陳東棟，賈 健，張 珺，劉 建

經(jīng)多裂肌最長肌間隙入路TLIF技術(shù)治療腰椎滑脫癥

陳東棟，賈 健，張 珺，劉 建

目的：分析經(jīng)多裂肌最長肌間隙入路采用TLIF技術(shù)治療腰椎滑脫癥的效果。方法：采用經(jīng)多裂肌最長肌間隙入路TLIF技術(shù)治療腰椎滑脫癥22例，觀察手術(shù)時間、術(shù)中出血、并發(fā)癥及術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)。結(jié)果：手術(shù)時間平均100 min（90～150 min），失血量平均160 mL（100～400 mL），隨訪7～18個月，滑脫均解剖或近似解剖復(fù)位，術(shù)前癥狀大部消失，患者主觀滿意21例，基本滿意1例。Taillard指數(shù)由術(shù)前（27.12±3.51）降至（3.59±2.51）,椎間隙高度由術(shù)前（5.12±1.61）mm增至（9.89±0.71）mm。結(jié)論：經(jīng)多裂肌最長肌間隙入路采用TLIF技術(shù)治療腰椎滑脫癥,出血少、損傷小，操作簡單，手術(shù)減壓充分、復(fù)位效果好，植骨及置入Cage方便，術(shù)后恢復(fù)快，腰痛發(fā)生率低。

TLIF技術(shù)；多裂肌最長肌間隙；手術(shù)入路；腰椎滑脫癥

腰椎滑脫癥已成為常見病之一。對于經(jīng)嚴格非手術(shù)治療無效且進行性加重的患者，手術(shù)治療已成共識。傳統(tǒng)手術(shù)往往須行椎旁肌的廣泛剝離，且椎體融合時要破壞脊柱后柱結(jié)構(gòu)，出血多且造成對正常組織過多的損傷，易引起近遠期并發(fā)癥。目前關(guān)于腰椎融合技術(shù)的進展較多，經(jīng)椎間孔椎體間融合（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）技術(shù)已引起人們的廣泛關(guān)注。我們于2010年2月—2011年2月，用經(jīng)多裂肌最長肌間隙入路，采用TLIF技術(shù)治療腰椎滑脫癥22例，取得較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共22例，男9例，女13例；年齡46～63歲，平均52.6歲。病程1～10年，平均5.6年。按Meyerding分類：I°9例，II°10例，III°3例。按病理分類：退變性19例，峽部裂2例，創(chuàng)傷性1例。部位：L3～41例，L4～511例，L5～S110例。均有間歇性跛行，伴腰痛或下肢放射性痛，9例伴有下肢感覺麻木、無力，嚴格非手術(shù)治療無效且進行性加重。

1.2 手術(shù)方法 軀體置于脊柱托架上，腹部懸空。以滑脫間隙為中心取后正中切口，向兩側(cè)游離。分別在距棘突2 cm（下腰段3 cm）處切開腰背筋膜，用手指輕輕上下劃動，即可容易找到多裂肌與最長肌間隙，間隙深處即可顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突。C臂監(jiān)測下，常規(guī)在滑脫椎及其下方正常椎的人字嵴或橫突根部置入椎弓根釘。先在無癥狀側(cè)安裝連接棒，撐開椎間隙。在有癥狀側(cè)剝離暴露并鑿去上下關(guān)節(jié)突，即打開了椎間孔。經(jīng)椎間孔顯露椎間盤，清理增生的組織。仔細找到并保護牽開經(jīng)椎弓根下緣穿出的神經(jīng)根，直視下切開纖維環(huán)，用髓核鉗、去除椎間盤及終板軟骨。加壓沖洗，進一步清理椎間隙。將前1/3椎體間隙和對側(cè)椎體間隙植入松質(zhì)骨，再在有癥狀側(cè)植入相應(yīng)的Cage安放本側(cè)的連接棒，稍加壓椎間隙嵌緊Cage。在C臂監(jiān)測下行椎弓根釘提拉，使滑脫椎體復(fù)位（要求盡量解剖復(fù)位），并恢復(fù)腰椎生理曲度。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后引流24～48 h。6周內(nèi)支具保護，避免腰部彎曲和扭轉(zhuǎn)活動。8周后逐漸下床活動。1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 12.0軟件分析，對患者手術(shù)前后的Taillard指數(shù)（即上位椎體與下位椎體在下位椎體上的相對滑動距離/上位椎體的水平長度）及手術(shù)前后的椎間隙高度進行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間平均100 min（90～150 min），失血量平均160 mL（100～400 mL）。無腦脊液漏，無神經(jīng)根損傷，無椎間隙感染，切口一期愈合。隨訪7～18個月，平均9.6個月?；摼馄驶蚪平馄蕪?fù)位，無椎弓根釘松動、斷裂，無復(fù)位丟失。癥狀大部消失，4例出現(xiàn)對側(cè)根性痛，3個月后消失。融合評定依據(jù)蔡宏欲X線片表現(xiàn)[1]，4個月融合15例，6個月融合3例，1年后3例未融合，仍在隨訪中。1年融合率86%。癥狀評定標準按照Nakai評分標準[2]，優(yōu)14例，良6例，可2例，優(yōu)良率91%?；颊咧饔^滿意21例，基本滿意1例。

Taillard指數(shù)術(shù)前為（27.12±3.51），術(shù)后為（3.59±2.51）；椎間隙高度（即滑脫椎間上下終板平面間的垂直距離）術(shù)前為（5.12±1.61）mm，術(shù)后為（9.89±0.71）mm,與術(shù)前比較，均P＜0.05。

3 討論

TLIF技術(shù)是通過后路實行單側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除到達椎間隙，而不去顯露神經(jīng)根以及硬膜等椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)。優(yōu)點：⑴不需牽拉硬膜囊和神經(jīng)根，降低了包括神經(jīng)并發(fā)癥在內(nèi)的多種風(fēng)險。⑵可以通過椎體融合和椎弓根內(nèi)固定來提供前柱的支撐和穩(wěn)定，并且可同時結(jié)合后路的融合，可以Ⅰ期達到360°融合的效果。結(jié)合后路的內(nèi)固定技術(shù)，可以提高融合率。⑶保留了后方張力帶結(jié)構(gòu)，通過撐開、壓縮機制，恢復(fù)椎間高度和節(jié)段性前凸，有效防止Cage或植骨塊的后移，重建矢狀面的平衡。⑷術(shù)中椎間盤切除后，可以維持椎間隙的高度或恢復(fù)椎間孔的高度，從而改善或解除椎間孔的狹窄。由于椎間隙高度的恢復(fù)，可以間接使得由于椎間隙高度的丟失而致折疊的黃韌帶和被壓縮的纖維環(huán)恢復(fù)，從而使中央椎管的狹窄也可以得到明顯的改善。另外，術(shù)中切除病側(cè)的關(guān)節(jié)突，開放了該側(cè)的神經(jīng)根管，從而解放了該側(cè)的神經(jīng)根。即是手術(shù)入路，又能解放了神經(jīng)根，實乃“一舉兩得”。⑸保留了棘突、棘間、棘上韌帶、對側(cè)椎板、黃韌帶等結(jié)構(gòu)，在減少椎管內(nèi)干擾、粘連、瘢痕形成的同時，保留了肌肉附著點，有利于腰背肌的恢復(fù)，可早期活動。⑹術(shù)中操作簡單，損傷組織少，出血量少。但因TLIF技術(shù)通過單側(cè)椎間孔操作，僅顯露椎管的一側(cè)，故減壓范圍有限，若存在雙側(cè)均有神經(jīng)根癥狀，或椎管廣泛狹窄時，應(yīng)以徹底減壓為原則，不應(yīng)勉強行TLIF。

傳統(tǒng)后路手術(shù)通過肌肉的剝離、持續(xù)牽拉來顯露術(shù)區(qū)，特別對內(nèi)側(cè)多裂肌的損傷是完全性的，因此易致纖維化、瘢痕化及失神經(jīng)改變，導(dǎo)致腰椎術(shù)后失敗綜合征。故此，我們呼吁保護脊旁肌的理念。如何避免和減輕腰椎后路手術(shù)對脊旁肌的損傷及建立相關(guān)的理論體系，迫在眉睫。我們同意關(guān)于肌間隙入路優(yōu)勢的看法：⑴從多裂肌和最長肌生理間隙進入，不需剝離肌肉，術(shù)后肌間不形成瘢痕。⑵保留了多裂肌在棘突和椎板的腱性起點，維持了其生理特性；⑶避免了盲目剝離而致神經(jīng)損傷。⑷不需廣泛牽開肌肉，減少了對肌肉的牽拉。

我們體會，經(jīng)多裂肌最長肌間隙入路采用TLIF技術(shù)治療腰椎滑脫癥：⑴出血少。⑵損傷少，操作簡單，符合微創(chuàng)原則。⑶沒有肌肉等軟組織的抵抗力，故能使手術(shù)醫(yī)生感到置椎弓根釘時操作方便。⑷患側(cè)神經(jīng)減壓充分、徹底，滑脫椎體復(fù)位效果好，植骨及置入Cage方便。⑸由于肌肉破壞小，故術(shù)后恢復(fù)快，腰痛發(fā)生率低。

[1]蔡宏欲，范順武，趙鳳東，等.腰椎椎間融合術(shù)后融合評價方法與標準[J].國際骨科學(xué)雜志，2007，28(1)：22-25.

[2]Nakai O,Ookawa A,Yamaura I．Long-term rentgenographic and functional changes in patients who are treated with wide fenestra?tion lumbar stenosis[J].J Bone Joint Surg(Am),1991，73(8)：1184-1191.

R681.5+7

A

1007-6948(2012)03-0287-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.03.025

山西省臨汾市人民醫(yī)院骨科（臨汾 041000）

陳東棟，E-mail：cdd1966@163.com

（收稿：2012-03-10 修回：2012-04-16）

（責(zé)任編輯 韓 慧）