心律失常患者的臨床觀察與護理干預(yù)

陸海燕 陳翠杰 婁麗艷 梁文爽 王紅巖

心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動次序的異常。心律失常按其發(fā)生機制分為沖動形成異常和沖動傳導(dǎo)異常兩大類。此外，臨床上依據(jù)心律失常發(fā)作時心率的快慢分為快速性心律失常和緩慢性心律失常。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010～2011年10月我科收治心律失常患者120例，男83例，女37例，年齡36～80歲，平均年齡55歲，室性快速心律失常63例，完全性房室性傳導(dǎo)阻滯26例，重度病態(tài)竇房結(jié)綜合征30例。

1.2 方法 120例患者均抗心律失常藥物治療和采取有效的護理措施。

1.3 結(jié)果 經(jīng)過嚴密觀察病情及精心的治療護理，120例患者住院8～24 d，平均16 d，均取得滿意效果，患者好轉(zhuǎn)出院，無一例死亡。

2 護理診斷及醫(yī)護合作性問題

2.1 活動無耐力 與心律失常引起的心排血量減少。組織缺血缺氧有關(guān)。

2.2 有受傷的危險 與心律失常引起的暈厥有關(guān)。

2.3 焦慮/恐懼 與心律失常反復(fù)發(fā)作、嚴重心律失常威脅生命及對本病缺乏認識有關(guān)。

2.4 潛在并發(fā)癥 心力衰竭、猝死。

3 護理措施

3.1 一般護理

3.1.1 休息與活動 對于無器質(zhì)性心臟病的心律失?；颊?，鼓勵其正常工作和生活，建立健康的生活方式，戒煙、酒，避免過度勞累。當患者發(fā)生嚴重心律失常時應(yīng)臥床休息，以減少心肌耗氧量和對交感神經(jīng)的刺激。盡量避免左側(cè)臥位，因左側(cè)臥位使患者常能感覺到心臟的搏動而加重不適感。

3.1.2 飲食 指導(dǎo)患者正確選擇低熱量、低脂、易消化、清淡、富營養(yǎng)的食物，且少食多餐。保持大便通暢，切忌排便過度用力，尤其是心動過緩者避免屏氣用力，以免興奮迷走神經(jīng)加重心動過緩。

3.2 病情觀察

3.2.1 密切觀察患者的脈搏、心率、心律、血壓的變化及是否有心悸、胸悶、頭暈、呼吸困難、心前區(qū)疼痛、暈厥、抽搐等嚴重癥狀。

3.2.2 對心律失常者應(yīng)同時測脈搏與心率，時間不少于1 min。若心率＜40次/min，可能發(fā)生嚴重竇性心動過緩、二度或三度房室傳到阻滯;心率＞160次/min，可能發(fā)生室上性心動過速、室性心動過速、房顫等;

3.2.3 當心音、脈搏消失，可能發(fā)生室撲、室顫、心臟驟停等，出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系，做好搶救準備。對嚴重心律失常的患者，須進行持續(xù)心電監(jiān)護。

3.3 護士應(yīng)熟悉監(jiān)護儀的性能呢個并能正確使用，及時記錄心率、節(jié)律的變化，特別要密切注意有無引起猝死的危險征兆。

3.3.1 潛在猝死危險的心律失常:頻發(fā)性、多源性、成聯(lián)律性的室性期前收縮，室性期前收縮落在前一心搏的T波上(R on T)、室上速、房顫、二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯。

3.3.2 隨時有猝死危險的心律失常:室速、室顫、三度房室傳導(dǎo)阻滯。一旦發(fā)現(xiàn)立即報告醫(yī)師，并做好搶救準備。監(jiān)測電解質(zhì)變化，尤其是血鉀。對心率過緩(＜30次/min)或伴有長R-R間期的患者，尤其是曾有暈厥史者，是心臟驟停的高?；颊撸瑧?yīng)加強夜間的巡視和監(jiān)測，隨時做好搶救準備，因為夜間迷走神經(jīng)興奮性增高時心率更慢，心臟驟停的危險性增加。嚴重心律是禪可導(dǎo)致心源性休克，若出現(xiàn)收縮壓＜80 mm Hg、脈壓＜20 mm Hg、脈搏細速、或伴有四肢厥冷、膚色蒼白、尿量減少、神志模糊等癥狀，應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系，迅速建立靜脈通道，做好抗休克的準備。

3.3 對癥護理

3.3.1 防止意外發(fā)生 嚴重心律失常發(fā)作患者出現(xiàn)頭暈、抽搐、暈厥時，應(yīng)防止發(fā)生意外?；颊邞?yīng)平臥，頭部放低，松解衣領(lǐng)，以改善腦部循環(huán)。吸氧，改善機體缺氧狀態(tài)，保護重要臟器的功能。應(yīng)注意保護患者安全，防止舌咬傷、墜床、呼吸道窒息等意外情況發(fā)生。

3.3.2 防猝死 當患者出現(xiàn)嚴重心律失常時立即報告醫(yī)師并積極采取搶救措施，如立即臥床休息、吸氧、心電監(jiān)護，建立靜脈通道，準備好抗心律失常藥物、除顫器、臨時起搏器等，對發(fā)生心室顫動者，立即行非同步直流電除顫或胸外心臟按壓等。

3.4 用藥護理

3.4.1 利多卡因 有中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用和心血管副作用，前者包括呆滯、嗜睡、惡心、眩暈、食物模糊、嚴重者可有呼吸抑制、驚厥、抽搐;后者有竇性心動過緩、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯、心肌收縮力下降、低血壓等、用藥過程中應(yīng)注意觀察患者的反應(yīng)。

3.4.2 胺碘酮 其副作用有間質(zhì)性肺炎、角膜微粒沉著、甲狀腺功能改變、皮膚反應(yīng)如光敏感，胃腸道反應(yīng)有惡心、嘔吐、排便習(xí)慣改變，神精系統(tǒng)反應(yīng)如頭疼、噩夢、共濟失調(diào)、震顫等，心臟副作用如心率減慢、各類房室傳導(dǎo)阻滯和束支阻滯，甚至可發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速，必要時在心電監(jiān)視下用藥。

3.4.3 奎尼丁 對心臟的毒性反應(yīng)較重，可致心力衰竭、Q-T間期延長、誘發(fā)室性心動過速甚至心室顫動而發(fā)生奎尼丁暈厥。應(yīng)注意觀察心電圖情況。

3.4.4 普羅帕酮 可有眩暈、視力模糊、味覺障礙、惡心、嘔吐等癥狀;個別患者出現(xiàn)手指震顫、竇房結(jié)抑制、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓等，亦可加重支氣管痙攣、心力衰竭。

3.4.5 普萘洛爾 可出現(xiàn)低血壓、心動過緩、心衰等;亦可加重哮喘與慢性阻塞性肺部疾病。

3.4.6 維拉帕米 偶有肝毒性，增加地高辛血濃度;已用β-受體阻滯劑者或有血流動力學(xué)障礙者易引起低血壓、心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等。

3.4.7 腺苷 可有呼吸困難、胸部壓迫感、皮膚潮紅、心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等，持續(xù)時間常短于1 min。

3.4.8 異丙腎上腺素 異丙腎上腺素主要副作用為頭痛、眩暈、震顫、惡心、心絞痛、快速心律失常等。靜脈滴注時應(yīng)嚴格控制低速，防止發(fā)生嚴重室性心律失常。在用藥過程中，要注意保護血管，如有藥物漏到血管外，可致局部組織壞死，如有滲漏情況出現(xiàn)，盡快用酚妥拉明局部浸潤注射。

3.5 心理護理

3.5.1 患者由于癥狀反復(fù)發(fā)作，影響工作、學(xué)習(xí)、社交，易產(chǎn)生焦慮或恐懼的心理。護理人員應(yīng)鼓勵患者表達自己的感受，對患者的恐懼等心理表示理解;耐心向患者解釋病情，鼓勵患者說出焦慮的原因，向患者解釋焦慮可加重心臟負荷，誘發(fā)或加重心律失常;

3.5.2 說明心律失常是可治的，消除患者心理緊張和顧慮，使患者配合治療。加強巡視，為患者進行治療和護理時保持沉著、冷靜，以增強患者的安全感。鼓勵家屬適當探視，以助患者減輕或消除不良心理。必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。

4 健康指導(dǎo)

4.1 生活指導(dǎo) 適當休息與活動，可根據(jù)心功能狀況適當運動，注意勞逸結(jié)合，生活規(guī)律，保持情緒穩(wěn)定。改變不良飲食習(xí)慣，戒煙酒，避免攝入刺激性食物和咖啡、濃茶等。保持大便通暢，避免用力排便而加重心律失常。

4.2 疾病知識指導(dǎo) 向患者講解心律失常的原因及常見誘發(fā)因素，積極防治原發(fā)疾病，注意避免各種誘發(fā)因素。強調(diào)嚴格遵醫(yī)囑服藥、不隨意增減或撤換藥物的重要性。指導(dǎo)患者及家屬識別不良反應(yīng)，如出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)及時就診。知道自我監(jiān)測;教會家屬心肺復(fù)蘇術(shù)以備急用。心動過緩者，應(yīng)避免屏氣動作，以免迷走神經(jīng)興奮而加重心動過緩。有暈厥史的患者避免從事駕駛、高空作業(yè)等有危險的工作，有頭昏、黑曚時立即平臥，以免暈厥發(fā)作時摔傷。囑患者定期門診隨訪，防止病情發(fā)展。

［1］陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué).(下冊).北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:1255.

［2］俞森洋.危重病監(jiān)護治療學(xué).北京:北京醫(yī)科大學(xué).中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1995，12:55.

［3］陳新謙，金有豫.新編藥物學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:220.