徐善祥 張茂 干建新

創(chuàng)傷已成為我國第五位死因，是1～34歲居民的第一位死因^［1］。專家預測，21世紀，創(chuàng)傷人數(shù)可能成倍增長。尋找簡單有效的臨床監(jiān)測指標成為創(chuàng)傷研究的內容之一。CK是肌肉損傷程度最敏感的指標^［2］，與損傷嚴重度及ARF的發(fā)生率、病死率都有相關^［3］。本研究檢測了41例多發(fā)傷患者的血清肌酸激酶（Creatine kinase，CK）濃度，研究血清CK動態(tài)變化的規(guī)律，分析其與病情嚴重程度的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年6月至2009年2月傷后24 h內收住本院急診監(jiān)護室（EICU）的多發(fā)傷患者41例（ISS≥16）。其中男性31例，女性10例；年齡18～85歲，（46±16）歲。致傷原因：道路交通傷27例，高處墜落傷9例，機器絞傷3例，刀砍傷1例，壓傷1例。損傷嚴重度評分（injury severity score,ISS）（AIS 2005-ISS評分標準）16～75，31.4±13.6，其中ISS≥25組26例，男性19例，女性7例；ISS＜25組15例，男性12例，女性3例。入院第1天的簡化急性生理評分Ⅱ(simplified acute physiology scoreⅡ，SAPSⅡ)3～51，(22.7±13.2)；入院第1天的格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma score，GCS) 3～15，（11.0±5.1）。所有患者均給予積極的生命臟器功能支持治療。最終死亡10例，男性6例，女性4例，7例死于多臟器功能衰竭（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），3例死于嚴重腦外傷；其中4例死亡時間在7～14 d之間，其余6例在15～30 d之間；存活31例，男性25例，女性6例。

1.2 標本采集及檢測

所有入選患者均在傷后第1、3、7、14天清晨6時空腹抽取靜脈血4 ml，提取血清檢測CK、肌紅蛋白（Mb）、肌酐（Cr）、C反應蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）。其中CK、Cr測定采用酶法在OLYMPUS5400全自動生化分析儀（日本OLYMPUS公司）上完成，CK的正常參考范圍25～200 U/L，Cr的正常參考范圍0.6～1.5 mg/dl；Mb測定采用化學發(fā)光法在ROCHE ELECSYS170分析儀(ROCHE公司)上完成，正常參考范圍28.0～72.0 μg/L；CRP測定采用免疫比濁法在OLYMPUS5400全自動生化分析儀上完成，正常參考范圍≤10 mg/L；PCT測定采用免疫色譜檢測法(BRAHMS公司)，正常參考范圍≤0.5 ng/ml。同時記錄患者傷后第1 天的SAPSⅡ、ISS、GCS評分及入院當時有無休克（指收縮壓小于90 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa或臨床診斷休克）。

1.3 數(shù)據(jù)處理

首先分析多發(fā)傷患者傷后第1、3、7、14 天血清CK濃度的動態(tài)變化；按患者損傷程度分為ISS≥25和ISS＜25兩組，分析兩組血清CK濃度的動態(tài)變化及組間的差異；按患者預后分為生存和死亡兩組，分析兩組血清CK濃度的動態(tài)變化及組間的差異。其次分析各時點血清CK濃度與相應時點Mb 、Cr 、CRP 、PCT 濃度以及入院時的SASPⅡ、ISS、GCS、有無休克的相關性。

1.4 統(tǒng)計學方法

計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）或中位數(shù)（25%～75%位數(shù)）表示。采用SigmaStat 3.5統(tǒng)計軟件包，2組間均數(shù)比較采用兩樣本t檢驗或Mann-Whitney秩和檢驗。相關分析采用Pearson或Speaman相關分析法。組內均數(shù)動態(tài)變化比較采用單因素重復方差分析，其兩兩比較采用Tukey檢驗法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。統(tǒng)計作圖使用SigmaPlot 11.0軟件。

2 結果

2.1 多發(fā)傷患者傷后血清肌酸激酶濃度的動態(tài)

變化規(guī)律患者傷后第1、3、7、14天血清CK濃度的中位數(shù)分別為1404.0 U/L（793.5～2939.0 U/L ，25%～75%位數(shù)，下同）、1620.0 U/L（636.0～3599.5 U/L）、544.0 U/L（126.5～1321.5 U/L）、84.5 U/L（50.8～579.0 U/L）。H=38.039，P＜0.05。血清CK濃度在第3天反而上升達到高峰，然后在第7、14天再下降。其中第1天和第14天，第3天和第7、14天比較差異具有統(tǒng)計學意義，Q分別為5.179、3.035、5.208，P＜0.05。見圖1。

與第1天比較,aP＜0.05; 與第3天比較,bP＜0.05

2.2 不同預后的多發(fā)傷患者傷后血清肌酸激酶

濃度的變化存活組在傷后第1、3、7、14天的血清CK濃度呈明顯下降趨勢，分別為1714.0 U/L（1013.0～2991.0 U/L），1349.0 U/L（571.0～3193.0 U/L），211.0 U/L（91.0～839.0 U/L），67.5 U/L（42.5～253.8 U/L）。H=67.057，P＜0.05。其中第1天和第7、14天、第3天和第7、14天比較差異具有統(tǒng)計學意義，Q分別為5.087、7.216、3.829、5.968，均P＜0.05。詳見圖2。

死亡組在傷后1、3、7、14天的血清CK濃度呈上升趨勢，分別為359.0 U/L（345.8～2613.8 U/L），4518.0 U/L（1511.3～7915.5 U/L），4770.0 U/L（1413.8～9085.5 U/L），5331.5 U/L（1737.0～8800.0 U/L）。H=9.414，P＜0.05。組間差異無統(tǒng)計學意義。同一時間點的組間血清CK濃度比較在第1、3、7、14天組間差異具有統(tǒng)計學意義，t分別為127.000、294.000、355.000、201.000，均P＜0.05。詳見圖2。

上圖為存活組（n=31），與第1天比較，aP＜0.05；與第3天比較，bP＜0.05

下圖為死亡組（n=10，其中第14天n=6），與存活組相同時點比較，cP＜0.05

2.3 血清肌酸激酶濃度的變化

ISS＜25組在傷后1、3、7、14天的血清CK濃度呈明顯下降趨勢，分別為1 404.0 U/L（845.0～2882.0 U/L），1014.0 U/L（521.0～1625.0 U/L），185.0 U/L（81.0～544.0 U/L），65.5 U/L（42.0～100.3 U/L）。H=37.683，P＜0.05。其中第1天和第7、14天、第3天和第7、14天比較差異具有統(tǒng)計學意義，Q分別為3.699、5.369、2.923、4.606，P＜0.05。見圖3。ISS≥25組在傷后第1、3、7、14天的血清CK濃度分別為1466.5 U/L（361.5～5869.5 U/L），2325.5 U/L（859.0～4923.3 U/L），1 016.0 U/L（193.0～4704.0 U/L），259.5 U/L（56.8～1 727.0 U/L），H=12.844，P＜0.05。血清CK濃度在第3天反而上升達到高峰，然后在第7、14再下降。第1、3天和第14天比較差異具有統(tǒng)計學意義，Q分別為2.759、3.306，均P＜0.05。同一時間點的組間血清CK濃度比較在第3、7、14天組間差異具有統(tǒng)計學意義，t分別為228.000、216.000、194.500，P＜0.05。詳見圖3。

2.4 血清肌酸激酶濃度與損傷有關指標的關系

傷后第1天的血清CK濃度與休克呈正相關；傷后第3天的血清CK濃度與休克、SAPSⅡ呈明顯正相關；傷后第7天的血清CK濃度與SAPSⅡ、ISS呈明顯正相關，與GCS呈明顯負相關；傷后第14天的血清CK濃度與ISS、SAPSⅡ呈正相關，與GCS呈負相關。見表1。

2.5 血清肌酸激酶濃度其他酶學指標的相關性

傷后各時點的血清CK濃度與相應各時點的Mb呈正相關；傷后第1天的血清CK濃度與相應時點的Cr呈正相關；傷后第3天的血清CK濃度與相應時點的Cr、CRP呈正相關；傷后第7天的血清CK濃度與相應時點的Cr、CRP、PCT呈正相關；傷后第14天的血清CK濃度與相應時點的CRP、PCT呈正相關。詳見表2。

3 討論

CK是一個在組織中廣泛分布的胞漿和線粒體酶，主要存在于骨骼肌、心肌及腦組織中。在肌肉損傷的數(shù)小時內就明顯升高，1～3 d達高峰，半衰期達1.5 d，能較準確地反映肌肉受損的嚴重度。

筆者檢測了41例多發(fā)傷患者傷后第1、3、7、14天的血清CK濃度，發(fā)現(xiàn)均有顯著升高，且在傷后第3天達到高峰，然后呈逐漸下降趨勢。這與CK在肌肉損傷后大量入血，1～3 d達高峰相符，隨著被排出而血清濃度逐漸下降。在損傷較輕組（ISS＜25）和存活組中血清CK濃度均明顯低與相對應的損傷較重組（ISS≥25）和死亡組，呈快速下降趨勢。這與該兩組患者受傷相對較輕，肌肉組織損傷少相關；而損傷較輕者恢復快，繼發(fā)性損傷也少，于是血清CK濃度能快速持續(xù)的下降。在但在損傷較重組（ISS≥25）其下降速度比較緩慢，甚至在傷后第3天反而上升達到高峰；而在死亡組中血清CK濃度不但不降反而呈持續(xù)上升的趨勢。這說明血清CK濃度與患者損傷嚴重程度密切相關，創(chuàng)傷所致肌肉損傷是患者傷后早期血清CK升高的主要原因；而對于嚴重創(chuàng)傷患者，血清CK濃度的持續(xù)升高還與繼發(fā)性的持續(xù)肌肉組織損傷有關，這與全身其他臟器的損傷一樣，是膿毒血癥或多器官功能障礙綜合征的一個表現(xiàn)，我們可稱之為危重病相關性肌病^［4］。Jose等^［5］的研究顯示這與機體的炎癥反應有關。筆者觀察到血清CK濃度與CRP在第3、7、14天，與PCT在第7、14天相關，在早期無明顯相關。CRP和PCT與機體感染的嚴重程度及臟器功能障礙情況相關，可以反映病情危重程度^［6-7］，這也說明了血清CK濃度與機體的炎癥、MODS等密切相關。另外，CK與休克在第1、3天相關，休克一反面反映多發(fā)傷患者損傷嚴重，導致機體血流動力學不穩(wěn)定，另一方面由于休克引起組織灌注不足、缺血缺氧而出現(xiàn)繼發(fā)性的肌肉損害而導致血清CK升高，因而休克與早期的血清CK變化密切相關。

本研究發(fā)現(xiàn)傷后血清CK濃度與反映損傷嚴重度的SAPSⅡ、GCS、ISS均有相關，其中與SAPSⅡ相關性最佳，在第3、7、14天均有相關，而與GCS、ISS均只在第7、14天相關，與第3天無相關。其原因可能是GCS主要反映中樞神經(jīng)損傷的嚴重度，其肌肉組織損傷程度并不一定嚴重；而ISS的評分標準主要反映的是解剖學上的損傷程度，沒有考慮創(chuàng)傷對全身的影響等因素有關^［8］。因而這兩個評分較SAPSⅡ略差。在本研究中血清CK濃度在早期（第1、3天）與三個評分的相關性沒有血清Mb的好^［9］，這可能還是與Mb在體內半衰期更短（僅為1～3 h），經(jīng)腎臟排泄更快等有關。

另外，血清CK在第1、3、7天與Cr呈明顯正相關，Cr是反映腎功能的指標，Cr明顯升高提示腎功能不全，腎臟的肌酐清除率下降^［10］。而CK主要通過腎臟排泄，容易為腎臟所清除。但如果腎功能不全，CK清除受阻則可引起血清CK濃度上升，而同時高濃度的CK可以導致ARF，兩者相互影響形成惡性循環(huán)。報道顯示擠壓傷時CK升高常超過正常5倍以上，擠壓綜合征患者CK通常大于10 000 U/L, CK大于75 000 U/L的患者急性腎功能衰竭發(fā)生率及病死率均增加^［11］。因此，CK可作為肌肉損傷的一個重要標志，與肌紅蛋白相比更具有診斷價值^［12］。因此擠壓傷患者應注意監(jiān)測血清CK水平， 當CK≥5000U/L時發(fā)生ARF的幾率明顯上升，需積極評估和處理^［13］。

總之，血清CK濃度與損傷嚴重程度、繼發(fā)的全身炎癥反應、臟器功能障礙等都有緊密聯(lián)系。本研究提示血清CK濃度的動態(tài)變化能反映嚴重多發(fā)傷患者病情嚴重程度和發(fā)展趨勢，幫助判斷預后，可作為病情監(jiān)測的一個有效指標。

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（收稿日期：2012-01-07）

（本文編輯：沈惠云）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.08.024

作者單位：310009 杭州,浙江大學急診醫(yī)學研究所 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院急診醫(yī)學科

通信作者：張茂, Email:zmhz@hotmail.com

中華急診醫(yī)學雜志2012年8月第21卷第8期Chin J Emerg Med,August 2012,Vol.21,No.8

P898-901