李薦中，王海娜，李江波

1 病史

惠娟，女，15歲，初中生。平素學(xué)習(xí)成績(jī)好，很聽(tīng)話。在家庭中一同進(jìn)餐時(shí)(在校就餐無(wú)此現(xiàn)象)出現(xiàn)惡心、欲嘔吐癥狀3個(gè)月余。父親為內(nèi)科主任醫(yī)師，為其多次體檢及醫(yī)學(xué)檢查，無(wú)陽(yáng)性所見(jiàn)，并為此查閱大量文獻(xiàn)，稱用過(guò)15種治療方法，包括各種暗示治療，均未奏效，故前來(lái)求治。

2 背景

惠娟生母半年前因車禍去世，在此3個(gè)月之后其父與一女同事再婚。繼母原有比惠娟小一歲的女兒，一同來(lái)到惠娟家組成新家庭，共同生活。盡管繼母對(duì)惠娟態(tài)度很好，視如己出，“妹妹”也聰明懂事，舉止得體，但是惠娟心中對(duì)此還是很反感。只是覺(jué)得自己大了，應(yīng)該明事理，因此沒(méi)有表現(xiàn)出不滿的態(tài)度。此后出現(xiàn)上述癥狀。醫(yī)生問(wèn)反感的原因，惠娟說(shuō)：“我媽媽去世后，爸爸把所有的愛(ài)都給了我，現(xiàn)在我爸爸把愛(ài)分成三份。那兩個(gè)人與我沒(méi)有任何關(guān)系，憑什么分享我的愛(ài)？”

3 心理狀態(tài)檢查

意識(shí)清晰，衣著得體，舉止得當(dāng)，接觸良好，問(wèn)答自如，自知力完整，知、情、意協(xié)調(diào)。未見(jiàn)精神病性癥狀。

4 提問(wèn)

4.1 如何診斷？

4.2 治療中應(yīng)該注意什么？

4.3 治療思路與治療經(jīng)過(guò)是怎樣的？

4.4 治療的理論依據(jù)是什么？

5 解答

5.1 診斷 惠娟的癥狀只有在家庭就餐(繼母母女二人在場(chǎng))時(shí)出現(xiàn)，在學(xué)校就餐時(shí)并不出現(xiàn)，因此癥狀可以認(rèn)為是“境遇性嘔吐”。因?yàn)樾睦餂](méi)有真正接納繼母，所以引發(fā)軀體癥狀出現(xiàn)，那么“心因性嘔吐”的診斷是成立的(此前已排除器質(zhì)性疾病)。在精神病分類學(xué)上，凡是由于心理因素導(dǎo)致的飲食、睡眠和性功能這三個(gè)方面出現(xiàn)障礙，統(tǒng)稱為“心理生理反應(yīng)”。

5.2 治療注意事項(xiàng) 對(duì)于心理生理反應(yīng)的治療，不能“頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳”，這是舍本求末。只有解決了心理因素，癥狀才能夠緩解。因此，必須以心理治療為主，以期解決心因；否則盲目進(jìn)行軀體治療或者針對(duì)軀體癥狀進(jìn)行暗示治療，不僅不能取得較好療效，而且還可能延誤病情，使治療復(fù)雜化。

5.3 治療思路、經(jīng)過(guò)與結(jié)果

5.3.1 建立心理模型 醫(yī)生為惠娟構(gòu)建并講述了一個(gè)心理模型：未來(lái)某年，有10名像惠娟一樣優(yōu)秀的同學(xué)在大學(xué)畢業(yè)后一同進(jìn)入某著名外資企業(yè)，試用期滿后，全部留用。一天，老板召集這10位員工開(kāi)會(huì)，讓大家選出其中2位，然后送美國(guó)總部培訓(xùn)2年，回來(lái)后擔(dān)任部門經(jīng)理。大家認(rèn)為機(jī)會(huì)難得，每個(gè)人在選票上首先寫下自己的名字，另外一個(gè)選誰(shuí)呢？大家不約而同地想，這一個(gè)人要與我在國(guó)外一起生活兩年，所以一定要合得來(lái)，要有度量，能理解人、關(guān)心人、體諒人。這其中恰恰只有小王具備這些優(yōu)點(diǎn)，結(jié)果只有小王得了10票，首先脫穎而出，獲得這難得機(jī)會(huì)。

5.3.2 闡明努力目標(biāo) 醫(yī)生問(wèn)惠娟：“你想不想成為小王那樣的人，具備優(yōu)秀品質(zhì)，能夠在未來(lái)競(jìng)爭(zhēng)中，牢牢把握住機(jī)會(huì)，永遠(yuǎn)處于不敗之地？” 惠娟毫不猶豫地說(shuō)：“想！”

5.3.3 鎖定實(shí)驗(yàn)對(duì)象 醫(yī)生進(jìn)一步說(shuō)明：優(yōu)秀的心理品質(zhì)不能一蹴而就，而需要一個(gè)長(zhǎng)期的修養(yǎng)過(guò)程，因此從現(xiàn)在起，就要努力培養(yǎng)?，F(xiàn)在最好的一個(gè)培養(yǎng)自己優(yōu)秀心理品質(zhì)機(jī)會(huì)就是嘗試接受繼母，如果你能夠從內(nèi)心真正接納了繼母，那么你所期待的心理品質(zhì)就形成了。一個(gè)連后媽都能夠接受的人，還有什么容不下的呢？

5.3.4 治療最終結(jié)果 惠娟的父親一周后告知：惠娟的軀體癥狀已經(jīng)消除了。

5.4 治療的理論依據(jù)

5.4.1 心理學(xué)理論 心理學(xué)認(rèn)為，人的行為產(chǎn)生的背后是有動(dòng)機(jī)的，而動(dòng)機(jī)的產(chǎn)生是由于人的“需要”[1]。如果試圖直接說(shuō)服惠娟內(nèi)心真正接受繼母肯定是徒勞的，因?yàn)橐粋€(gè)剛剛失去母親正值青春期的女孩，不可能有接受繼母的“需要”。在未來(lái)的社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)中，具備優(yōu)秀的心理品質(zhì)從而打敗對(duì)手，這是惠娟未來(lái)潛在的需要，當(dāng)這一潛在的需要由醫(yī)生明確引出后，被品學(xué)兼優(yōu)的惠娟所接受，因此心因被間接化解。

5.4.2 哲學(xué)理論 唯物辯證法認(rèn)為，主要矛盾與次要矛盾在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化?；菥戤?dāng)時(shí)的主要矛盾是內(nèi)心無(wú)法接受繼母；而未來(lái)能否在社會(huì)中立于不敗之地，只是次要矛盾。醫(yī)生發(fā)揮主觀能動(dòng)性，通過(guò)構(gòu)建心理模型，成功地將培養(yǎng)優(yōu)秀的心理品質(zhì)從而增強(qiáng)未來(lái)競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力，上升為主要矛盾。繼母的存在與接納，成為惠娟培養(yǎng)優(yōu)秀心理品質(zhì)的一個(gè)衡量標(biāo)準(zhǔn)，直接對(duì)惠娟的品質(zhì)培養(yǎng)有利，于是繼母被真心接納，癥狀也就隨之緩解。

5.4.3 辯證統(tǒng)合心理療法[2]該療法強(qiáng)調(diào)以唯物辯證法作為統(tǒng)合各種心理治療流派的方法論，以心理學(xué)的基本理論、觀點(diǎn)和方法作為心理治療的依據(jù)，使心理治療擺脫了各種流派的束縛，靈活地發(fā)揮作用[3]。特別需要指出的是，作為辯證統(tǒng)合心理療法的指導(dǎo)理論——唯物辯證法，在我國(guó)普及甚廣，受過(guò)高等教育的，都能夠掌握其要點(diǎn)，因此，該療法具備了在社區(qū)普及的條件。

1 杜文東.心理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：167-168.

2 李薦中.臨床心理治療與行為干預(yù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011，2(3):274-288.

3 李薦中.辯證統(tǒng)合心理療法在女性心理健康咨詢的應(yīng)用[J].中國(guó)婦幼衛(wèi)生雜志，2011,2(3):107-111.