何益平，郭航遠(yuǎn)

狹義上的心房性心肌病一般是指心動(dòng)過(guò)速型心房性心肌病，其特點(diǎn)為:存在慢性反復(fù)發(fā)作性快速房性心律失常，與心房擴(kuò)大和心功能不全并存，當(dāng)房性心動(dòng)過(guò)速或心房纖顫得到控制后，心房重構(gòu)可以逆轉(zhuǎn)，心功能可以恢復(fù)。廣義上的心房性心肌病是指各種原因引起的心房擴(kuò)大，其常見(jiàn)原因包括高血壓、風(fēng)濕性心臟病、心房心肌梗死等，隨著這些引起心房擴(kuò)張病因的控制，心房重構(gòu)可能得到逆轉(zhuǎn)［1］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，心房纖顫后左右心房均擴(kuò)大，并失去收縮功能。心房纖顫時(shí)間越長(zhǎng)，心房擴(kuò)大越明顯。心房纖顫恢復(fù)為竇性心律或心室率得到滿(mǎn)意控制后，心房的擴(kuò)大程度可以減輕，甚至消失［2］。因此早期識(shí)別心房性心肌病并積極干預(yù)，預(yù)防不可逆心房重構(gòu)非常必要，本文即對(duì)引起心房性心肌病的常見(jiàn)機(jī)制及治療原則進(jìn)行綜述。

1 高血壓與心房重構(gòu)

1.1 高血壓患者左心房重構(gòu)機(jī)制 左心房增大可見(jiàn)于高血壓 (見(jiàn)圖1)，甚至無(wú)左心室肥厚時(shí)已存在左心房增大，舒張功能改變發(fā)生在高血壓早期，左心房重構(gòu)型改變發(fā)生于舒張功能下降之后，收縮功能下降僅出現(xiàn)在左心室肥厚之后。馬鑫等［3］將高血壓患者按照左房室構(gòu)型分為5類(lèi)，發(fā)現(xiàn)單純左心房增大者占5.88%，所有左心房增大者占高血壓患者的29.12%。目前關(guān)于高血壓左心房結(jié)構(gòu)的研究認(rèn)為心房重構(gòu)包括心房增大和心房間質(zhì)纖維增生。由于持續(xù)性后負(fù)荷增加，高血壓患者心房?jī)?nèi)壓力持續(xù)增高的狀態(tài)可使心房肌局部血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的表達(dá)水平增高，并有血管緊張素Ⅱ的Ⅰ型受體mRNA上調(diào)，增強(qiáng)了血管緊張素Ⅱ在心房水平的作用，從而使心房間質(zhì)纖維增生。另一方面，與心室肌纖維相比，心房肌較薄，肌纖維束呈網(wǎng)絡(luò)狀，肌纖維細(xì)而短，其對(duì)壓力的變化更敏感，因而左心房擴(kuò)大可能發(fā)生在左心室肥厚之前。徐敏等［4］研究發(fā)現(xiàn)，左心房重構(gòu)發(fā)生在左心室肥厚之前，隨著高血壓病情進(jìn)展，左心房功能逐漸失代償。左心房做功增加和結(jié)構(gòu)改變均可反映左心室舒張功能的異常。

1.2 治療原則 此類(lèi)患者與一般高血壓患者一樣，需要控制高血壓的危險(xiǎn)因素，并強(qiáng)化降壓控制基礎(chǔ)疾病。強(qiáng)化降壓治療后，高血壓患者擴(kuò)大的左心房有縮小的可能，Wachtell等［5］和 Cuspidi等［6］研究顯示，在抗高血壓的同時(shí)可以預(yù)防心房纖顫的發(fā)生，可能是因?yàn)榭垢哐獕褐委熢诳刂蒲獕旱耐瑫r(shí)減小了左心房大小的結(jié)果。

1.2.1 就心房重構(gòu)的發(fā)生機(jī)制尋找逆轉(zhuǎn)心肌纖維化的有效藥物:如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等。

1.2.2 肥胖者尚需積極控制體質(zhì)量。有研究認(rèn)為肥胖與高血壓對(duì)左心房擴(kuò)大存在協(xié)同作用，高血壓患者應(yīng)注意體質(zhì)量的控制［7］。

2 風(fēng)濕性心臟病左房室瓣狹窄與左心房重構(gòu)

2.1 風(fēng)濕性心臟病左房室瓣狹窄引起左心房重構(gòu)的機(jī)制 左房室瓣狹窄心室舒張期時(shí)左心房排血受阻，使左心房發(fā)生代償性擴(kuò)張和肥厚，以增加左心房容量和收縮功能，加大左房室瓣口壓力階差，增加瓣口血流量，以延緩左心房壓力升高。當(dāng)左心房壓力超過(guò)代償極限時(shí)，左心房壓力持續(xù)升高，隨之肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓升高、肺靜脈淤血，隨著肺靜脈血氧分壓下降、肺小動(dòng)脈痙攣，肺動(dòng)脈高壓加劇。而風(fēng)濕性心臟病患者并發(fā)心房纖顫、心力衰竭后會(huì)進(jìn)一步累及左心房，導(dǎo)致左心房的進(jìn)一步不良重構(gòu)，嚴(yán)重者可以發(fā)展為巨大左心房 (見(jiàn)圖2)。Gaspare等［8］曾報(bào)道1例風(fēng)濕性心臟病左房室瓣狹窄晚期合并心房纖顫、心力衰竭的患者，左心房擴(kuò)大進(jìn)展到巨大左心房。

圖1 高血壓伴左心房擴(kuò)大Figure 1 Left atrial enlargement in a patient with hypertension

圖2 患者二維心臟超聲示四腔心切面可見(jiàn)巨大的左心房Figure 2 Trans－thoracic echocardiography:2－D apical four－chamber view showing a giant left atrium

2.2 治療原則 Stefadours等［9］對(duì)205例行左房室瓣球囊擴(kuò)張術(shù)的患者術(shù)后平均隨訪(fǎng)31個(gè)月 (6～86個(gè)月)，發(fā)現(xiàn)左心房的內(nèi)徑及左心房容積顯著縮小，伴有心房纖顫的患者左心房較大，術(shù)后左心房縮小的程度比竇性心律患者小，29.2%的原先竇性心律的患者術(shù)后左心房?jī)?nèi)徑恢復(fù)正常，但心房纖顫患者中無(wú)一例左心房恢復(fù)正常者。而Mehamet等［10］認(rèn)為左房室瓣手術(shù)的時(shí)機(jī)很重要，過(guò)晚的左房室瓣置換術(shù)容易出現(xiàn)不良的結(jié)局。Gustavo等［11］報(bào)道左房室瓣狹窄晚期伴左房室瓣關(guān)閉不全、心房纖顫、心力衰竭者，盡管實(shí)施了左房室瓣置換術(shù)，術(shù)后多年隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)患者仍然存在左心房擴(kuò)大，少部分患者甚至繼續(xù)進(jìn)展為巨大左心房。因而認(rèn)為風(fēng)濕性心臟病的手術(shù)或介入治療的時(shí)機(jī)很重要。

2.2.1 病因治療 可采用左房室瓣球囊擴(kuò)張術(shù)和左房室瓣分離術(shù)。

2.2.2 心房纖顫轉(zhuǎn)復(fù) 分離術(shù)或成形術(shù)完成后，不論心房纖顫的存在時(shí)間長(zhǎng)短，均應(yīng)力求轉(zhuǎn)復(fù)，以避免心房纖顫可能引起的并發(fā)癥及心房的繼續(xù)惡性重構(gòu)。

2.2.3 抗凝 如伴心房纖顫者需華法林抗凝預(yù)防栓塞并發(fā)癥。

3 急性左心房心肌梗死與心房重構(gòu)

心房心肌梗死并不罕見(jiàn)，尸檢發(fā)現(xiàn)心房心肌梗死約占全部心肌梗死的17%［12］，有研究認(rèn)為在兩個(gè)心房中，右心房發(fā)生心肌梗死的概率是左心房的5倍［13］。

3.1 急性心房心肌梗死引發(fā)心房重構(gòu)的機(jī)制 有研究證實(shí)，急性心肌梗死后，左心房擴(kuò)大，收縮功能降低，僵硬度增加［14］(見(jiàn)圖3)。心房心肌梗死時(shí)，心房肌缺血、壞死所致的心房收縮力降低引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變，難以維持心室充盈壓，從而使心輸出量降低，其血流動(dòng)力學(xué)改變與右心室心肌梗死相似，包括中心靜脈壓、右房壓的增高 (肺毛細(xì)血管楔壓是否降低視心房的部位而異)及心輸出量降低。因此，同右心室心肌梗死類(lèi)似，大量補(bǔ)液對(duì)于心房心肌梗死伴明顯心輸出量降低者可能有益。有研究顯示左心房重構(gòu)發(fā)生較明顯的時(shí)期約在發(fā)病后1周，可能是因?yàn)檫@個(gè)時(shí)期是心肌壞死、修復(fù)、代償最活躍時(shí)期。這種修復(fù)和代償會(huì)一直持續(xù)發(fā)展到6個(gè)月［15］。

3.2 心房心肌梗死的治療 治療原則基本同心室心肌梗死，但需注意以下幾點(diǎn):(1)有房性心律失常時(shí)首選β－受體阻滯劑，其他可選擇硫氮唑酮、維拉帕米、胺碘酮等。(2)右心房心肌梗死常有心輸出量不足，可適當(dāng)擴(kuò)容補(bǔ)充血容量，忌用利尿劑、地高辛等。(3)應(yīng)在發(fā)病6 h內(nèi)及早溶栓防治栓塞并發(fā)癥。心房心肌梗死多為透壁性，大面積心房心肌梗死容易并發(fā)壁血栓，因心房心肌梗死大多發(fā)生于右心房，故肺栓塞的發(fā)生率高。因此心房心肌梗死更應(yīng)注意預(yù)防肺栓塞的發(fā)生。(4)注意觀察心包填塞體征，及早發(fā)現(xiàn)及修補(bǔ)破裂的心房。 (5)右心房心肌梗死時(shí)，不宜進(jìn)行心導(dǎo)管檢查及臨時(shí)起搏器檢查，以免導(dǎo)致附壁血栓脫落。

4 心動(dòng)過(guò)速誘發(fā)的心房性心肌病

4.1 心動(dòng)過(guò)速誘發(fā)心房性心肌病的機(jī)制

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，快速心房起搏和心房纖顫在完全性傳導(dǎo)阻滯的情況下也可以單獨(dú)引起心房解剖和電學(xué)重構(gòu)以及心房收縮和舒張功能顯著改變，引起類(lèi)似心肌病的表現(xiàn)，因而稱(chēng)之為心房纖顫引發(fā)的心動(dòng)過(guò)速型心房性心肌?。?6］。同時(shí)，使心房纖顫更易發(fā)生和維持，即引發(fā)“心房纖顫引發(fā)心房纖顫”現(xiàn)象。Allessie［1］按動(dòng)物實(shí)驗(yàn)過(guò)程將心房適應(yīng)快速心率分為4個(gè)時(shí)程:代謝重構(gòu) (數(shù)秒～數(shù)分)，電重構(gòu)(數(shù)小時(shí)～數(shù)日)，收縮重構(gòu) (數(shù)周)和解剖重構(gòu) (數(shù)月～數(shù)年)。心房纖顫可以引起心房解剖重構(gòu)，如心房肌間質(zhì)纖維化增生，心肌肥厚、去分化等，從而導(dǎo)致心房擴(kuò)大和收縮功能喪失。心房撲動(dòng)、心房纖顫及房性心動(dòng)過(guò)速均可能引起心房性心肌病，在房性心動(dòng)過(guò)速中，起源于右心耳的房性心動(dòng)過(guò)速較其他房性心動(dòng)過(guò)速更易引發(fā)心動(dòng)過(guò)速性心肌病，這是因?yàn)槠涓鼉A向于無(wú)休止發(fā)作。

心動(dòng)過(guò)速性房性心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn):慢性頻繁發(fā)作 (每天超過(guò)10% ～15%)，或無(wú)休止性房性心動(dòng)過(guò)速，持續(xù)性快速性心房纖顫，與心臟擴(kuò)大、心功能不全并存，當(dāng)房性心動(dòng)過(guò)速或心房纖顫得到控制時(shí)心臟功能恢復(fù)?？赡孓D(zhuǎn)性是心動(dòng)過(guò)速型心房性心肌病的基本特征。

4.2 藥物 普羅帕酮、β－受體阻滯劑、鹽酸胺碘酮、維拉帕米、依伐布雷定等可用于控制房性快速性心律失常。

4.3 射頻消融術(shù)、外科消融術(shù) 切除、隔離、冷凍、激光等用于房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、心房纖顫等的根治治療。Allessie［1］認(rèn)為心動(dòng)過(guò)速性心肌病一旦發(fā)生解剖重構(gòu)為不可逆。王維中等［2］也發(fā)現(xiàn)重構(gòu)引起的心房擴(kuò)大在初期可逆，后期變?yōu)椴豢赡妗Ｈ魏温孕膭?dòng)過(guò)速有復(fù)律條件者均應(yīng)考慮予以復(fù)律，恢復(fù)竇律有利于心房重構(gòu)的終止和康復(fù)。

4.4 心房纖顫患者因轉(zhuǎn)復(fù)以后存在心房頓抑現(xiàn)象，易出現(xiàn)栓塞并發(fā)癥，對(duì)于48 h以上的心房纖顫需適當(dāng)抗凝治療。

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