宋紀(jì)軍 劉宏建

鼓膜成形手術(shù)是耳科最常見的手術(shù)之一，隨著耳顯微手術(shù)的發(fā)展，鼓膜成形手術(shù)在手術(shù)方法和移植組織等方面都有很大的進(jìn)步，從傳統(tǒng)的顯微鏡下手術(shù)擴(kuò)展到內(nèi)鏡下手術(shù)；手術(shù)入路有耳道入路、耳內(nèi)切口或耳后切口入路；移植材料有顳肌筋膜、脂肪、軟骨膜和軟骨等［1～3］。為提高修補(bǔ)鼓膜穿孔的療效，本研究擬探討根據(jù)鼓膜穿孔大小選擇不同修補(bǔ)材料、不同術(shù)式的可行性及療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2004年3月～2010年3月255例鼓膜穿孔患者為研究對象，入選標(biāo)準(zhǔn)：鼓膜緊張部穿孔，干耳3個(gè)月以上；外傷性鼓膜穿孔，觀察3個(gè)月不能自愈者；鼓室黏膜色澤正常，無鱗狀上皮化生及隱匿性膽脂瘤者；聽力檢查示聽骨鏈及兩窗功能正常者；咽鼓管功能良好；顳骨CT 掃描示鼓室及乳突正常；全身情況良好，無手術(shù)禁忌癥。255例患者中，男165 例，女90 例；年齡7～74 歲，平均36.7±18.8歲；術(shù)前言語頻率平均氣導(dǎo)聽閾29.6±5.9dB HL。其中鼓膜小穿孔（穿孔直徑＜3 mm）98例，中穿孔（穿孔直徑3～5 mm）75 例，大穿孔（穿孔直徑＞5mm）82例。

1.2 手術(shù)方法 采用全麻或局麻，根據(jù)鼓膜穿孔大小，分別對98例鼓膜小穿孔患者采用耳內(nèi)鏡下或顯微鏡下脂肪團(tuán)塊嵌塞法，對75例鼓膜中穿孔患者行耳內(nèi)鏡下或顯微鏡下耳屏軟骨－軟骨膜內(nèi)置法、不制作外耳道皮瓣，對82例鼓膜大穿孔患者（穿孔直徑大于5mm）行顯微鏡下軟骨－軟骨膜內(nèi)置法、制作外耳道皮瓣行鼓膜修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后常規(guī)抗感染及對癥治療，術(shù)后7d拆線。

1.2.1 耳內(nèi)鏡下或顯微鏡下脂肪團(tuán)塊嵌塞法：在耳垂背面做小切口，取2倍于穿孔大小的脂肪組織，修剪邊緣。在耳內(nèi)鏡下，先用小尖鉤針去除穿孔邊緣纖維環(huán)，搔刮穿孔周圍內(nèi)側(cè)面黏膜并刮除穿孔四周表面上皮，形成約2mm 寬的新鮮創(chuàng)面。將脂肪組織置于穿孔中，送入中耳腔，通過穿孔回拉，使約一半脂肪組織位于穿孔外側(cè)，呈啞鈴狀。表面放置明膠海綿，耳道無需填塞。

1.2.2 耳內(nèi)鏡下或顯微鏡下耳屏軟骨－軟骨膜內(nèi)置法、不制作外耳道皮瓣 耳內(nèi)切口，在耳屏游離緣內(nèi)側(cè)弧形切開皮膚及皮下組織，于軟骨膜與皮下組織之間分離，分至耳屏軟骨左右邊緣及下界，沿游離緣全長弧形切開軟骨及軟骨膜，切開時(shí)適當(dāng)保留2～3mm 的軟骨上緣，以防術(shù)后耳屏變形。于其外側(cè)軟骨膜與皮下組織之間分離，分至軟骨的下界邊緣，沿下界邊緣切下帶有內(nèi)外側(cè)面軟骨膜的耳屏軟骨，根據(jù)穿孔大小及形狀修整軟骨，使軟骨膜比軟骨寬出約2～4mm。在耳內(nèi)鏡或顯微鏡下，先用小尖鉤針去除穿孔邊緣纖維環(huán)，搔刮穿孔周圍內(nèi)側(cè)面黏膜形成新鮮創(chuàng)面。剝離一側(cè)耳屏軟骨膜，將光面軟骨面朝向鼓室，中耳腔無需放置明膠海綿，保留軟骨膜的一側(cè)朝向外側(cè)，和殘余鼓膜相貼。外耳道明膠海綿及碘仿紗條填塞，外耳加壓包扎。

1.2.3 顯微鏡下耳屏軟骨－軟骨膜內(nèi)置法制作外耳道皮瓣 根據(jù)能否在顯微鏡下良好地暴露鼓膜穿孔緣而確定行耳后切口或耳內(nèi)切口，對于外耳道寬大者可采用耳道內(nèi)切口。首先處理鼓膜穿孔邊緣，再分離耳道皮瓣制作移植床，剝離外耳道皮瓣，掀起鼓膜連同鼓環(huán)，暴露鼓室。用電鉆磨去部分外耳道后上壁骨質(zhì)，直到可以完全看清聽骨鏈的情況，去除鼓室內(nèi)的鈣化灶及粘連。內(nèi)植法放入耳屏軟骨，將取下的耳屏軟骨及軟骨膜剝離一側(cè)耳屏軟骨膜，將軟骨光面朝向鼓室，另一側(cè)保留軟骨膜，朝向外側(cè)，和殘余鼓膜相貼。穿孔大者，根據(jù)移植物是否內(nèi)陷鼓室決定中耳腔是否放置明膠海綿。特大穿孔者放置時(shí)可分為兩塊，一塊直接從穿孔處放置于中耳腔，另一塊從外耳道皮瓣下放置，將軟骨邊緣部分的軟骨膜壓在外耳道皮瓣的下方，以保證后方的血供。外耳道明膠海綿及碘仿紗條填塞，外耳加壓包扎。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：鼓膜穿孔愈合，修補(bǔ)的鼓膜有新生血管自穿孔邊緣向心性長入移植物，移植鼓膜成活后即與鼓膜厚度相近，且光滑平整。隨訪6個(gè)月，修補(bǔ)之鼓膜色澤與正常鼓膜相似與正常鼓膜無明顯界線，未見萎縮變薄、粘連等改變。

2 結(jié)果

所有患者均一次順利完成手術(shù)，術(shù)后言語頻率平均氣導(dǎo)聽閾20.1±4.30dB HL。98例鼓膜小穿孔患者鼓膜穿孔的愈合率為98.0%（96／98），失敗的2例是因?yàn)樾g(shù)后半個(gè)月上呼吸道感染致中耳感染所致。75例鼓膜中穿孔患者的愈合率為96.0%（72／75），失敗的3例是因?yàn)榛颊咝g(shù)后1周患急性鼻炎擤鼻后發(fā)生移植物移位，檢查見鼓膜前上緣有小的縫隙，經(jīng)搔刮、棉片貼補(bǔ)后愈合。82 例鼓膜大穿孔患者的愈合率為96.34%（79／82）。失敗的3 例中，1例是因?yàn)樾g(shù)后劇烈咳嗽致移植物移位，2例因上呼吸道感染致中耳感染所致。

3 討論

理想的鼓膜成形術(shù)應(yīng)根據(jù)鼓膜穿孔的大小、位置和外耳道的寬窄、曲直，結(jié)合術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，靈活選擇不同的手術(shù)方法及修補(bǔ)材料，這樣才能最大程度的做到個(gè)體化的治療［4，5］。近年來，有文獻(xiàn)報(bào)道采用脂肪組織作為自體移植材料進(jìn)行鼓膜修補(bǔ)取得了良好效果［6］。Gold等［7］建立鼓膜穿孔動(dòng)物模型并應(yīng)用脂肪修補(bǔ)后，取術(shù)后新鼓膜作病理切片，顯示新鼓膜有3層結(jié)構(gòu)，除正常結(jié)構(gòu)中的外側(cè)上皮層及內(nèi)側(cè)黏膜層外，中間還包裹著增厚的脂肪層，且含有一定量的纖維組織，顯示該方法形成的新鼓膜優(yōu)于其他材料修補(bǔ)后愈合形成的2層結(jié)構(gòu)的鼓膜。耳內(nèi)鏡下脂肪組織鼓膜修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)勢在于避免制作耳內(nèi)切口，無需頭部備皮，內(nèi)鏡可暴露鼓膜全景，手術(shù)步驟簡練，門診病房均可開展，手術(shù)費(fèi)用相對較低，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但前提是掌握好手術(shù)適應(yīng)證。文中結(jié)果顯示內(nèi)鏡下用脂肪團(tuán)塊嵌入法修補(bǔ)鼓膜穿孔小型鼓膜穿孔愈合率高達(dá)97.9%，說明該方法可以作為鼓膜小穿孔修補(bǔ)術(shù)的首選術(shù)式之一。

對于鼓膜穿孔直徑在3～5mm 的患者，如果采用常規(guī)的耳內(nèi)或者耳后切口，做外耳道皮瓣，置入顳肌筋膜的做法似乎對患者創(chuàng)傷太大，而采用耳內(nèi)鏡下無切口的或顯微鏡下耳內(nèi)小切口耳屏軟骨－軟骨膜內(nèi)置法解決了這個(gè)問題。該方法無需做外耳道切口及翻起外耳道皮瓣、鼓環(huán)及殘余鼓膜，有利于保持鼓膜形狀、解剖位置及生理功能［8，9］。本研究結(jié)果表明該方法操作簡單，手術(shù)耗時(shí)少，修補(bǔ)鼓膜中穿孔的愈合率為96.0%（72／75）。

對于鼓膜穿孔直徑大于5 mm 的大穿孔、邊緣性穿孔等病例，均可采用顯微鏡下制作外耳道皮瓣行耳屏軟骨－軟骨膜內(nèi)置法，皮瓣的制作有利于確保移植軟骨后方的血供，提高成活率。另外，根據(jù)能否在顯微鏡下良好地暴露鼓膜穿孔緣而確定是行耳后切口或耳內(nèi)切口，文中結(jié)果顯示該方法修補(bǔ)鼓膜大穿孔的愈合率可達(dá)96.34%（79／82）。

總之，針對患者鼓膜穿孔大小選擇不同術(shù)式鼓膜成形術(shù)是可行的，并可取得良好的臨床效果。

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3 張文，王宏俊，賈艷萍.耳屏軟骨－軟骨膜在鼓室成形術(shù)中的應(yīng)用［J］.聽力學(xué)及言語疾病雜志，2007，15：377.

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6 Land Sberg R，F(xiàn)ishman G，Derowe A，et al.Fat graft myriugoplasty：results of a long－termfollow－up［J］.J Otolaryngol，2006，35：44.

7 Golel SR，Chaffoo RA.Fat myringoplasty in the guinea pig［J］.Laryngoscope，1991，101（1Pt1）：1.

8 區(qū)永康，鄭億慶，陳穗俊.耳內(nèi)鏡在經(jīng)耳道鼓膜修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2004，18：239.

9 關(guān)鍵，傅錫品，殷善開.脂肪組織在鼓膜修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用［J］.聽力學(xué)及言語疾病雜志，2004，12：282.