姜天佐

（吉林省白山市中心醫(yī)院手外科，吉林 白山 134300）

穿支皮瓣指的是由管徑小（一般為0.5～0.8mm）的且獨(dú)立的皮膚穿支血管進(jìn)行供血的皮瓣，為軸型血管皮瓣，是手顯微外科移植新進(jìn)展，與組織移植中強(qiáng)調(diào)的“受區(qū)修復(fù)重建好，供區(qū)破壞損失小”的原則相一致[1]。Blondeel等[2]于2005年10月出版了《Perforator Flaps：Anatomy，Technique，and Clinical Applications》對(duì)穿支皮瓣技術(shù)進(jìn)行了詳盡描述，是該技術(shù)成熟的標(biāo)志?，F(xiàn)觀察我院手外科收治的40例應(yīng)用穿支皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移或游離移植兩種方式進(jìn)行手部創(chuàng)面修復(fù)的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基礎(chǔ)資料

本組40例，男28例，女12例，年齡15～52歲，平均34歲；原因包括重物壓傷、鋸傷、刨傷、絞等；損傷部位有手背部10例，手掌側(cè)6例，半側(cè)手部4例，虎口部9例，手指損傷8例，手掌手背雙側(cè)傷5例。皮瓣面積：7cm×4cm～24cm×12cm。

1.2 手術(shù)方法

止血帶下進(jìn)行徹底清創(chuàng)，清除變性、壞死和炎性組織，用雙氧水或生理鹽水多次反復(fù)沖洗創(chuàng)口，受區(qū)血管游離，松開(kāi)止血帶，進(jìn)行徹底止血。然后依據(jù)創(chuàng)面的形狀及大小，設(shè)計(jì)供區(qū)皮瓣，要求較創(chuàng)面稍大，切開(kāi)皮瓣的一側(cè).在深筋膜的淺層進(jìn)行皮瓣游離。注意保護(hù)穿支血管，切開(kāi)皮瓣另一側(cè)，在手術(shù)鏡下，沿穿支血管的走行方向用顯微剪輕輕分離，直至皮瓣完全游離后，確定血運(yùn)是否可靠，再行血管蒂切斷（如帶蒂轉(zhuǎn)移則不切血管蒂），皮瓣移至受區(qū)皮膚，在皮瓣和創(chuàng)緣簡(jiǎn)單固定后，于顯微鏡下行血管斷端的清創(chuàng)處理，對(duì)皮瓣與受區(qū)行血管吻合。縫合。

2 結(jié) 果

術(shù)后皮瓣成活38例，2例皮瓣壞死，但經(jīng)換藥處理后，瘢痕修復(fù)愈合，供區(qū)與受區(qū)愈合良好，手部功能基本正常。無(wú)感染等并發(fā)癥。術(shù)后一年隨訪，皮瓣的外形質(zhì)地評(píng)價(jià)優(yōu)良，患者對(duì)現(xiàn)功能評(píng)價(jià)滿意率95%。供區(qū)傷口外形留有線狀瘢痕。

3 討 論

近年來(lái)，顯微外科不斷進(jìn)行技術(shù)優(yōu)化，使皮瓣移植的成活率不斷提高，但失敗率仍占據(jù)一定數(shù)量，其成活率的問(wèn)題始終為部分學(xué)者的焦點(diǎn)問(wèn)題[3]。穿支皮瓣包括皮膚及淺筋膜層的皮下組織皮瓣，其不攜有深筋膜及深部組織。目前，臨床部分患者仍擔(dān)心穿支皮瓣沒(méi)有肌肉及深部血供的成活率，因而對(duì)該技術(shù)的推廣和普及產(chǎn)生了一定影響。確定手術(shù)后，在術(shù)前要行超聲檢查。由于皮膚的穿支血管多細(xì)小，且變異發(fā)生率高，部位及口徑大小不確定，所以，術(shù)前的超聲探查對(duì)明確血管部位及大小很重要。皮瓣移植方式主要有兩種，帶蒂轉(zhuǎn)移及游離移植。帶蒂移植主要是前臂肌間隙橈動(dòng)脈穿支皮瓣，可轉(zhuǎn)移到手部進(jìn)行創(chuàng)面的修復(fù)，臨床常用橈動(dòng)脈腕上部穿支皮瓣、橈骨莖突穿支皮瓣、鼻煙窩處穿支皮瓣。四肢的主干動(dòng)脈延續(xù)的最遠(yuǎn)側(cè)穿支為血供，切取遠(yuǎn)端帶蒂皮瓣，有筋膜皮瓣及皮神經(jīng)的淺靜脈營(yíng)養(yǎng)血管供應(yīng)的筋膜皮瓣，現(xiàn)對(duì)肢端缺損的修復(fù)價(jià)值較大，應(yīng)用廣泛[4,5]。游離移植的穿支皮瓣大多為肌皮穿支皮瓣，取穿支血管的口徑大多為lmm左右，安全性較高。適于手部創(chuàng)面修復(fù)的主要有胸背動(dòng)脈、股前外側(cè)、闊筋膜、上臂內(nèi)側(cè)穿支皮瓣。本組38例，穿支皮瓣成活率達(dá)95%，充分證明了穿支皮瓣移植的可靠性，我們可以驗(yàn)證只要留有深筋膜的血管，即使除去了肌肉組織的載體，皮瓣仍然可以存活。通過(guò)本組病例的研究，我們可以總結(jié)，只要外科醫(yī)生具備扎實(shí)熟練的顯微解剖手術(shù)及小血管吻合相關(guān)技術(shù)，該技術(shù)即安全可行，適于推廣應(yīng)用。而傳統(tǒng)移植雖可修復(fù)創(chuàng)面，但對(duì)供區(qū)的損害相對(duì)較大，病例易出現(xiàn)術(shù)后外形的改變，對(duì)美觀影響較大。隨人們生活質(zhì)量的提高，對(duì)美觀的要求度相應(yīng)提升，傳統(tǒng)移植已越來(lái)越不符合發(fā)展需要。本組病例研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，皮瓣移植不但具有高的成活率，且供區(qū)與受區(qū)愈合良好，手部功能基本正常；同時(shí)對(duì)供區(qū)功能不會(huì)產(chǎn)生明顯的影響，術(shù)后一年隨訪，供區(qū)留有的瘢痕較小，呈線狀。該技術(shù)供區(qū)的選擇范圍較大，較傳統(tǒng)移植節(jié)約供區(qū)皮瓣切取面積，減少創(chuàng)傷。但應(yīng)注意，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿支不可用或損傷導(dǎo)致解剖失敗時(shí)，要改用其它方式行皮瓣切取[6]。

綜上所述，應(yīng)用穿支皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面，有效克服了血管口徑小、變異多等缺點(diǎn)，皮瓣血供好，質(zhì)地薄，成活率較高，達(dá)到了皮膚的高效再造，值得臨床推廣。

[1]程寧新,王原路,熊斌.整形外科原則[M].廣州：廣東科技出版社,2004：197.

[2]Blondeel PN,Morris SF,Hallock GG,et a1.Perforator fl aps：anatomy,technique,and clinical applications[M].StLouis,Missouri：Quality Medical Publishing,2006.

[3]許亞軍,壽奎水,芮永軍,等.600例股前外側(cè)皮瓣移植術(shù)的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)[J].中華整形外科雜志,2005,21(4)：418-420.

[4]Koshima I,Itoh S,Nanba Y,et a1.Medial and lateral malleolar perforator fl aps for repair of defects around the ankle[J].Ann Plast Surg,2003,51(6)：579-583.

[5]Chang SM,Zhang F,Yu GR,et al.Modif i ed distally based peroneal artery pertorator fl ap for foot and ankle[J].Microsurgery,2004,24(4)：430-436.

[6]Hsieh CH,Yang JCS,Chen CC,et a1.Altemative reconstmctive choices for antemlateral thigh fl ap dissection in cases in which no sizable skin perforator is available[J].Head Neck,2009,31 (5)：571.