ⅲ型患者行EST后癥狀改善并不令人滿意[5]?？紤]到內鏡下SOM以及EST均具有一定的創(chuàng)傷性，因此筆者認為，對SOD Ⅲ型患者實施SOM是有意義的。本組19例SOD中9例行SOM，8例基礎壓均>40 mmHg。SOD的治療根據其病因分型，胰腺型多數行EPS并胰管支架，混合型為EST+EPS+胰管支架。本組16例胰腺型SOD患者術后胰腺炎復發(fā)率為6.3%，其中只施行中切口EST的4例胰腺型SOD均未復發(fā)。這4例為胰腺Ⅱ型，胰管未見明顯異常擴張，膽管輕度擴張，故筆者認為，對于伴有膽管擴張而胰管未見異常的胰腺型SOD患者僅充分切開膽管括約肌也是有效的。

對乳頭自身的纖維化或炎性狹窄造成胰管開口的受阻，胰液引流不暢引起急性復發(fā)性胰腺炎，ERCP是明確病因的惟一手段。本組5例乳頭纖維化患者中4例單純行EST及膽管清理術，1例行EST+EPS。術后只有1例因存在膽囊結石而復發(fā)，故對于單純的乳頭纖維化狹窄大多可通過EST治療，但若合并或單純有胰管開口狹窄，則還需同時切開胰管括約肌。

本組隨訪復發(fā)病例中有3例誘因為大量飲酒，故戒酒是預防胰腺炎復發(fā)的重要因素。

Jacob等[6]報道了一項前瞻性隨機對照研究，認為胰管支架置入可以減少胰腺炎復發(fā)的次數；對于懷疑SOD的患者在行Oddi括約肌切開后，放入胰管支架可預防再次發(fā)作。本組放置胰管支架24例，隨訪半年以上，胰腺炎復發(fā)率為8.3%。置入胰管支架也是預防ERCP術后胰腺炎(PEP)的重要手段之一。郝立校等[7]的薈萃分析結果顯示，每7例發(fā)生PEP的高危患者行胰管支架置入術，可預防l例PEP的發(fā)生。未使用預防性胰管支架的高危PEP患者比使用預防性胰管支架的高危PEP患者發(fā)生PEP的危險多4倍。本組發(fā)生PEP 6例，1例重癥者未放置胰管支架，故筆者認為對于PEP高?；颊邞胖靡裙苤Ъ茴A防重癥胰腺炎的發(fā)生，可同時減少醫(yī)療成本及患者負擔。

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[6] Jacob L, Geenen JE, Catalano MF, et al. Prevention of pancreatitis in patients with idiopathic recurrent pancreatitis: a prospective nonblinded randomized study using endoscopic stents. Endoscopy, 2001, 33:559-562.

[7] 郝立校，龔彪，別里克.胰管支架預防高危ERCP術后胰腺炎的薈萃分析，中華消化內鏡雜志，2010,2: 94-98.

Clinicalanalysisofendoscopictreatmentofrecurrentidiopathicpancreatitis

CHANGHong,HUANGYong-hui,DUANLi-ping,YAOWei,LIKe.
DepartmentofGastroenterology,ThirdHospital,BeijingUniversity,Beijing100191,China

HUANGYong-hui,Email:huangyonghui@medmail.com.cn

ObjectiveTo investigate the characteristics of etiology, efficacy of endoscopic management for recurrent idiopathic pancreatitis (RIP).MethodsThe clinical data of 58 cases of RIP diagnosed in our hospital from April 2005 to April 2011 were retrospectively analyzed. All the patients underwent endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), and patients with suspected sphincter of Oddi dysfunction

manometry. According to the clinical and ERCP manifestations, the etiologies of RIP were determined and individualized endoscopic treatment was applied. The patients were followed-up post-operatively about the improvement of abdominal pain and recurrence of RIP.ResultsFifty-eight patients (29 males, 29 females) were suffered from acute pancreatitis from 3 to more than 10 times. The etiologies were as follows: 29 cases of biliary microlithiasis, 19 case of sphincter of Oddi dysfunction (16 cases of pancreatic type, 3 cases of mixed type), 4 cases of anomalous arrangement of the pancreaticobiliary duct, and 6 cases of normal manifestations at ERCP. Biliary sphincterotomy alone was performed in 33 patients, while both biliary and pancreatic sphincterotomy was performed in 8 patients, and pancreatic sphincterotomy alone was performed in 17 patients, after sphincterotomy, pancreatic stent insertion was performed in 24 patients. The follow-up data was obtained from 41 out of 58 patients, the follow-up period ranged from 3～67 months (average 33 months). During this period, 9(22.0%) patients suffered from RIP, and the treatment efficiency was 78%.ConclusionsBiliary microlithiasis and sphincter of Oddi dysfunction are the main causes of RIP. Drink could induce RIP. ERCP has definite treatment efficacy for RIP.

Pancreatitis; Cholelithiasis; Sphincter of oddi dysfunction; Recurrent; Pancreatic stent

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.02.003

100191 北京，北京大學第三醫(yī)院消化科

黃永輝，Email: huangyonghui@medmail.com.cn

2010-06-13)

(本文編輯：呂芳萍)