馬文韜,胡繼強(qiáng),廖自立,戴研,馬堅(jiān)
患者女性,54歲,1977年因先天性心臟病行房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、肺靜脈畸形引流術(shù)。2005年出現(xiàn)心悸感,心電圖提示心房撲動(dòng)(房撲)。2007-04-11 就診我院行射頻消融術(shù),電生理檢查證實(shí)為圍繞右心房后游離壁雙電位區(qū)折返房撲,線性消融后游離壁雙電位區(qū)至下腔靜脈終止心動(dòng)過速,術(shù)后恢復(fù)竇性心律。2012-01-23 患者再次出現(xiàn)心動(dòng)過速,心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖檢查提示持續(xù)性房撲,擬再次行射頻消融術(shù)。入院后超聲心動(dòng)圖示:先天性心臟病、房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后、房水平分流消失。左心房計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)示:房間隔上部可見鈣化及先心病手術(shù)術(shù)后瘢痕。2012-03-21心內(nèi)電生理檢查中,三維激動(dòng)和起搏拖帶標(biāo)測(cè)提示為圍繞三尖瓣環(huán)及右心房前游離壁雙電位區(qū)之間的“8”字折返,線性消融前游離壁雙電位區(qū)至下腔靜脈后,心動(dòng)過速的周長(zhǎng)和激動(dòng)順序沒有發(fā)生改變,繼續(xù)消融三尖瓣環(huán)至下腔靜脈時(shí),心動(dòng)過速終止,出現(xiàn)交界區(qū)逸搏。2012-3-22局麻下行雙腔起搏器植入術(shù)。
患者為中老年女性,曾因外科手術(shù)存在右心房前及后游離壁兩條縱向疤痕。2007年行射頻消融術(shù),證實(shí)為圍繞右心房后游離壁瘢痕的折返房撲。2012年再次發(fā)作房撲,根據(jù)標(biāo)測(cè)考慮心房?jī)?nèi)存在圍繞三尖瓣峽部和前壁雙電區(qū)的“8”字折返。在線性消融雙電位區(qū)至下腔靜脈后,心動(dòng)過速未能終止,繼續(xù)消融三尖瓣峽部后,房撲終止但出現(xiàn)交界性逸搏。標(biāo)測(cè)提示竇房結(jié)區(qū)域可發(fā)放沖動(dòng),但沖動(dòng)被隔離考慮為手術(shù)瘢痕及消融造成了圍繞竇房結(jié)區(qū)域的人為傳導(dǎo)阻斷。右心房其他部位和冠狀靜脈竇的起搏能下傳心室,形成交界區(qū)逸搏。心律回顧電生理,患者本次房撲為單純的三尖瓣峽部依賴性房撲,而不是“8”字雙環(huán)折返?;颊哂倚姆侩p電位線區(qū)電活動(dòng)為被動(dòng)激動(dòng)。如果僅消融三尖瓣峽部不僅能終止心動(dòng)過速,而且能避免竇房結(jié)傳出阻滯。隨著心臟外科手術(shù)數(shù)量增加,心房切開術(shù)后房性心律失常的發(fā)生率也逐年上升。此類心律失常多見于三種機(jī)制,一為三尖瓣環(huán)峽部依賴性房撲,二為圍繞手術(shù)瘢痕的折返性房撲,三為局灶性房速,以前兩種最為多見。射頻消融該類房撲需要注意解剖改變帶來的新風(fēng)險(xiǎn),全面評(píng)價(jià)心房?jī)?nèi)電活動(dòng)情況,細(xì)致標(biāo)測(cè),對(duì)消融靶點(diǎn)謹(jǐn)慎選擇。