經(jīng)直腸超聲檢測底蛻膜血流及子宮螺旋動脈血流參數(shù)預測藥物流產(chǎn)結局的價值

楊麗華 喻 云 劉菊艷

昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科(650101)

·臨床研究·

經(jīng)直腸超聲檢測底蛻膜血流及子宮螺旋動脈血流參數(shù)預測藥物流產(chǎn)結局的價值

楊麗華 喻 云 劉菊艷

昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科(650101)

目的:探討經(jīng)直腸超聲檢測底蛻膜血流及子宮螺旋動脈血流參數(shù)預測藥物流產(chǎn)結局的價值。方法:回顧分析流產(chǎn)完全和流產(chǎn)不全者30例，流產(chǎn)前、流產(chǎn)當日、流產(chǎn)后15d經(jīng)直腸超聲檢測子宮底蛻膜血流分型、血流阻力指數(shù)和子宮螺旋動脈血流參數(shù)。結果:流產(chǎn)完全組底蛻膜Ⅰ型血流信號、子宮螺旋動脈及底蛻膜血流阻力指數(shù)顯著高于流產(chǎn)不全組;Ⅲ型血流信號顯著低于流產(chǎn)不全組(P＜0.05);Ⅱ型血流信號與流產(chǎn)不全組比較無顯著性差異(P＞0.05);流產(chǎn)當天與流產(chǎn)后15d所有指標與流產(chǎn)不全組比較均無顯著性差異(P＞0.05)。結論:藥物流產(chǎn)當日經(jīng)直腸超聲檢測子宮螺旋動脈及底蛻膜阻力指數(shù)和底脫膜血流分型能有效預測藥物流產(chǎn)結局。

經(jīng)直腸超聲 底蛻膜血流 子宮螺旋動脈 藥物流產(chǎn)

米非司酮配伍米索前列醇藥物流產(chǎn)會有10%發(fā)生流產(chǎn)不全［1］。通過多普勒超聲檢查流產(chǎn)后宮腔組織及血流信號，在流產(chǎn)當天就能判斷是否流產(chǎn)完全，及時予以清宮，有利于受術者健康，節(jié)約醫(yī)療成本。故本文通過分析直腸超聲檢測子宮動脈及底蛻膜血流信號與流產(chǎn)完全、流產(chǎn)不全的關系，探討其預測藥物流產(chǎn)結局的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年6 月～2011年12月在本院婦產(chǎn)科門診要求藥物流產(chǎn)的妊娠婦女235例，尿妊娠試驗陽性，超聲檢測為正常宮內(nèi)妊娠。流產(chǎn)前、流產(chǎn)后4h和流產(chǎn)后15d常規(guī)超聲檢查及測量血流動力學參數(shù)，流產(chǎn)不全者清宮后常規(guī)行組織病理學檢查。選擇上述資料齊全的藥物流產(chǎn)不全婦女30例為流產(chǎn)不全組，流產(chǎn)完全30例為流產(chǎn)完全組，兩組年齡19～37歲，停經(jīng)時間≤49d。

1.2 方法

1.2.1流產(chǎn)方法口服米非司酮(25mg/片)，上午2片，12h后1片，連服2d，第3天晨來院頓服米索前列醇600μg，觀察6h。

1.2.2流產(chǎn)效果判斷①流產(chǎn)完全:肉眼見到完整孕囊排除體外，陰道流血不多，持續(xù)時間＜15d;②流產(chǎn)不全:肉眼見完整孕囊排除體外，但陰道流血多或者持續(xù)時間＞15d，超聲檢查宮腔內(nèi)有殘留物;③流產(chǎn)失敗:肉眼未見完整孕囊排除，陰道流血量多，超聲檢查宮腔內(nèi)有孕囊或組織(此組不在本研究范圍)。

1.2.3超聲儀器采用美國 GE公司VOLSON730超聲診斷儀，配有7.0MHz陰道、直腸兩用端掃式探頭，有能量多普勒(CDE)及脈沖多普勒(PW)檢查等多種功能。

1.2.4直腸超聲檢查方法被檢者排空膀胱及直腸內(nèi)容物。取膀胱截石位，檢查者做直腸指檢擴張肛門括約肌，探頭外加雙層避孕套，涂少許耦合劑，在直腸指檢手指退出時把陰道探頭緩緩送入直腸，探頭貼近直腸前壁。服用米非司酮前(此檢查結果作為流產(chǎn)前指標)、孕囊排除后4h及流產(chǎn)后15d行直腸超聲檢查孕囊情況，行多普勒超聲檢查血流動力學情況。

1.2.5觀察指標子宮螺旋動脈:收縮期峰值流速(PSV)、舒張末期流速(PDV)、搏動指數(shù)(PI)和阻力指數(shù)(RI)。PI=(PSV－PDV)/平均流速，RI=(PSV－PDV)/PSV。底蛻膜血流:根據(jù)有無血流信號、形態(tài)分為3種類型:Ⅰ型為無血流信號;Ⅱ型為星點狀或短棒狀血流信號;Ⅲ型為火球狀血流信號。同時檢測血流最明顯處的RI，檢測方法同子宮螺旋動脈。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。采用秩和檢驗和t檢驗。

2 結果

2.1 一般情況比較

流產(chǎn)完全組和流產(chǎn)不全組對象年齡、孕、產(chǎn)次、停經(jīng)時間、孕囊大小均無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，見表1。

表1兩組對象一般情況比較(±s)

表1兩組對象一般情況比較(±s)

＊與流產(chǎn)完全組比較P＞0.05

組 別 n 年齡(歲) 孕 次 產(chǎn) 次 停經(jīng)時間(d) 孕囊直徑(mm)流產(chǎn)完全組 30 25.18 ±2.05 2.22 ±0.10 0.70 ±0.16 42.27 ±5.16 11.24 ±2.27流產(chǎn)不全組 30 26.42 ±2.12* 2.33 ±0.18* 0.89 ±0.15* 41.98 ±4.97* 12.03 ±2.35*

2.2 子宮底蛻膜血流信號及RI比較

流產(chǎn)完全組Ⅰ型血流信號、RI顯著高于流產(chǎn)不全組，Ⅲ型血流信號顯著低于流產(chǎn)不全組(P＞0.05)，Ⅱ型血流信號兩組無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。流產(chǎn)完全組和流產(chǎn)不全組流產(chǎn)當天及流產(chǎn)后15d的血流信號分型與RI差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 子宮螺旋動脈血流參數(shù)比較

流產(chǎn)完全組流產(chǎn)當天、流產(chǎn)后15d與服藥前相比，PDV顯著降低，RI顯著升高，余指標無顯著變化;流產(chǎn)不全組各指標均無顯著變化，RI顯著低于流產(chǎn)完全組，呈現(xiàn)低阻血流信號。見表3。

表2 兩組不同時期子宮底蛻膜血流信號及RI比較

表3 子宮螺旋動脈血流參數(shù)比較(n=30)

3 討論

藥物流產(chǎn)不全會出現(xiàn)流產(chǎn)后流血時間過長，流血量多等癥狀，一旦處理不及時可導致宮腔感染、貧血甚至不孕［2］。目前臨床醫(yī)生主要根據(jù)孕囊排出時間、排出組織多少、陰道流血量以及流血時間長短來判斷流產(chǎn)是否完全，是否需要清宮且以上判斷是間接征象易判斷失誤。另外，作出流產(chǎn)不全的判斷一般是流產(chǎn)后半個月，與流產(chǎn)當日相比，妊娠組織與宮腔粘連較緊，清宮困難，同時流產(chǎn)不全者持續(xù)陰道流血，增加了宮腔感染幾率，有的甚至突然大量流血，影響身體健康甚至危及生命［3］。

腔內(nèi)超聲是婦產(chǎn)科常用的檢查手段，其能清晰顯示子宮肌層及內(nèi)膜結構變化，彩色多普勒超聲提高了盆腔血流信號的分辨率和定位能力，可檢測到雙側子宮動脈血流情況，妊娠后絕大多數(shù)可檢測到宮腔底蛻膜血流信號［4］。經(jīng)直腸超聲是近年來應用于婦產(chǎn)科疾病診斷的一種無創(chuàng)性檢測手段，在許多疾病診斷上與經(jīng)陰道彩色多普勒超聲效果相當，尤其適合于陰道流血患者，可減少盆腔感染［5］。

妊娠后子宮動脈和宮腔內(nèi)膜血流發(fā)生顯著變化。正常情況下，非孕婦女的子宮動脈彩超呈高阻血流頻譜，子宮內(nèi)膜無明顯血流信號。妊娠后，因孕激素水平增高，子宮動脈管腔隨妊娠時間延長不斷擴張。另外，隨著絨毛間循環(huán)連接，與螺旋小動脈共同形成胎盤血流灌注供氧的基礎，血流阻力逐漸降低［6］。宮腔內(nèi)孕囊植入部位血供豐富，孕囊外周高回聲區(qū)內(nèi)可見散在暗區(qū)，為底蛻膜區(qū)，彩色超聲顯示豐富的血流信號。流產(chǎn)后子宮底蛻膜血流信號會產(chǎn)生相應的變化，此處的血流信號由兩部分組成，一為宮腔內(nèi)殘留絨毛的血流，二為肌壁的血流。如果胚胎已完全剝落，底蛻膜與相應肌層無任何血流信號，如果仍有殘留，則就會有血流信號存在，如果血供好，則藥物流產(chǎn)當天未完全排除的蛻膜、滋養(yǎng)細胞得以繼續(xù)生長，導致流產(chǎn)不全;如果血供不好，則蛻膜、絨毛細胞壞死、排出，流產(chǎn)完全。如果底蛻膜處血流消失，胎盤血流灌注終止，螺旋小動脈 RI升高［7］。所以，理論上，藥物流產(chǎn)當天子宮螺旋小動脈和子宮腔底蛻膜處的血流信號就應該能反應流產(chǎn)結局，勿需等到術后15d持續(xù)陰道流血時確診。

本文結果亦證實了這一結論。本研究中30例流產(chǎn)完全者藥物流產(chǎn)后子宮螺旋小動脈PDV顯著降低，RI增高，而流產(chǎn)不全者各指標均未見明顯變化。兩組藥物流產(chǎn)后15d與藥物流產(chǎn)當天的結果均無顯著變化。

宮腔內(nèi)底蛻膜處的血流信號亦與流產(chǎn)結局密切相關。底蛻膜血流信號為Ⅰ型，100%流產(chǎn)完全，血流信號為Ⅲ型的，100%流產(chǎn)不全。血流信號Ⅱ型中，20%最終流產(chǎn)完全，16.7%最終流產(chǎn)不全，流產(chǎn)完全組阻力指數(shù)顯著高于流產(chǎn)不全組，兩組第15天的血流信號與藥流當天的血流信號無顯著變化。因此，很容易判斷底蛻膜Ⅰ、Ⅲ型血流信號者的流產(chǎn)結局，對于Ⅱ型血流信號患者判斷稍有困難，但如果結合子宮螺旋小動脈及底蛻膜血流RI，亦可以做出判斷:血流信號為低阻的發(fā)生流產(chǎn)不全的可能性大，高阻的流產(chǎn)完全的可能性大。因此，根據(jù)血流信號的分型以及血流阻力指數(shù)，流產(chǎn)當天預測藥物流產(chǎn)結局并不困難。

綜上所述，流產(chǎn)當天行直腸超聲檢查子宮螺旋動脈和底蛻膜血流RI及分型可有效預測藥物流產(chǎn)的結局，值得應用。

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Value of decidua basalis and uterine spiral artery blood flow on the outcome of medical abortion

Yang Lihua，Yu Yun，Liu Juyan
Department of Obstetric and Gynaecology，Second Affiliated Hospital，Kunming Medical college，Kunming650101

Objective:To explore the predicted value of detecting the decidua basalis and uterine spiral artery blood flow with transrectal ultrasound on the outcome of medical abortion.Methods:A retrospective analysis was conducted on 30 women with complete and incomplete abortion.The type of decidua basalis blood flow，resistance index(RI)and uterine spiral artery blood flow indexes before medical abortion，on the right day of abortion and 15 days after abortion were evaluated.Results:The type I decidua basalis blood flow signal and RI in the complete abortion group were significantly higher than those in the incomplete abortion group.While the type III blood flow signal was significantly lower in the complete abortion group(P＜0.05)，and there was no significant difference in the type II blood flow signal between the two groups(P＞0.05).There were no significant differences in all indexes between the right day of abortion and 15 days after abortion.Conclusion:The detection of the decidua basalis and uterine spiral artery blood flow with transrectal ultrasound on the right day of abortion could predict the outcome of medical abortion.

Transrectal ultrasound;Decidua basalis blood flow;Uterine spiral artery;Medical abortion

10.3969/j.issn.1004 －8189.2012.08

2012－03－20

［責任編輯:張 璐］