張 穎，張 博，張治國(guó)，鞠大宏△

(1．中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700;2．北京同仁堂王府井中醫(yī)醫(yī)院，北京 100006)

從肝脾腎三臟探討絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)理

張 穎1，張 博2，張治國(guó)1，鞠大宏1△

(1．中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700;2．北京同仁堂王府井中醫(yī)醫(yī)院，北京 100006)

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥是一種與衰老有關(guān)的常見(jiàn)病，由于雌激素缺乏導(dǎo)致骨量減少及骨組織結(jié)構(gòu)變化，使骨脆性增加易于骨折以及由骨折引起的疼痛、骨骼變形等問(wèn)題。與中醫(yī)“骨枯”、“骨痹”、“骨痿”、“骨極”等病的描述類似。關(guān)于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病，中醫(yī)傳統(tǒng)認(rèn)為與腎的關(guān)系密切，而肝脾兩臟功能失調(diào)也有很大的影響。本文從腎、肝、脾三臟探討絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生機(jī)理，從而為該病的臨床治療提供一定的參考。

骨質(zhì)疏松癥;肝;脾;腎

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥是由多種原因引起的一種代謝性骨病，是機(jī)體自然衰退、老化過(guò)程的組成部分，是系統(tǒng)性骨骼疾病。在絕經(jīng)后最初5～10年內(nèi)，雌激素缺乏從而引起骨吸收增加導(dǎo)致骨量丟失增多是主要的病理因素，其特征是全身的骨量減少及骨組織微結(jié)構(gòu)改變致骨脆性升高且易骨折，使婦女的致殘率及死亡率升高，嚴(yán)重威脅著中老年婦女的健康以及生活質(zhì)量，其屬中醫(yī)“骨枯”、“骨痹”、“骨痿”、“骨極”等范疇。此病多發(fā)于絕經(jīng)2年以上、年齡70歲以下的婦女。中醫(yī)理論認(rèn)為，“腎主骨”、“肝主筋”、“脾主肌肉”。因此，肝脾腎三臟對(duì)于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生有著重要的影響。

1 腎虛是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的根本原因

《靈樞·經(jīng)脈》云:“足少陰氣絕則骨枯”?！端貑?wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》云:“病在骨，骨重不舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！薄端貑?wèn)·痿論》云:“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿?！薄肚Ы鹨健す菢O》云:“骨極者，主腎也，腎應(yīng)骨，骨與腎合……若腎病則骨極，牙齒苦痛，手足疼，不能久立，屈伸不利，身痹腦髓酸……故曰骨極?！薄兜は姆ā吩?“腎虛受之，腿膝枯細(xì)，骨節(jié)酸疼，精走髓空?！薄夺t(yī)經(jīng)精義》曰:“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者腎之合也。髓者，腎精所生，精足則髓足，髓在骨內(nèi)，髓足則骨強(qiáng)”，“腎之精氣匱乏則發(fā)生骨病”。這些觀點(diǎn)為后世認(rèn)識(shí)和論治骨質(zhì)疏松癥奠定了理論基礎(chǔ)，認(rèn)為此類骨病的發(fā)病根源皆在腎。骨的生長(zhǎng)、發(fā)育、榮枯與腎的精氣盛衰密切相關(guān)，腎精充足則骨髓生化有源，骨骼得以滋養(yǎng)而強(qiáng)健有力。由于各種原因?qū)е履I精虛少，則骨髓的生化不足，不能營(yíng)養(yǎng)骨髓，就會(huì)出現(xiàn)骨髓空虛、骨骼脆弱無(wú)力而發(fā)生骨質(zhì)疏松癥。

腎氣的盛衰決定著骨的強(qiáng)健和衰弱，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥發(fā)病與性腺功能衰退有關(guān)的認(rèn)識(shí)是一致的。《素問(wèn)·上古天真論》曰:“女子七歲骨氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)……四七筋骨堅(jiān)，發(fā)長(zhǎng)根，身體盛壯……七七……天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子?！睂?duì)女性來(lái)說(shuō)，腎中精氣是女性卵巢功能盛衰的主要物質(zhì)基礎(chǔ)，腎之精氣充盛，則卵巢功能旺盛，骨骼強(qiáng)健。反之，則卵巢功能減退，雌激素水平下降繼發(fā)性甲狀腺素的合成、分泌發(fā)生改變，降鈣素水平下降以及鈣吸收不足，維生素D轉(zhuǎn)化成活性維生素D的速度減慢等均是引發(fā)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥證的直接原因。

2 肝與絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的關(guān)系

《素問(wèn)·五藏生成論》曰:“肝之合筋也，其榮爪也。”《靈樞·本神》曰:“肝藏血。”《素問(wèn)·五臟生成論》曰:“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。”中醫(yī)理論認(rèn)為，肝主筋，主藏血，主疏泄。在體合筋，筋附于骨而聚關(guān)節(jié)，為“罷極之本”，因此與肢體運(yùn)動(dòng)緊密相聯(lián)。若肝血不足，脈絡(luò)空虛，則筋脈失養(yǎng);肝失疏泄，脈道閉阻，氣血壅塞不通，則血不榮筋。筋病及骨，骨失血養(yǎng)，而致骨脆弱不健，而發(fā)生骨質(zhì)疏松癥。

肝與腎之間存在著密切的聯(lián)系。首先，肝腎兩臟通過(guò)經(jīng)脈相連?！鹅`樞經(jīng)脈》云:“足少陰腎之脈……其直者，從腎上貫肝膈”。再者，肝與腎五行相生，肝屬木，腎屬水，水生木，肝為腎之子，腎為肝之母，又因肝藏血，腎藏精，所以肝與腎之間精血互生、互化?！稄埵厢t(yī)通》曰:“氣不耗，歸精于腎而為精，精不泄，歸精于肝而為清血?！笨梢?jiàn)，血的化生有賴于腎中精氣的氣化，腎中精氣的充盛同樣離不開(kāi)血液的滋養(yǎng)。肝火過(guò)盛，下劫腎陰，致相火妄動(dòng)損傷腎精;肝血虧虛，則可致腎精失于充養(yǎng)，而致骨質(zhì)疏松。肝主疏泄，中藏相火，情志不遂、肝氣不舒，肝郁疏泄失常，致腎氣不能流行于周身筋脈;肝郁氣滯，致氣血運(yùn)行不暢，又可形成瘀血阻滯脈絡(luò)，脈絡(luò)失養(yǎng)可發(fā)生骨質(zhì)疏松癥。

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中云:“女子以肝為先天也”，意指肝與女性的生理特點(diǎn)、病理機(jī)制有著密切關(guān)系。婦女一生經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳，數(shù)傷于血，易處于肝陰血虧虛的狀態(tài)。肝虛血虧，則無(wú)以化生腎精，而致骨失所養(yǎng)?，F(xiàn)代研究表明，相當(dāng)部分婦女在絕經(jīng)后幾年中肝郁諸證明顯，同時(shí)骨礦含量迅速下降?？梢?jiàn)，肝在骨質(zhì)疏松癥的病因病機(jī)中占有重要地位［1］。

3 脾與絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的關(guān)系

《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》云:“今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無(wú)氣以生，故不用焉?！薄鹅`樞·本神》云:“脾氣虛則四肢不用”，從而明確了骨質(zhì)疏松癥與脾的密切關(guān)系?！端貑?wèn)·痿論》曰:“脾主身之肌肉”，肌肉豐滿壯實(shí)，是骨骼強(qiáng)壯的力學(xué)保證。骨的生長(zhǎng)、發(fā)育受到脾胃功能的影響。即《素問(wèn)·五臟生成》所謂:“腎之合骨也，其榮在發(fā)，其主脾也?！蓖瑫r(shí)《靈樞·本神》指出:“脾氣虛則四肢不用”。所以，若飲食失調(diào)、饑飽失常，或久病臥床，四肢少動(dòng)，脾氣受損，脾氣虛弱，運(yùn)化無(wú)力，氣血不足，腎精乏源，骨髓失養(yǎng)而髓枯，肢體失于濡養(yǎng)而痿弱不用，則出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥常見(jiàn)的臨床癥狀?，F(xiàn)代臨床研究也證明，應(yīng)用健脾益氣養(yǎng)胃方藥可以促進(jìn)1，25-(OH)2D3的生成，促進(jìn)腸道對(duì)鈣、磷等微量元素、氨基酸及蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收［2、3］。因此，脾的功能是否正常對(duì)骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生有著重要的影響。

華佗在《中藏經(jīng)·五痹》中說(shuō):“骨痹者，乃嗜欲不節(jié)，傷于腎也。腎氣內(nèi)消則不能關(guān)禁，不能關(guān)禁則中上俱亂，中上俱亂則三焦之氣痞而不通。三焦痞，則飲食不糟粕，飲食不糟粕，則精氣日衰，精氣日衰，則邪氣妄入。邪氣妄入……下流腰膝，則為不遂，旁攻四肢，則為不仁”，認(rèn)為其骨病發(fā)病的根本原因在于腎虛，由腎虛導(dǎo)致三焦之氣機(jī)不暢，脾失健運(yùn)，水谷精微不化，外邪乘虛而入所致?！夺t(yī)宗必讀·痿》中曰:“陽(yáng)明虛則氣血少，不能潤(rùn)養(yǎng)宗筋，故弛縱，宗筋縱則帶脈不能收引，故足痿不用?！庇纱丝梢?jiàn)，脾虛在骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病中起著重要的作用。脾與腎是后天與先天的關(guān)系，二者相互資助、相互促進(jìn)，在病理上又可以相互影響、互為因果。脾為后天之本，腎為先天之本，腎精依賴脾的運(yùn)化營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)得以滋養(yǎng)和補(bǔ)充。若脾失運(yùn)化，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不能正常的生成和運(yùn)輸，則腎精乏源，而致腎精虧虛，骨骼失養(yǎng)，則骨骼脆弱無(wú)力，最終導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。

金元四大家之一的劉完素曾曰:“婦人童幼天癸未行之前，皆屬少陰;天癸既行，皆屬厥陰;天癸既絕，乃屬太陰經(jīng)也?！苯^經(jīng)后婦女一方面脾氣漸衰，功能降低;再者，由于絕經(jīng)后雌激素水平突然降低而往往出現(xiàn)情緒不穩(wěn)、肝郁氣滯或肝火亢盛的癥狀，由于肝脾五行相克，木克脾土，則脾胃功能失常，從而影響了鈣、蛋白質(zhì)、維生素D、微量元素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，進(jìn)而引發(fā)和加重骨質(zhì)疏松癥。由此可見(jiàn)，骨質(zhì)疏松癥作為絕經(jīng)后婦女易發(fā)疾病之一，脾臟功能的異常在其發(fā)病過(guò)程中同樣具有著重要的影響。

4 小結(jié)

綜上所述，由于女子經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳的生理特點(diǎn)，肝脾腎三臟對(duì)于女子具有尤為重要的作用。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥主要與腎臟虧虛有關(guān)，腎藏精、主骨生髓，腎精充實(shí)則骨髓化生有源，骨得其養(yǎng)則堅(jiān)固有力;若腎精虧虛則骨髓化生乏源，骨失其養(yǎng)，就會(huì)出現(xiàn)骨脆易折、腰背疼痛等骨質(zhì)疏松癥的表現(xiàn)。肝腎同源，經(jīng)脈相連，相生互化，腎中精氣有賴于肝血的滋養(yǎng)，肝血足則腎精充而骨壯;肝失疏泄，或肝火亢盛則會(huì)耗傷腎精，阻滯腎氣精血的運(yùn)行，而致骨髓失養(yǎng)而發(fā)骨質(zhì)疏松癥。脾為氣血化生之源，脾氣健運(yùn)則氣血化生充足，肝脈得養(yǎng)，腎精得充，肌肉強(qiáng)健，骨骼強(qiáng)壯;相反則致氣血不足、肝脈失養(yǎng)、腎精失充而虧虛，致骨骼失養(yǎng)而發(fā)骨質(zhì)疏松。因此，腎精虧虛是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的根本原因，而肝脾兩臟功能失調(diào)在該病的發(fā)生中也起著重要的作用。故此，對(duì)于臨床絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的治療應(yīng)從多方考慮，而不能簡(jiǎn)單拘泥于腎而忽略肝脾兩臟的重要性。

［1］劉忠厚．骨質(zhì)疏松學(xué)［M］．北京:科學(xué)出版社，1998:319-320．

［2］楊 召，楊 華，姚振強(qiáng)，等．補(bǔ)腎中藥對(duì)去卵巢大鼠骨組織ER、OPG 表達(dá)的促進(jìn)作用［J］．中醫(yī)正骨，2004，16(3):131-133．

［3］李 昂，蕭勁夫，薛 延，等．骨質(zhì)疏松與一氧化氮［J］．中國(guó)病理生理雜志，2001，17(2):79-84．

R274.9

A

1006-3250(2012)01-0036-01

張 穎(1979-)，女，河北唐山人，醫(yī)學(xué)博士，從事中醫(yī)痹證的基礎(chǔ)研究。

△通訊作者:鞠大宏(1963-)，男，遼寧鳳城人，研究員，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)治療痹證(骨質(zhì)疏松癥和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)的基礎(chǔ)研究。

2011-06-23