動(dòng)脈溶栓治療心房纖顫相關(guān)性卒中的預(yù)后分析

初鳳娜，石明超，王守春，朱 輝，王 贊，張 穎

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130021）

動(dòng)脈溶栓治療心房纖顫相關(guān)性卒中的預(yù)后分析

初鳳娜，石明超，王守春，朱 輝，王 贊＊，張 穎＊

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130021）

＊通訊作者

心房纖顫是腦卒中主要的危險(xiǎn)因素之一。心內(nèi)栓子脫落常阻塞較大的腦動(dòng)脈而導(dǎo)致大面積腦梗死，引起嚴(yán)重的神經(jīng)功能損害，治療棘手，預(yù)后很差。動(dòng)脈溶栓（IAT）是目前及時(shí)開(kāi)通閉塞血管的最積極、最有效的治療手段之一。因此，我們采用IAT治療心房纖顫相關(guān)性卒中（AAS）探索其安全性及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源和分組回顧性分析2004年6月至2008年8月間在我院行IAT治療的急性前循環(huán)缺血性卒中患者72例，均符合IAT條件［1］。其中25例卒中與心房纖顫有關(guān)（AAS組），男16例，女9例，年齡32～75歲，平均61.40±11.91歲；陣發(fā)性心房纖顫12例，慢性心房纖顫13例。余47例為對(duì)照組，男32例，女15例，年齡35－75歲，平均58.53±9.59歲。兩組在性別構(gòu)成、年齡、高血壓病史、糖尿病史、NIHSS基線評(píng)分、閉塞部位、發(fā)病至溶栓間隔時(shí)間、溶栓藥物使用劑量等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法股動(dòng)脈穿刺［1］，使用尿激酶藥物溶栓，并可酌情采用微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲進(jìn)行機(jī)械碎栓，通過(guò)造影監(jiān)測(cè)溶栓效果。AAS組尿激酶用量（20～90）萬(wàn)U，平均（58.6±23.2）萬(wàn)U；發(fā)病至溶栓時(shí)間（2～6）h，平均（3.97±1.52）h；對(duì)照組尿激酶用量（20～120）萬(wàn)U，平均（54.5±22.7）萬(wàn)U；發(fā)病至溶栓時(shí)間（2.5～6）h，平均（4.51±1.86）h。

1.3 療效評(píng)定分別在治療前、后24h紀(jì)錄NIHSS評(píng)分，90d時(shí)評(píng)價(jià)mRS分級(jí)，定義0～2分為預(yù)后良好，3～6分為預(yù)后差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率的差別用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 再通情況AAS組血管總再通率為64.0%（16／25），其中大腦中動(dòng)脈再通率為 73.3% （11／15），頸內(nèi)動(dòng)脈再通率為50.0%（5／10）；對(duì)照組血管總再通率為59.6%（28／47），其中大腦中動(dòng)脈再通率為64.5%（21／31），頸內(nèi)動(dòng)脈再通率為43.8%（7／16）。對(duì)照組溶栓后再通的28例患者中，血管殘余狹窄≥70%者占53.6%（15／28），其中有6例進(jìn)一步行球囊擴(kuò)張或支架置入術(shù)。兩組大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈再通率及血管總再通率均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）（表1）。

表1 血管再通率比較（%，例）

2.2 溶栓前后NIHSS評(píng)分變化及預(yù)后兩組患者溶栓前NIHSS評(píng)分無(wú)明顯差異（17.08±3.81比16.17±3.06，P＞0.05）。術(shù)后24hNIHSS評(píng)分及90d時(shí)臨床預(yù)后兩組相似（P＞0.05）（見(jiàn)表2）。

表2 NIHSS評(píng)分及預(yù)后比較

2.3 出血轉(zhuǎn)化（HT）發(fā)生率及死亡率AAS組HT總發(fā)生率顯著高于對(duì)照組（44.0%比19.2%，P＝0.025）；但是兩組癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）發(fā)生率無(wú)顯著差異（12.0%比6.4%，P＞0.05）。對(duì)照組中有1例患者溶栓后發(fā)生上消化道大出血死亡。兩組均沒(méi)有患者死于顱內(nèi)出血。兩組患者死亡率無(wú)顯著差異（24.0%比21.3%，P＞0.05）（表3）。

表3 HT發(fā)生率及死亡率比較（%，例）

圖1 患者，男，53歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)不靈3 h”入院，有陣發(fā)性心房纖顫病史10年。腦血管造影示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段閉塞。

圖2 尿激酶80萬(wàn)單位動(dòng)脈溶栓后，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈完全再通，遠(yuǎn)端血管顯影良好。

3 討論

心房纖顫患者發(fā)生卒中的原因主要是心內(nèi)局部血流緩慢、淤滯，尤其是在左心房?jī)?nèi)容易形成附壁血栓，血栓一旦脫落將導(dǎo)致腦動(dòng)脈急性閉塞。相比其他急性缺血性卒中的亞型，AAS發(fā)病更為急驟，側(cè)枝循環(huán)不能及時(shí)建立，腦動(dòng)脈主干栓塞常形成大面積腦梗死，其轉(zhuǎn)歸常較腦血栓形成更差。如能及時(shí)開(kāi)通閉塞動(dòng)脈、恢復(fù)腦血流灌注，對(duì)AAS具有更為重要的意義。

有人認(rèn)為AAS的栓子成分復(fù)雜，可能對(duì)溶栓藥物不敏感。Kimura等采用靜脈溶栓治療急性腦血管閉塞，認(rèn)為心房纖顫是血管未通的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［2］。但是也有研究顯示，同樣是采用靜脈溶栓治療，心源性卒中比其他卒中亞型的血管再通率更高、更迅速、更完全［3］。在本研究中，AAS組血管總再通率為64.0%，略高于對(duì)照組。其中大腦中動(dòng)脈閉塞的再通率達(dá)73.3%，甚至高于PROACTⅡ研究［4］的結(jié)果。筆者認(rèn)為，栓子的成分是影響溶栓治療反應(yīng)性的重要因素。AAS栓子大多來(lái)源于左心耳內(nèi)［5］，那些富含纖維蛋白成分的新鮮血栓要比粥樣硬化斑塊對(duì)溶栓藥更為敏感。另外，不同血管閉塞部位的再通率存在著明顯的差異。本研究15例大腦中動(dòng)脈閉塞有11例（73.3%）再通，而10例頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞僅有5例（50.0%）再通。Fredieu等［6］研究發(fā)現(xiàn)，頸內(nèi)動(dòng)脈末端的平均血栓體積（0.3ml）比大腦中動(dòng)脈 M2段血栓（0.03ml）大一個(gè)數(shù)量級(jí)。對(duì)于如此巨大的栓子，試圖單純依靠纖溶劑，或者聯(lián)合機(jī)械碎栓再通頸內(nèi)動(dòng)脈，往往都難以奏效。對(duì)此，采用MERCI裝置取栓或許是一種更有希望的手段［7］。

AAS閉塞血管具有一定的自發(fā)再通傾向，但往往發(fā)生開(kāi)通時(shí)間較晚。當(dāng)腦組織已經(jīng)缺血壞死時(shí)，閉塞血管遲發(fā)再通不僅無(wú)益，出血風(fēng)險(xiǎn)將明顯增高，超過(guò)6h的遲發(fā)再通是發(fā)生HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［8］。本研究中，HT總發(fā)生率為44.0%，但多無(wú)神經(jīng)功能惡化癥狀，sICH發(fā)生率為12.0%，與PROACTⅡ研究［4］近似。IAT治療并未顯著增加伴有神經(jīng)功能惡化的HT發(fā)生率，可能為在發(fā)病早期實(shí)現(xiàn)閉塞血管及時(shí)再通，避免了腦組織發(fā)生更嚴(yán)重的缺血壞死，減輕了再灌注損傷；配合使用微導(dǎo)絲及微導(dǎo)管進(jìn)行機(jī)械碎拴，減少了溶栓藥物的劑量，因而降低出血風(fēng)險(xiǎn)。另外，相比非出血性梗死，早期出現(xiàn)的點(diǎn)片狀出血有時(shí)是血管成功再通的標(biāo)志，甚至?xí)A(yù)示更好的臨床轉(zhuǎn)歸［9］。因此，HT并不都意味著臨床癥狀的惡化和轉(zhuǎn)歸不良，具有明顯占位效應(yīng)的巨大血腫才可能會(huì)加重病情。本研究中僅對(duì)照組中有1例患者溶栓后發(fā)生上消化道大出血死亡，兩組均沒(méi)有患者死于溶栓相關(guān)的顱內(nèi)出血，而血管未通造成的大面積腦梗死及其并發(fā)癥才是患者預(yù)后不良的最重要原因。早期再灌注避免了腦組織發(fā)生更嚴(yán)重的梗死，改善了預(yù)后。

再栓塞是AAS的嚴(yán)重問(wèn)題。本研究AAS組有2例患者溶栓獲得血管再通后，在住院期間再發(fā)卒中，考慮栓子脫落造成動(dòng)脈再閉塞。另有1例患者在6年中先后三次發(fā)生較為嚴(yán)重的AAS，所幸均經(jīng)IAT治療及時(shí)開(kāi)通了閉塞動(dòng)脈而獲得康復(fù)。這提示我們，IAT不能一勞永逸地解決問(wèn)題，對(duì)于心房纖顫患者，采用抗凝等方案預(yù)防再栓塞十分重要。

［1］王守春，龐 猛，朱 輝，等.選擇性動(dòng)脈溶栓治療急性腦梗死87例臨床分析［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2007，10（5）：530.

［2］Kimura K，Iguchi Y，Yamashita S，et al.Atrial fibrillation as an independent predictor for no early recanalization after IV-t-PA in acute ischemic stroke［J］.J Neurol Sci，2008，267（1-2）：57.

［3］Molina CA，Montaner J，Arenillas JF，et al.Differential Pattern of Tissue Plasminogen Activator-Induced Proximal Middle Cerebral Artery Recanalization Among Stroke Subtypes［J］.Stroke，2004，35：486.

［4］Furlan A，Higashida R，Wechsler L，et al.Intra-arterial Prourokinase for Acute Ischemic Stroke The PROACT II Study：A Randomized Controlled Trial［J］.JAMA，1999，282：2003.

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［6］Fredieu A，Duckwiler G，Starkman S，et al.Clot burden in acute ischemic stroke：relation to occlusion site and the success of revascularization therapy（abstract）［J］.Stroke，2005，36：449.

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［8］Molina CA，Montaner J，Abilleira S，et al.Timing of Spontaneous Recanalization and Risk of Hemorrhagic Transformation in Acute Cardioembolic Stroke［J］.Stroke，2001，32：1079.

［9］Molina CA，Alvarez-Sabín J，Montaner J，et al.Thrombolysis-Related Hemorrhagic Infarction［J］.Stroke，2002，33：1551.

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吉林省科技廳資助項(xiàng)目（20050407）

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