李東航

不典型急性下壁心肌梗死院前急救特點(diǎn)分析

李東航

目的探討不典型表現(xiàn)的急性下壁心肌梗死(AMI)特點(diǎn)，提高院前急救的診治水平。方法對(duì)25例不典型急性下壁心肌梗死患者，對(duì)其臨床表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果急性下壁心肌梗死的患者由于癥狀不典型，易造成誤診和漏診，主要表現(xiàn)為急性胃腸炎16例，頭暈查因4例，膽囊炎3例，下肢疼痛2例。心律失常、心力衰竭、心源性休克是主要的致死原因。結(jié)論院前快速準(zhǔn)確的診斷評(píng)估，及時(shí)實(shí)施規(guī)范有效的院前急救可降低患者的死亡率、改善預(yù)后。

不典型;急性下壁心肌梗死;院前急救;特點(diǎn)

急性心肌梗死是院前急救中常見(jiàn)的心血管重癥疾病，且發(fā)病率有逐漸增加的趨勢(shì)。急性下壁心肌梗死的患者由于早期癥狀不典型，易造成誤診和漏診，故對(duì)院前急救人員的技術(shù)要求更高［1］。我院急診科對(duì)近三年來(lái)25例不典型急性下壁心肌梗死進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷評(píng)估，積極規(guī)范的處理，取得較好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 近三年來(lái)我院急診科院前急救中急性下壁心肌梗死34例，不典型表現(xiàn)的25例，其中男18，女7例，年齡41～80歲，平均(55±7.5)歲。發(fā)病至出車到現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間為15min～3h。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)心電圖檢查，回院后經(jīng)急診肌鈣蛋白和心肌酶的測(cè)定進(jìn)一步明確了診斷，所有病例均符合WHO制定的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 院前急性下壁心肌梗死不典型表現(xiàn)的分類

1.2.1 主要表現(xiàn)為上腹疼痛，燒灼感、惡心、嘔吐16例，特點(diǎn)為上腹部劍突位置悶痛，體查時(shí)定位不明確，無(wú)壓痛點(diǎn)，但伴冷汗，初步診斷擬急性胃腸炎。其中11例合并低血壓收縮壓90mm Hg以下。如1例男性患者82歲，主訴胃部疼痛，四肢濕冷，脈搏細(xì)慢和不規(guī)則，血壓88mm Hg/45mm Hg經(jīng)心電圖的檢查證實(shí)急性下壁心肌梗死并Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。

1.2.2 表現(xiàn)頭暈、頭痛、咽喉痛、牙痛的4例，伴冷汗，急病面容。體查血壓偏低，心率慢，心電圖為AMI(下壁)及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。

1.2.3 表現(xiàn)為右上腹疼痛3例，伴大汗，初步考慮診斷為急性膽囊炎，或診斷為膽心綜合征。心電圖為AMI(下壁)及Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。

1.2.4 表現(xiàn)為下肢疼痛2例，同時(shí)伴血壓偏低，大汗，體查下肢無(wú)定位性壓痛點(diǎn)，心電圖檢查提示AMI(下壁)。

1.3 院前急救方法 25例患者根據(jù)臨床表現(xiàn)和即時(shí)的心電圖檢查做出正確診斷，及時(shí)糾正了初擬診斷。立即進(jìn)行就地?fù)尵?，采取絕對(duì)臥床，持續(xù)吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征，觀察有無(wú)心律失常發(fā)生。監(jiān)測(cè)血氧飽和度，開(kāi)放靜脈通道，嗎啡5mg靜脈注射(慢)鎮(zhèn)痛治療，15例經(jīng)心電圖檢查，并發(fā)心率緩慢者或房室傳導(dǎo)阻滯，現(xiàn)場(chǎng)予阿托品靜脈滴注。6例出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏，給予利多卡因50mg緩慢靜脈注射，繼之5%葡萄糖250ml加利多卡因200mg靜脈滴注(30滴/min)維持，2例給予鹽酸胺碘酮150mg加生理鹽水20m l緩慢靜脈注射，然后用0.5mg/min靜脈維持量滴注。5例出現(xiàn)心源性休克者，在止痛、糾酸的同時(shí)，給予多巴胺每分鐘10mg/kg靜脈滴注并根據(jù)血壓調(diào)滴速。

2 結(jié)果

25例中4例在現(xiàn)場(chǎng)搶救過(guò)程中心跳驟停即行胸外按壓，2例出現(xiàn)室顫者即予胸外心臟按壓后，同時(shí)給予除顫、人工呼吸及藥物應(yīng)用等復(fù)蘇搶救成功。在心跳恢復(fù)生命體征穩(wěn)定后轉(zhuǎn)運(yùn)回醫(yī)院，余21例均經(jīng)急救處理后生命體征平穩(wěn)及時(shí)轉(zhuǎn)送回急診重癥監(jiān)護(hù)病房。開(kāi)通綠色通道請(qǐng)心血管科會(huì)診后行急診PTCA手術(shù)。除3例在后續(xù)住院期間因并發(fā)反復(fù)室顫搶救無(wú)效死亡，其余病情好轉(zhuǎn)治愈出院。

3 討論

臨床上大多數(shù)的急性心肌梗死具有典型的臨床表現(xiàn)，診斷多無(wú)困難［2］。但在院前急救中相當(dāng)部分急性心肌梗死(AMI)患者無(wú)典型的胸骨中下段、心前區(qū)疼痛，其中表現(xiàn)為上腹部疼痛較為常見(jiàn)。特別是急性下壁心肌梗死的患者由于早期癥狀不典型，易造成誤診和漏診［3］。文獻(xiàn)報(bào)道可表現(xiàn)為上腹疼痛或頭頸部、咽喉、下頜等疼痛。也有以其他癥狀為首發(fā)癥狀掩蓋胸痛，如突然出現(xiàn)的心力衰竭、暈厥、血壓下降［4］。故在院前急救中對(duì)45歲以上突然出現(xiàn)不明原因休克、急性左心衰竭，或原有高血壓急劇下降，伴冷汗者，有胸痛或無(wú)胸痛，均應(yīng)考慮AMI可能，尤其是下壁AMI，應(yīng)即進(jìn)行心電圖檢查及評(píng)估。

本文病例顯示急性下壁心肌梗死院前表現(xiàn)具有以下特點(diǎn):①癥狀不典型，本文統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)顯示為占73.5%(25/34)。常表現(xiàn)為上腹部疼痛易被誤診為胃腸道疾病或肝膽疾病。其特點(diǎn)為無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛、惡心、嘔吐經(jīng)治療后加重;或者上腹部疼痛癥狀重，而腹部體征輕;腹部癥狀伴嚴(yán)重的血液動(dòng)力學(xué)改變，如出現(xiàn)心衰、休克等。表現(xiàn)為胃腸道癥狀其機(jī)制為:迷走神經(jīng)傳入纖維感受器幾乎都位于心臟后下壁表面，當(dāng)心肌急性缺血、缺氧時(shí)，刺激迷走神經(jīng)，反射性引起上腹部等胃腸道癥狀。當(dāng)腹部癥狀患者有高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、肥胖、高齡、有冠心病家族史者，而表現(xiàn)為其他特殊部位疼痛如頭痛、咽喉痛、頸部痛、牙痛、肢體疼痛等原因?yàn)?心肌缺血缺氧，酸性代謝物增加，刺激交感神經(jīng)傳入纖維，經(jīng)胸交感神經(jīng)傳入纖維傳到大腦產(chǎn)生痛覺(jué)，痛覺(jué)可自頸至胸10任何部位放射［5］。②心梗并發(fā)癥較明顯，包括低血壓、休克、心律失常等，25例中均有并發(fā)低血壓、大汗，房室傳導(dǎo)阻滯15例，其中7例為Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。在現(xiàn)場(chǎng)馬上給予阿托品0.5～2mg后恢復(fù)正常心律③易并發(fā)心臟驟停，4例患者在現(xiàn)場(chǎng)即進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)搶救均獲得成功。

針對(duì)急性下壁心肌梗死的特點(diǎn)在院前急救時(shí)應(yīng)對(duì)老年人或糖尿病、高血壓患者以上肢痛惡心、嘔吐或其他特殊部位疼痛為主要表現(xiàn)應(yīng)高度重視，予以警惕，需常規(guī)行心電圖以早期診斷［6］。盡早進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理各種心律失常。對(duì)不明原因的休克、心力衰竭、牙痛、惡心嘔吐及表現(xiàn)應(yīng)認(rèn)真詢問(wèn)病史，仔細(xì)體格檢查提高對(duì)急性下壁心肌梗死的認(rèn)識(shí)。

［1］ 翟亞?wèn)|，田福星．首發(fā)癥狀不典型急性心肌梗死誤診分析．臨床薈萃，2003，18(15):858-859.

［2］ 陳永強(qiáng)．《2010年國(guó)際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南及治療建議》解析．中華護(hù)理雜志，2011，46(3):239-241.

［3］ 張學(xué)強(qiáng)．不典型心肌梗死誤診47例分析．中國(guó)誤診學(xué)雜志，2007，7(1):77-78.

［4］ 薄艷云，宮士蘭．急性心肌梗死患者的護(hù)理及健康教育．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2008，10(3):145-146.

［5］ Chan MY，Woo KS，Wong HB，et al．Antecedent risk factors and their control in young patients with a first myocardial infarction．Singapore Med J，2006，47(1):27-30.

［6］ 王冉冉，胡大一，楊進(jìn)剛，等．北京市急性心肌梗死患者危險(xiǎn)因素的分布及知曉情況調(diào)查．中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2007，9(3):173.

Characteristics analylsis of atypical acute inferior wallm yocardial infarction in the pre-hospital first aid

emergency

LI Dong-hang．Department of Emergency Puning City Overseas Chinese Hospital，Guangdong 515300，China

ObjectiveTo investigate the atypicalmanifestations of acute inferior wallmyocardial infarction characteristics，improve the level of diagnosis and treatment of pre-hospital first aid．M ethods 25cases of patientswith acute inferiorwallmyocardial infarction，the clinicalmanifestationswere retrospectively analyzed．ResultsAcute inferiorwallmyocardial infarction patientswith atypical symptoms，easy causemisdiagnosis and missed diagnosis，mainly for acute gastroenteritis in 16cases，4cases of dizziness check because，cholecystitis in 3cases，lower limb pain in 2cases．Arrhythmia，heart failure，cardiogenic shock is an important cause of death．ConclusionPrehospital rapid and accurate diagnostic assessment，the timely implementation of effective prehospital emergency care can reduce themortality rate of patients，improve the prognosis．

Atypical;Acute inferior wallmyocardial infarction;Pre-hospital first aid;Characteristics

515300廣東省普寧市華僑醫(yī)院急診科