朱雄白　楊勝武　黃小敬　李悅

[摘要] 目的 探討股骨近端解剖型鎖定鋼板用于治療股骨粗隆間并粗隆下骨折的臨床療效。 方法 收集我院股骨粗隆間伴粗隆下骨折患者44例，分為解剖型鎖定鋼板組（n = 20）和動(dòng)力髖螺釘（DHS）內(nèi)固定組（n = 24），隨訪分析治療效果及其并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 44例均得到隨訪，隨訪時(shí)間為10～36個(gè)月。解剖型鎖定鋼板組較DHS內(nèi)固定組能夠獲得更高的骨折愈合優(yōu)良率，且感染、疼痛、股骨頭壞死和斷釘斷板的發(fā)生率明顯為低。 結(jié)論 應(yīng)用解剖型鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折伴粗隆下骨折具有安全有效、牢固固定、能早期活動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)，是一種較好的方法。

[關(guān)鍵詞] 股骨粗隆間骨折；股骨粗隆下骨折；解剖型鎖定鋼板；內(nèi)固定

[中圖分類號(hào)] R687.3[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2012）29-0131-02

股骨粗隆間骨折伴粗隆下骨折多為高能量損傷所致，或者老年患者因骨質(zhì)疏松，扭傷、跌傷致該部位骨折亦常見。目前的觀點(diǎn)認(rèn)為，手術(shù)內(nèi)固定是主要的治療手段。自2006年5月～2010年12月，我們采用股骨近端解剖型鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折伴粗隆下骨折20例，經(jīng)隨訪觀察，與DHS內(nèi)固定組相比，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組病例44例，男26例，女18例，年齡32～67歲，平均58歲。按Seinsheimer分類法[1]：Ⅱ型6例，Ⅲ型20例，Ⅳ型14例，V型4例。其中車禍傷32例，跌傷12例。入院時(shí)間：2 h～3 d，平均25 h。按照入院先后順序分為DHS內(nèi)固定組（n = 24）和解剖型鎖定鋼板組（n = 20）。所有患者均為新鮮骨折，骨折前行走正常，生活可自理，患者一般情況間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)步驟及方法

均為擇期手術(shù)，術(shù)前常規(guī)皮膚牽引，應(yīng)用甘露醇或β-七葉皇苷鈉等消腫治療，手術(shù)采用硬膜外麻醉。解剖型鎖定鋼板組：患者仰臥位，患側(cè)臀部墊高，取大腿外側(cè)切口，自股骨大粗隆尖沿股骨外髁方向縱行切開皮膚，近端切口可適當(dāng)向股骨大粗隆前上方延長(zhǎng)。同一切口縱行切開髂脛束，自股外側(cè)肌起始部后緣或中間縱行切開，僅部分剝離粗隆下股骨外側(cè)骨膜，保留股骨前后及內(nèi)側(cè)的肌肉附著，暴露骨折部位，牽拉患肢，利用復(fù)位鉗復(fù)位骨折。粗隆間骨折復(fù)位后，用1～2枚克氏針臨時(shí)固定，注意克氏針入針點(diǎn)不要阻擋外側(cè)鋼板的放置。再復(fù)位粗隆下骨折，并維持復(fù)位，將鋼板緊貼股骨大粗隆及股骨干外側(cè)，鋼板頭部能覆蓋大轉(zhuǎn)子。在骨折端兩側(cè)各用1枚鎖定螺釘固定鋼板，防止鋼板移位。鋼板近端鎖定螺釘孔，一般可先鉆入克氏針，C臂機(jī)透視后，用直徑3.5 mm的鉆頭向股骨頭鉆孔，測(cè)得鉆孔深度，分別擰入鎖定螺釘。再次透視，確定近端鎖定螺釘位于股骨頸內(nèi)。DHS內(nèi)固定組操作方法參照文獻(xiàn)[2]。

完成骨折遠(yuǎn)端其他螺釘固定后，創(chuàng)口沖洗、止血，放置引流管，逐層關(guān)閉。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用廣譜抗生素24～48 h抗感染，24～36 h拔除引流管，常規(guī)應(yīng)用低分子肝素抗凝治療；術(shù)后3 d開始行股四頭肌鍛煉，1周后開始活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，4～6周后扶拐站立及行走鍛煉，6周攝X線片檢查，調(diào)整鍛煉計(jì)劃，3個(gè)月后負(fù)重行走。對(duì)粉碎嚴(yán)重或伴較重骨質(zhì)疏松患者，離床下地活動(dòng)時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)，或甚至待X線片證實(shí)骨性愈合后才下地負(fù)重活動(dòng)。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

按照黃公怡等標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定[3]。優(yōu)：骨折愈合好，無髖關(guān)節(jié)外旋或內(nèi)翻畸形，活動(dòng)自如，無痛，正常下蹲；良：骨折愈合良好，關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)80%以上，髖關(guān)節(jié)輕度內(nèi)翻畸形，微痛，不影響生活；差：骨折愈合差或不愈合，重度髖關(guān)節(jié)畸形，活動(dòng)受限、疼痛、不能負(fù)重、多種并發(fā)癥發(fā)生等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者骨折復(fù)位固定X線表現(xiàn)

術(shù)后兩組患者行X線正位片拍攝，解剖型鎖定鋼板組骨折復(fù)位良好，骨折處可見數(shù)枚微型空心螺釘與鎖定鋼板固定（圖1a）；DHS內(nèi)固定組患者骨折復(fù)位對(duì)位良好，X片顯示股骨髓腔內(nèi)鋼釘固定（圖1b）。

圖1 兩組患者骨折復(fù)位固定X線正位片

2.2 兩組患者治療效果比較分析

兩組共44例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為10個(gè)月～3年，中位隨訪時(shí)間為17個(gè)月。兩組患者相比，解剖型鎖定鋼板組患者的骨折愈合優(yōu)良率（95%）較DHS內(nèi)固定組（66.7%）為高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.627，P = 0.031）。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[n(%)]

注：解剖型鎖定鋼板組與DHS內(nèi)固定組相比，*P < 0.05，**P < 0.01

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較分析

在隨訪過程中，兩組患者相比，解剖型鎖定鋼板組患者在感染和疼痛的發(fā)生率分別為0和10%，較DHS內(nèi)固定組的8.3%和20.8%為低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；在股骨頭壞死和斷釘斷板發(fā)生率方面，解剖型鎖定鋼板組亦較DHS內(nèi)固定組明顯為低，具有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較（%）

注：與DHS內(nèi)固定組相比，*P < 0.05；**P < 0.01

3討論

目前，股骨粗隆間骨折的治療可采用DHS和PFNA-Ⅱ兩種固定方法。DHS內(nèi)固定技術(shù)成熟，閉合復(fù)位，骨折端損傷小，操作簡(jiǎn)單。但對(duì)于不穩(wěn)定型骨折，如骨折累及大轉(zhuǎn)子、轉(zhuǎn)子下粉碎嚴(yán)重骨折、反粗隆間骨折等，則不適用。DHS的失敗率國外報(bào)道10%～20%，骨折復(fù)位不良、動(dòng)力髖螺釘位置不佳以及骨質(zhì)疏松等是DHS治療失敗的原因[4]。另外PFNA-Ⅱ操作熟練后亦較簡(jiǎn)便，生物力學(xué)性能可靠，允許早期負(fù)重，并發(fā)癥少，是股骨粗隆間骨折的理想內(nèi)固定材料。手術(shù)操作中PFNA-Ⅱ不需顯露骨折部位，減少局部血運(yùn)損傷；術(shù)中不需攻絲，往股骨頭方向打壓的螺旋刀片可有效防止股骨頭旋轉(zhuǎn)，尤其對(duì)疏松的骨質(zhì)把持力更強(qiáng)；同時(shí)髓內(nèi)固定更符合力學(xué)特點(diǎn)，術(shù)后股骨頭切割減少，尤其適用于DHS不能解決的股骨反粗隆間骨折。

股骨粗隆下骨折是包括股骨小粗隆下5 cm以內(nèi)的骨折，是髖部骨折的一種特殊類型，約占髖部骨折的10％～34％[5]。股骨粗隆下處于松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨交界處，骨皮質(zhì)較股骨中段薄，在高能量損傷下容易骨折，特別是老年人因骨質(zhì)疏松，在遭受暴力時(shí)更易骨折。股骨粗隆間骨折合并粗隆下骨折多為不穩(wěn)定性骨折，由于髖關(guān)節(jié)周圍肌肉的強(qiáng)大牽拉作用，骨折段的移位多較明顯，骨折的形態(tài)和移位程度復(fù)雜多樣，極易發(fā)生髖內(nèi)翻、肢體短縮，閉合復(fù)位成功的可能性較小。因此，術(shù)中閉合牽引復(fù)位困難，難以實(shí)現(xiàn)DHS和PFNA固定。有文獻(xiàn)報(bào)道，股骨粗隆下骨折股骨小粗隆、內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損導(dǎo)致內(nèi)固定材料所承受的張力較小粗隆、內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨完整者大5～10倍[6]。故而，術(shù)中能固定內(nèi)側(cè)骨質(zhì)和小粗隆的股骨近端解剖型鎖定鋼板固定效果更確切，同時(shí)可一期植骨，加速骨折愈合。而且，該鋼板術(shù)中無需塑形、預(yù)彎，包容性好，滿足了頸干角的需要；螺釘與鋼板構(gòu)成的鎖定結(jié)構(gòu)，減少局部血供破壞與骨膜損傷[7]；股骨粗隆近端至少有3枚鎖定螺釘通過股骨頸至股骨頭，呈倒“品”字型排列，既能克服剪切力，又能增加螺釘?shù)陌殉至Γ苡行П苊夤晒穷^的切割與負(fù)重后髖內(nèi)翻。

術(shù)中使用C臂髖關(guān)節(jié)透視掌握好前傾角與近端螺釘長(zhǎng)度，避免螺釘穿出股骨頸與股骨頭，影響固定強(qiáng)度與髖關(guān)節(jié)活動(dòng)。股骨小粗隆粉碎骨折，甚至骨缺損是髖內(nèi)翻發(fā)生最重要的原因。鋼板近端需用螺釘固定復(fù)位的小粗隆骨塊，保證股骨近端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的完整性，增強(qiáng)股骨近端支撐力量，減少釘板張力，降低髖內(nèi)翻發(fā)生機(jī)會(huì)。對(duì)于粉碎嚴(yán)重的骨折和骨質(zhì)疏松者，術(shù)中應(yīng)植骨。對(duì)未復(fù)位和固定小粗隆應(yīng)強(qiáng)調(diào)避免術(shù)后早期負(fù)重。

本組病例中，44例均得到隨訪，解剖型鎖定鋼板組較DHS內(nèi)固定組能夠獲得更高的骨折愈合優(yōu)良率，且感染、疼痛、股骨頭壞死和斷釘斷板的發(fā)生率明顯為低。應(yīng)用解剖型鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折伴粗隆下骨折安全有效，牢固固定，是一種較好的方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Seins heimer F. Subtrochanteric fractures of the femur[J]. J Bone Joint Surg Am，1978，60：300-306.

[2]蔣家正，胡文雄，張恒林，等. 動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折25例療效觀察[J]. 山東醫(yī)藥，2011，51（22）：60-61.

[3] 黃公怡，王福權(quán). 鵝頭釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效分析[J]. 中華骨科雜志，1984，4（6）：349-351.

[4]Rohilla R， Singh R， Magu NK，et al. Mini-incision dynamic condylar screw fixation for comminuted subtrochan teric hip fractures[J]. J Orthop Surg（Hong Kong），2008，16（2）：150-155.

[5]Russell TA，Taylor JC. Subtrochanteric fractures of the femur[J]. Skeletal Trauma，1998，2：1883-1925.

[6]莫新發(fā)，卓新明，劉先銀，等. 股骨近端解剖型鋼板治療股骨粗隆下不穩(wěn)定性骨折[J]. 中國矯形外科雜志，2004，12（8）：596-598.

[7]李鐵峰，曾月東，邁進(jìn). 解剖型鋼板治療股骨粗隆下骨折的臨床研究[J]． 中山大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)科學(xué)版），2007，28（3）：184-185.

（收稿日期：2012-06-12）