汪良芝 鄭曉麗 吳寶利

急性腸系膜血管栓塞(acute mesenteric vascular occlusion,AMVO)是臨床少見的急腹癥，該病起病急、發(fā)展快、病情危重，早期診斷困難，預(yù)后較差，病死率高，在臨床上診斷和治療都非常困難。本文對2004年1月至2010年12月期間在常州市第一人民醫(yī)院行急診腹部CT的45例AMVO患者進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組45例患者，其中男24例，女21例。年齡22～89歲，平均58.1歲。既往合并心腦血管疾病患者19例（合并心房顫動(dòng)11例，原發(fā)性高血壓4例，腦梗死3例，既往下肢靜脈栓塞1例），合并有肝硬化4例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例，糖尿病2例，早期妊娠1例，闌尾炎術(shù)后1例。其余17例既往無特殊病史。40例患者好轉(zhuǎn)出院，5例死亡。

1.2 臨床表現(xiàn)

45例患者早期均以腹部持續(xù)性疼痛為主要表現(xiàn)，性質(zhì)為脹痛、絞痛或刀割樣疼痛。18例伴腹脹，14例出現(xiàn)惡心、嘔吐，5例肛門停止排氣排便，7例伴畏寒發(fā)熱，7例伴腹瀉，3例伴血便。11例就診時(shí)腹部體檢有明顯壓痛，無反跳痛，8例出現(xiàn)明顯壓痛和反跳痛，其余患者僅有輕度壓痛，甚至無壓痛。隨著病程的進(jìn)展，患者出現(xiàn)腸壞死和休克的表現(xiàn)。

1.3 實(shí)驗(yàn)室及器械檢查

45例患者血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和C-反應(yīng)蛋白均有不同程度升高，12例患者D-二聚體檢測升高，4例患者尿淀粉酶升高，7例B超檢查發(fā)現(xiàn)腹腔積液，11例患者腹部立位平片檢查發(fā)現(xiàn)腸梗阻。45例患者均行急診腹部CT檢查，對CT未能確診患者行剖腹探查術(shù)或腸系膜血管造影檢查。

2 結(jié)果

45例AMVO患者中，8例初診為腹膜炎，4例初診為急性胃腸炎，2例初診為急性胃炎，3例初診為急性腸炎，2例初診為急性闌尾炎，1例初診為急性膽囊炎，1例初診為腸穿孔，11例初診為腸梗阻，4例初診為急性胰腺炎。

38例患者通過急診腹部CT確診，確診率為84.4%，3例通過剖腹探查確診，4例行腸系膜血管造影確診。診斷腸系膜上動(dòng)脈栓塞(SMAE)24例，腸系膜下動(dòng)脈栓塞(IMAE)1例，腸系膜上靜脈栓塞(SMVT)9例，腸系膜血管栓塞(MVE)11例。

急診腹部CT發(fā)現(xiàn)38例腸系膜血管內(nèi)充盈缺損，CT平掃顯示栓塞部位在管腔內(nèi)，CT值較正常血管高，部分患者的主動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈的管壁顯示斑片狀鈣化；CT增強(qiáng)掃描顯示部分性或完全性血管內(nèi)充盈缺損。CT顯示11例不同程度腸腔擴(kuò)張積液；26例腸壁增厚：腸壁厚度為6.8～11.6 mm，平均為9.8 mm；4例紙樣腸壁改變：腸壁厚度<3 mm，稱為薄紙樣腸壁；5例纜繩征：腸系膜血管增粗，呈纜繩樣改變；13例腸系膜積液：腸系膜彌漫性密度增高；18例腹腔積液。

3 討論

AMVO是各種原因引起的腸系膜血管栓塞、腸道缺血壞死及運(yùn)動(dòng)障礙的一種綜合征。AMVO是臨床危重疾病，應(yīng)予足夠重視，及時(shí)診斷和治療^［1］。由于AMVO起病初期癥狀體征多不典型，不易及時(shí)明確診斷，發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已經(jīng)并發(fā)腸壞死，或伴有全身中毒癥狀，病死率高達(dá)13%～50%。

隨著心血管疾病發(fā)病率的提高，AMVO的發(fā)病率明顯上升。此病可發(fā)生于任何年齡，常發(fā)生在有心臟病或動(dòng)脈硬化的患者。本組45例患者中，19例患者有心腦血管疾病相關(guān)病史，冠心病、心房顫動(dòng)、腦梗死、下肢靜脈栓塞史，目前心腦血管基礎(chǔ)疾病仍然是AMVO的常見病因。本組患者年齡最小僅為22歲，17例患者平素?zé)o既往病史。因此需重視AMVO發(fā)病年輕化的傾向，并且會(huì)發(fā)生在既往身體健康的人。

45例患者疾病早期均出現(xiàn)為持續(xù)劇烈腹痛，部分伴惡心、嘔吐或腹瀉、血便，發(fā)病早期查體腹部平坦，腸鳴音異常，但腹膜刺激征不明顯。因此臨床上對急性腹痛患者應(yīng)考慮血管病變的可能，及時(shí)檢查，明確診斷^［2］。本病早期的發(fā)病特點(diǎn)是癥狀嚴(yán)重但體征輕微，如果出現(xiàn)腹痛癥狀與體征極不相稱的情況，應(yīng)高度懷疑到AMVO的可能。當(dāng)患者出現(xiàn)明顯的腹膜刺激征時(shí)，患者多并發(fā)腸缺血壞死，預(yù)后往往極差，本組病例中8例出現(xiàn)明顯的腹膜刺激征，5例患者死亡。

由于AMVO患者的發(fā)病早期表現(xiàn)為持續(xù)劇烈腹痛伴惡心、嘔吐、腹脹或腹瀉、血便，很容易誤診為其他消化系統(tǒng)疾病。臨床上對疑診AMVO的患者一定要密切觀察病情變化，防止誤診和漏診。本組病例中，4例患者因腹痛、腹瀉或初診為急性胃腸炎，2例初診為急性胃炎，3例初診為急性腸炎。AMVO患者血尿淀粉酶有時(shí)也會(huì)升高，極易誤診為急性胰腺炎。本組4例患者尿淀粉酶明顯升高，誤診為急性胰腺炎。

臨床上, 常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查對AMVO不能起到確診的作用，只可作為初步篩選的工具或者提示患者病情的輕重。血常規(guī)檢查白細(xì)胞增多、CRP明顯升高以及D-二聚體檢測升高，腹部X線片也會(huì)提示腸梗阻征象。本組45患者血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和C-反應(yīng)蛋白均有不同程度升高，中性百分比增高；11例腹部平片出現(xiàn)了腸梗阻的表現(xiàn)。此時(shí)不能滿足于腸梗阻的診斷，應(yīng)結(jié)合患者病史，考慮AMVO的可能性，積極進(jìn)一步檢查。血漿D-二聚體升高提示血栓形成，導(dǎo)致繼發(fā)性纖溶過程增強(qiáng)^［3］。本組12例患者D-二聚體檢測升高，行急診腹部CT檢查后，及時(shí)得到診斷和治療。

AMVO的診斷主要靠影像學(xué)檢查。腹部平片一般僅能提示有腸梗阻或腸穿孔的可能。超聲檢查可以顯示門靜脈和腸系膜血管內(nèi)栓子影, 但其準(zhǔn)確率并不高。血管造影是最有價(jià)值的檢查, 但由于價(jià)格昂貴、有創(chuàng)性及對其他急腹癥診斷的局限性, 應(yīng)用受到限制, 而且當(dāng)栓子位于腸系膜血管二級血管弓以下時(shí), 影像難以顯示, 但循環(huán)障礙引起的腸壁水腫和系膜水腫可以為CT診斷AMVO提供依據(jù)^［4］。

急診腹部CT檢查在早期診斷AMVO有重要的作用，是診斷急性腸系膜靜脈血栓形成目前最準(zhǔn)確的方法^［5］。螺旋CT是診斷AMVO的快速無創(chuàng)傷的影像學(xué)方法之一。隨著多層螺旋CT技術(shù)的不斷改進(jìn)以及采用動(dòng)態(tài)增強(qiáng), 使AMVO的影像診斷符合率大大提高。CT 能準(zhǔn)確判斷腸系膜血管是否有硬化、栓子、閉塞、腫瘤侵襲及外傷, 評估缺血腸袢, 有利于確定缺血病因, 觀察腸缺血的并發(fā)癥和腹部其他臟器的情況；有利于排除其他急腹癥, 避免了血管造影檢查的局限。尤其是CT三維血管重建技術(shù), 使腸缺血顯示得更直觀, 診斷準(zhǔn)確性得到了明顯的提高。

CT評價(jià)AMVO主要集中在腸系膜血管和腸壁的變化，可分為間接和直接征象。CT早期間接征象為腸壁增厚、腸腔擴(kuò)張、紙樣腸壁改變、纜繩征、腸系膜積液、腹腔積液等非特異性表現(xiàn)。腸壁缺血壞死時(shí)，會(huì)出現(xiàn)腸壁氣腫、腸系膜靜脈內(nèi)或門靜脈內(nèi)積氣、腹腔游離氣及腸壁黏膜內(nèi)積氣等表現(xiàn)。腸壁及門靜脈內(nèi)同時(shí)積氣提示不可逆損傷和腸壁全層壞死，而單獨(dú)腸壁內(nèi)積氣多為腸壁部分缺血。CT直接征象為腸系膜血管內(nèi)充盈缺損，血管成像可以發(fā)現(xiàn)血管堵塞的部位和程度。本組38例患者經(jīng)急診腹部增強(qiáng)CT和血管成像技術(shù)早期明確了診斷，確診率為84.4%。急診腹部CT發(fā)現(xiàn)腸系膜血管內(nèi)部分性或完全性血管內(nèi)充盈缺損和不同程度腸腔擴(kuò)張積液、腸壁增厚、紙樣腸壁改變、纜繩征、腸系膜積液、腹腔積液等改變。

腸缺血的CT間接征象不具有特異性,當(dāng)診斷AMVO缺乏直接征象，CT僅表現(xiàn)為間接征象時(shí), 需結(jié)合臨床病史、臨床表現(xiàn), 尤其是對不明原因的急性腹痛患者, 提示臨床有AMVO的可能性,因此，應(yīng)及早采取進(jìn)一步診治，可行選擇性血管造影可明確診斷。如果患者出現(xiàn)明顯腹膜刺激征，則必須行剖腹探查術(shù)明確診斷，搶救患者生命，以免錯(cuò)過治療時(shí)機(jī)。本組4例患者行腸系膜血管造影確診，3例患者通過剖腹探查確診。

參考文獻(xiàn)

［1］李遜,李遠(yuǎn)華,王若天.腸系膜血管栓塞診治體會(huì)［J］.中華臨床醫(yī)學(xué)雜志,2006,7(2):65-66.

［2］李靜,劉燕燕,金麗君.急癥腹痛的診斷策略［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2005,14(5):439-440.

［3］周克臣.經(jīng)血漿D-二聚體提示快速術(shù)前診斷腸系膜上靜脈血栓形成一例［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2007,16(5):490-490.

［4］張丹木,張維權(quán),黃興,等.急性腸系膜血管栓塞的CT表現(xiàn)及臨床意義［J］.吉林醫(yī)學(xué),2009，30(21):2562-2563.

［5］孫云川,徐福芹,郭書芹,等.急性腸系膜靜脈血栓形成的診斷與治療［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2006,15(9):834-836.

（收稿日期：2012-01-22）

（本文編輯：何小軍）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.08.028

作者單位：213003 江蘇省常州，常州市第一人民醫(yī)院 蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院消化科

中華急診醫(yī)學(xué)雜志2012年8月第21卷第8期Chin J Emerg Med,August 2012,Vol.21,No.8

P910-912