胡旭颋，張宗端，鄭 斌，陳 鼎，徐 栩，沈麗君

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬眼視光醫(yī)院，浙江 溫州 325027)

眼科專業(yè)研究生是我國眼科專業(yè)高級人才的后備軍，也是目前各大醫(yī)院臨床醫(yī)療工作中的主力軍。隨著衛(wèi)生法律制度的完善和患者維權(quán)意識的增強(qiáng)，病人對醫(yī)療質(zhì)量提出了更高的要求，使臨床研究生實際手術(shù)操作機(jī)會越來越少，臨床實習(xí)過程很難達(dá)到要求[1]。醫(yī)學(xué)生很少接觸眼科顯微手術(shù)，需要一定時間的適應(yīng)和訓(xùn)練，并且由于眼球組織精密，一個微小的失誤都可能造成不可挽回的損傷，因此眼科專業(yè)研究生在進(jìn)入臨床手術(shù)室之前，必須經(jīng)過動物眼的前期顯微手術(shù)訓(xùn)練，掌握眼科顯微手術(shù)的基本技能。目前國內(nèi)外眼科顯微手術(shù)培訓(xùn)主要針對住院醫(yī)師，對眼科專業(yè)研究生進(jìn)入臨床前的規(guī)范化、系統(tǒng)化培訓(xùn)體系尚未見大范圍推廣，這顯然已經(jīng)不能滿足目前臨床的現(xiàn)實要求，為此我院在2011年進(jìn)行了眼科專業(yè)研究生顯微手術(shù)基本技能培訓(xùn)的初步探索，現(xiàn)報告如下:

一、培訓(xùn)目的和對象

培訓(xùn)目的是使接受培訓(xùn)的研究生熟悉眼科顯微手術(shù)的基礎(chǔ)理論、基本技能，掌握眼科顯微手術(shù)基本操作技術(shù)，常用眼科手術(shù)的手術(shù)原理與手術(shù)步驟，以盡快適應(yīng)臨床手術(shù)實踐的需要。培訓(xùn)對象是即將進(jìn)入臨床實習(xí)，未接觸或尚未掌握眼科顯微操作的眼科專業(yè)研究生，包括2010級、2011級眼科專業(yè)研究生共30名。

二、培訓(xùn)體系

(一)理論培訓(xùn)。

由于眼科顯微手術(shù)基本技能的基本理論比較抽象，單純文字和口頭講授很難激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性，因此，本培訓(xùn)理論部分全部采用圖文并茂，輔以錄像觀摩等多媒體手段進(jìn)行教學(xué)。采用溫州醫(yī)學(xué)院眼視光學(xué)院編寫的《眼科顯微操作手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)》為主要的參考教材，由三位有豐富臨床工作經(jīng)驗和手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師擔(dān)任主講教師，采取一周一個專題的講授形式，在培訓(xùn)的前三周內(nèi)完成理論培訓(xùn)。

(二)視頻教學(xué)。

視頻教學(xué)對醫(yī)學(xué)教育意義重大。本培訓(xùn)將臨床上采集的結(jié)膜、鞏膜、角膜手術(shù)錄像通過網(wǎng)絡(luò)讓每個學(xué)員反復(fù)觀看，重點(diǎn)講解規(guī)范化手術(shù)步驟，手術(shù)并發(fā)癥的產(chǎn)生、處理原則和預(yù)防，使學(xué)員對顯微手術(shù)建立初步的感性認(rèn)識，能夠在之后的操作培訓(xùn)中有意識的完成各項基本操作，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

(三)操作培訓(xùn)。

培養(yǎng)學(xué)員實際顯微操作能力是本培訓(xùn)的關(guān)鍵。從市場上買回豬眼，利用本院現(xiàn)有的顯微手術(shù)操作培訓(xùn)實驗室，配備10臺功能完備的眼科手術(shù)顯微鏡、10套眼科顯微手術(shù)器械，對研究生進(jìn)行顯微手術(shù)操作訓(xùn)練。根據(jù)臨床常見外眼手術(shù)操作特點(diǎn)，主要分為結(jié)膜、角膜及鞏膜手術(shù)三大部分，選派有豐富臨床手術(shù)經(jīng)驗、對教學(xué)充滿熱情的醫(yī)師進(jìn)行動物實驗室訓(xùn)練操作現(xiàn)場輔導(dǎo)。由教師在培訓(xùn)實驗室的示教顯微鏡下演示結(jié)膜切開縫合，不同角膜傷口縫合及鞏膜傷口縫合，講解操作的難點(diǎn)及技巧，學(xué)員通過電視屏幕跟隨教師示范在顯微鏡下操作。對培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行為期兩月的分批操作，每周進(jìn)行兩次訓(xùn)練，在周末業(yè)余時間還對需要加強(qiáng)練習(xí)的學(xué)員開放實驗室，讓每位學(xué)員都能獲得充分的動手操作機(jī)會。

(四)考核系統(tǒng)。

理論和操作相結(jié)合進(jìn)行考核，二者的比例為1∶1。其中理論考核內(nèi)容主要為顯微手術(shù)常用器械的結(jié)構(gòu)、功能和使用方法，常用操作技術(shù)的基本要求和技術(shù)指標(biāo)，常見結(jié)膜、鞏膜、角膜手術(shù)的適應(yīng)癥、手術(shù)步驟、并發(fā)癥及處理;技能考核為某一顯微操作技術(shù)的熟練程度與操作水平，其中根據(jù)不同操作步驟均以不同分值列為考核標(biāo)準(zhǔn)。理論考核與操作考核均合格認(rèn)定為培訓(xùn)合格，可以進(jìn)入臨床手術(shù)室參加臨床眼科顯微手術(shù)。

三、培訓(xùn)成果

自2011年8月進(jìn)行顯微基本技能培訓(xùn)以來，接受該培訓(xùn)的30名臨床研究生均能掌握手術(shù)顯微鏡的設(shè)計原理，眼科顯微手術(shù)器械的設(shè)計和使用以及結(jié)膜、角膜、鞏膜縫合要點(diǎn)，基本熟悉眼科縫針縫線的設(shè)計和選擇及結(jié)膜、角膜、鞏膜相關(guān)手術(shù)適應(yīng)癥、步驟、并發(fā)癥及處理。此外，受培訓(xùn)的研究生還掌握了眼科顯微手術(shù)縫合打結(jié)的基本技能，能夠完全適應(yīng)在眼科顯微手術(shù)鏡下的手術(shù)操作，基本手術(shù)操作比較準(zhǔn)確和熟練，能夠獨(dú)立完成結(jié)膜切口的制作及縫合，部分學(xué)員能夠獨(dú)立完成角鞏膜傷口的縫合。所有學(xué)員均已有能力參加臨床眼科顯微手術(shù)。

對學(xué)員進(jìn)行教學(xué)情況反饋意見調(diào)查表明:學(xué)生對開設(shè)本培訓(xùn)總體評價良好，認(rèn)為通過本培訓(xùn)提高了眼科顯微操作能力，縮短了適應(yīng)臨床時間。大部分臨床帶教老師意見反饋，通過培訓(xùn)的研究生顯微鏡下的操作感明顯增強(qiáng)，具備了一定的顯微操作基本技能。

四、討 論

醫(yī)學(xué)研究生教育是我國目前培養(yǎng)醫(yī)學(xué)高等人才的最高層次教育[2]，但國內(nèi)臨床研究生動手能力培養(yǎng)薄弱，由于畢業(yè)門檻的需要，許多研究生重科研、輕臨床，理論與實踐脫節(jié)是教學(xué)中長期普遍存在的問題。我國絕大多數(shù)眼科臨床醫(yī)生的手術(shù)技能，是在工作后通過上級醫(yī)生以“師帶徒”的形式傳授或通過“自學(xué)”獲取，基本上沒有經(jīng)過正規(guī)的系統(tǒng)理論學(xué)習(xí)和手術(shù)操作技能的規(guī)范化培養(yǎng)或?qū)嶒炁嘤?xùn)，因此畢業(yè)工作后臨床適應(yīng)和提高時期較長，也影響了其手術(shù)技能向更高水平方向的發(fā)展[3]。但是隨著醫(yī)療環(huán)境的變化，患者自我意識的提高，醫(yī)療賠償費(fèi)用的提高，初學(xué)者對患者治療所存在的潛在風(fēng)險，都要求我們改進(jìn)目前醫(yī)療教育培訓(xùn)模式[4]。目前，隨著人們科學(xué)文化素質(zhì)的提高和法律知識的普及，患者用法律衡量醫(yī)療行為和結(jié)果常常使教學(xué)醫(yī)院一方陷入糾紛[5]，眼科專業(yè)研究生實際動手機(jī)會更加稀缺，因此更需要加強(qiáng)進(jìn)入臨床手術(shù)室前的動物顯微手術(shù)培訓(xùn)，減少和避免此類糾紛的發(fā)生。

傳統(tǒng)的眼科手術(shù)培訓(xùn)體系是以人眼為學(xué)習(xí)平臺，操作機(jī)會有限，學(xué)習(xí)時間較長。近年來，虛擬仿真技術(shù)的不斷發(fā)展，正越來越多地被運(yùn)用到醫(yī)學(xué)教育中來。通過眼科顯微手術(shù)模擬器可以進(jìn)行顯微鏡下的基本操作訓(xùn)練、白內(nèi)障手術(shù)和玻璃體手術(shù)訓(xùn)練，為眼科手術(shù)培訓(xùn)創(chuàng)造了新的訓(xùn)練工具[1]。通過手術(shù)模擬器可以縮短年輕醫(yī)生掌握手術(shù)技巧的時間，但由于手術(shù)模擬器設(shè)備精細(xì)、昂貴，較多地用于高年資的眼科手術(shù)醫(yī)師的復(fù)雜手術(shù)的培訓(xùn)中，并不太適合沒有顯微手術(shù)操作經(jīng)驗的眼科專業(yè)研究生。進(jìn)入臨床手術(shù)室前進(jìn)行動物手術(shù)訓(xùn)練是較適合眼科專業(yè)研究生顯微手術(shù)基本技能培訓(xùn)模式。

掌握眼科顯微操作是眼科專業(yè)研究生的基本要求，也是研究生臨床輪轉(zhuǎn)的興奮點(diǎn)[6]。但現(xiàn)在有些研究生存在急功近利的情緒，他們的顯微操作的基本理論還不夠完善，卻只把學(xué)習(xí)的重點(diǎn)放在手術(shù)操作上，這很大程度上限制了以后的學(xué)習(xí)和進(jìn)步。因此，我們對眼科專業(yè)研究生的顯微手術(shù)基本技能培訓(xùn)從基本理論抓起，進(jìn)行系統(tǒng)的顯微手術(shù)專業(yè)理論培訓(xùn)，經(jīng)理論考試合格后再進(jìn)入動物眼手術(shù)培訓(xùn)階段。只有在動物眼手術(shù)考核合格后，才能進(jìn)入臨床眼科手術(shù)室，做臨床眼科手術(shù)的助手。通過這種循序漸進(jìn)的訓(xùn)練模式，使受訓(xùn)學(xué)員逐漸適應(yīng)顯微鏡下操作，從結(jié)膜手術(shù)過渡到鞏膜和角膜手術(shù)，逐漸增加手術(shù)培訓(xùn)難度，最終完成整個顯微手術(shù)基本技能的培訓(xùn)。

動物手術(shù)訓(xùn)練時眼科專業(yè)研究生手術(shù)培訓(xùn)過程中的一個重要手段，一定程度上彌補(bǔ)了臨床實踐機(jī)會不足的問題，對眼科專業(yè)研究生顯微手術(shù)技巧的培訓(xùn)很有幫助[1]。我們的培訓(xùn)體系包括理論培訓(xùn)、視頻教學(xué)、操作培訓(xùn)和考核系統(tǒng)組成，培訓(xùn)合格成為臨床眼科手術(shù)助手的準(zhǔn)入條件，與眼科?？漆t(yī)師培訓(xùn)的手術(shù)要求一致，能夠?qū)⒀劭茖I(yè)研究生與眼科?？漆t(yī)師培訓(xùn)有效接軌，使進(jìn)入臨床手術(shù)室的眼科專業(yè)研究生有更多的機(jī)會進(jìn)行訓(xùn)練，更快地掌握顯微手術(shù)的方法和技巧，為眼科專業(yè)研究生顯微手術(shù)基本技能培訓(xùn)模式提供了新的探索。

[1]盧 艷，劉大川，董 瑩.醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在眼科臨床專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2010(9):1243.

[2]郭進(jìn)軍.關(guān)于醫(yī)學(xué)研究生教育改革的幾點(diǎn)思考[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009(25):466.

[3]張宗端，王勤美，徐 明，等.眼視光專業(yè)本科眼科顯微手術(shù)學(xué)5年教學(xué)實踐[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2007(8):81.

[4]吳 航，戴惟葭，劉大川，等.利用手術(shù)模擬器提高眼科青年醫(yī)師白內(nèi)障手術(shù)技能在臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].國際眼科雜志，2009(9):2158.

[5]武曉靜，黃 嵐.加強(qiáng)臨床實習(xí)生防范醫(yī)療糾紛能力的培養(yǎng)[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2006(1):24.

[6]傅 濤，彭曉燕，潘志強(qiáng).眼科學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生臨床能力的培養(yǎng)[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2010(6):928.