楊占清 秦 亮

（1.康?？h土城子中心衛(wèi)生院，河北 康保 076650；2.張家口市橋西區(qū)人民醫(yī)院，河北 張家口 075000）

口渴是臨床常見癥狀，見于多種疾病，不少患者以口渴為主訴而就診。《傷寒論》中與口渴有關(guān)的條文多達(dá)50余條，其中以口渴為主癥的條文就有33條，約占全書條文的十分之一。筆者通過對(duì)《傷寒論》渴證的研讀整理，概括為清熱生津（熱盛津傷）、化氣行水（水蓄下焦）、溫陽(yáng)蒸化（腎陽(yáng)衰微）三大治法，并在臨床實(shí)踐中靈活運(yùn)用以治療口渴，獲得了較好的療效，茲列舉驗(yàn)案3則如下。

1 熱盛津傷口渴

張某，男，5歲。2011年8月5日初診。

患者素體虛弱，入夏以來，發(fā)熱不退20天。曾應(yīng)用抗病毒藥物、抗生素、退熱藥等治療，效果欠佳。癥見：面紅目赤，神疲體倦，身熱汗出，口渴頻飲，食欲不振，大便干結(jié)。舌紅少津，苔黃而燥，脈大而芤。體溫39.2℃，X線胸片、心電圖顯示正常，血、尿、便常規(guī)及肝、腎功能等檢驗(yàn)均顯示正常。證屬暑傷肺胃、氣陰兩傷，治宜清熱益氣、養(yǎng)陰生津，方以白虎湯加人參湯化裁。處方：

石膏 20g，知母 9g，甘草 6g，粳米 9g，西洋參 5g（另煎和服），沙參9g。3劑，每日1劑，常法煎服。

二診：上述癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，體溫早、晚37.2℃，午后37.8℃。原方去石膏、知母，加地骨皮9g、銀柴胡6g，續(xù)服3劑而愈。

按：《傷寒論》26條：“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之?！庇帧督饏T要略·痙濕暍病脈證治第二》：“中熱者，汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之。”提示本方證之病機(jī)為陽(yáng)明熱盛，氣陰兩傷。本案病發(fā)于盛夏之季，暑氣行令，體虛感之，暑為陽(yáng)邪，熱熾陽(yáng)明氣分，陽(yáng)明經(jīng)熱蒸騰于外，故身熱、面紅目赤；暑熱內(nèi)蒸，迫津外泄，故汗出、口渴頻飲；汗泄太多，傷津耗氣，故神疲體倦；陽(yáng)邪灼耗，胃陰虧損，腸津不足，影響胃之受納與大腸之傳導(dǎo)，故食欲不振、大便干結(jié)；舌紅少津，苔黃而燥，脈大而芤為熱盛津傷之象。暑入陽(yáng)明，熱蒸于內(nèi)而亢盛于外，內(nèi)外俱熱，故治以白虎湯清暑泄熱，透邪外達(dá)。吳鞠通說：“白虎本為達(dá)熱出表”，若陽(yáng)明經(jīng)氣過盛而津氣耗傷者，則須于清熱中佐以益氣生津之品，可用白虎加人參湯。凡傷寒化熱傳陽(yáng)明之經(jīng)，溫病邪傳氣分，皆能出現(xiàn)本證。方中以石膏為君，取其辛甘大寒，以制陽(yáng)明內(nèi)盛之熱；以知母苦寒質(zhì)潤(rùn)為臣，一以助石膏清肺胃之熱，再以借苦寒潤(rùn)燥以滋陰；以甘草、粳米既能益胃護(hù)津又可防止大寒傷中之偏，人參改西洋參可益氣生津、養(yǎng)陰清熱，共為佐使藥?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》：“西洋參性涼而補(bǔ)，凡欲用人參而不受人參之溫者，皆可以此代之?！鄙硡⒏饰⒑芮宸螣帷⒀a(bǔ)肺陰、益胃津，善治熱病傷津、舌干口渴、食欲不振。二診，諸癥明顯好轉(zhuǎn)，體溫下降，陽(yáng)明經(jīng)邪熱大勢(shì)已去，故去石膏、知母大寒質(zhì)潤(rùn)之品，而加甘淡微寒之地骨皮、銀柴胡以清退虛熱。藥證相合，熱清津生，而病告愈。

2 水蓄下焦口渴

劉某，女，56歲。2012年8月12日初診。

患者訴昨日上午于田間勞作，因口渴貪飲涼水，下午天氣驟變又冒風(fēng)雨，當(dāng)晚出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、吐瀉。癥見：頭痛發(fā)熱，煩渴欲飲，水入則吐，水樣大便，小便短赤。舌質(zhì)淡、苔薄膩，脈浮。體溫38.5℃，血壓：120/80mmHg，血常規(guī)顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)：12×109/L，大便常規(guī)顯示白細(xì)胞（++）。西醫(yī)診斷：急性胃腸炎。證屬外感寒邪、內(nèi)停水濕，治宜散寒除濕、化氣行水，方以五苓散加味。處方：

茯苓 10g，蒼術(shù) 10g，豬苓 10g，桂枝 10g，澤瀉15g，藿香10g。2劑，每日1劑，常法煎服。藥后而愈。

按：《傷寒論》71條：“……若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之”；74條：“……渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之”。提示本方證之病機(jī)為太陽(yáng)表邪未解，內(nèi)傳太陽(yáng)之腑，以致膀胱氣化不利，遂成太陽(yáng)經(jīng)腑同病之蓄水證。本案患者外感寒邪表證，故見頭痛、發(fā)熱；表邪未解，隨經(jīng)入腑，影響膀胱氣化功能，故小便短赤；水蓄下焦，氣不化津，水津不布，故煩渴欲飲；飲入之水，不得輸布，故水入即吐；寒濕之邪，侵襲腸胃，傳導(dǎo)失司，清濁不分，故水樣大便。舌質(zhì)淡、苔白膩，脈浮為外寒內(nèi)濕之象。五苓散重用澤瀉為君，取其甘淡性寒，直達(dá)膀胱，利水滲濕；臣以茯苓、豬苓之淡滲，增強(qiáng)利水蠲飲之功；因有表濕，故改白術(shù)為蒼術(shù)既可燥濕健脾，又可祛風(fēng)散寒除濕，表里兼顧；更佐以桂枝一藥二用，外解太陽(yáng)之表，內(nèi)助膀胱氣化；藿香性溫而不燥，化濁又能發(fā)表，對(duì)暑月外感風(fēng)寒，內(nèi)傷生冷而致頭痛發(fā)熱、嘔吐泄瀉效佳。諸藥合用，則氣化水行，表解脾健，而蓄水留飲諸疾自除。

3 腎陽(yáng)衰微口渴

賀某，男，72歲。2011年10月25日初診。

患糖尿病3年，口服西藥糖適平、二甲雙胍緩釋片。近1年來，渴飲、多尿癥狀加重，飲一溲一，日飲水量約9000mL，日小便次數(shù)15～20次。經(jīng)多方就醫(yī)，療效不著。癥見：口渴多飲，面色白而虛浮，形寒畏冷，納呆腹?jié)M，小便清長(zhǎng)。舌質(zhì)淡、苔白干，脈沉細(xì)無力。尿常規(guī)顯示：尿糖（++），空腹血糖：9.0mmol/L，血常規(guī)、腎功能、頭顱CT檢查均顯示正常。西醫(yī)診斷：2型糖尿病。證屬腎陽(yáng)虛衰，治宜溫陽(yáng)固攝，方以金匱腎氣丸加味。處方：

熟地 20g，山藥 20g，山萸肉 15g，茯苓 10g，丹皮10g，澤瀉 10g，制附子 10g，肉桂 6g，覆盆子 20g，桑螵蛸15g。7劑，每日1劑，常法煎服。

二診：渴飲、尿頻明顯減輕，日飲水量約5000mL，日小便次數(shù)8～10次。按前方續(xù)服7劑，另用烏梅浸水，少量頻頻漱口，渴飲、尿頻近于正常。續(xù)以金匱腎氣丸，每次1丸，每日2次，連續(xù)服用1個(gè)月，以善其后。并囑其合理飲食，生活起居有度，定期復(fù)查血糖避免不良刺激。

按：《傷寒論》282條：“……虛故引水自救。若小便色白者，少陰病形悉具。小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也?！庇帧督饏T要略·消渴小便利淋病脈證并治第十三》：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。”提示本方證之病機(jī)為少陰里虛寒，不能蒸化津液。本案患者年事已高，患病日久，傷及腎陽(yáng)，腎陽(yáng)衰微，既不能蒸化津液以上潤(rùn)，又不能化氣以攝水，故渴飲多尿，飲一溲一；下焦陽(yáng)虛，寒邪上逆，累及脾胃，故納呆腹?jié)M；陽(yáng)氣不足，不能克制寒水之氣，故小便清長(zhǎng)；面色白而虛浮，形寒畏冷俱為腎陽(yáng)不能溫養(yǎng)之故；舌質(zhì)淡，苔白干，脈沉細(xì)無力為陽(yáng)虛之象。條文中“小便色白”即小便色清不黃之義，為少陰陽(yáng)虛寒盛的辨證依據(jù)。治宜腎氣丸補(bǔ)腎之虛，溫養(yǎng)其陽(yáng)，以恢復(fù)其蒸津化氣之功。本方系六味地黃湯加少量肉桂、附子所組成，意在微微生長(zhǎng)少火以生腎氣，屬于“陰中求陽(yáng)”之類，正如張景岳說：“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無窮?！薄夺t(yī)宗金鑒》：“飲一溲一，其中無熱消耗可知矣。故與腎氣丸從陰中溫養(yǎng)其陽(yáng)，使腎陰攝水則不直趨于下源，腎氣上蒸則能化生津液，何消渴之有耶?！迸湮楦才枳?、桑螵蛸補(bǔ)腎固攝，則腎之陽(yáng)氣升騰，津液蒸化，開關(guān)得固，渴飲便溲盡除。