畢丹艷，畢丹青，李　芹，張　虹，晉　松，范宏濤，王　靜，何彥春

(云南省第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，昆明 650031)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是以慢性、進(jìn)行性、對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的系統(tǒng)性疾病。主要病理表現(xiàn)為滑膜炎及血管炎，滑膜炎導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞和關(guān)節(jié)畸形，以雙側(cè)手、腕、肘、膝、踝、足關(guān)節(jié)受累最為常見(jiàn)，但全身其他關(guān)節(jié)也可受累。血管炎導(dǎo)致關(guān)節(jié)以外的器官損傷，如皮膚、眼、肺、肝臟、腎臟、血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等[1]。RA并周圍神經(jīng)病報(bào)道不多，現(xiàn)將云南省第一人民醫(yī)院該類病例報(bào)道如下。

對(duì)象和方法

2001年1月至2011年1月云南省第一人民醫(yī)院門診及住院共796例RA患者，均符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中，并發(fā)周圍神經(jīng)病變的病例7例?；仡櫺苑治鲞@7例患者的一般資料、臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療及預(yù)防等信息。

結(jié)　　果

一般資料

796例RA患者中，7例合并周圍神經(jīng)病患者，發(fā)生率為0.88%，這7例患者均已排除其他病因所引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。其中，男3例，女4例，年齡45～72歲，平均53歲；病程2個(gè)月～19年，平均9年。6例患者就診前均未進(jìn)行正規(guī)治療，1例在應(yīng)用甲氨蝶呤及雷公藤行抗風(fēng)濕治療第19年出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。

臨床資料

7例患者均以關(guān)節(jié)炎為首發(fā)表現(xiàn)，均有關(guān)節(jié)腫痛。周圍神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)在RA病程的1個(gè)月至6年，平均4.5年。周圍神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為四肢麻木無(wú)力、肌力下降者7例，肌萎縮者6例。其中，出現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)者3例，貧血者5例，間質(zhì)性肺炎者2例，血管炎者3例(表1)。

實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

7例患者血細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白及外周血小板計(jì)數(shù)均增高，且肌電圖均提示神經(jīng)源性損傷。4例患者抗角蛋白抗體陽(yáng)性，3例抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體陽(yáng)性，1例抗核抗體陽(yáng)性。5例患者合并血紅蛋白減少(表2)。

治療及預(yù)后

合并血管炎和(或)間質(zhì)性肺炎的4例患者，均應(yīng)用甲潑尼龍沖擊治療，同時(shí)聯(lián)用環(huán)磷酰胺及甲氨蝶呤，其中2例因療效不佳還聯(lián)用了腫瘤壞死因子拮抗劑依那西普。另外3例患者均應(yīng)用小劑量潑尼松并都聯(lián)合了環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、來(lái)氟米特等治療。7例均應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，包括維生素B1、B6、B12、甲鈷胺等。

治療3個(gè)月后，7例患者關(guān)節(jié)腫痛癥狀均減輕，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)縮小，貧血表現(xiàn)改善。ESR、CRP、類風(fēng)濕因子及血小板水平均下降。四肢麻木乏力、肢體遠(yuǎn)端感覺(jué)減退等癥狀雖有改善，但均未獲完全緩解。肌萎縮、腕下垂、足下垂等后遺癥無(wú)明顯變化。隨訪1年，6例患者關(guān)節(jié)腫痛消失，ESR、CRP及血小板水平恢復(fù)正常，3例患者貧血糾正，類風(fēng)濕因子下降至101～610 UL，四肢麻木、肢體遠(yuǎn)端感覺(jué)減退明顯減輕。3例患者類風(fēng)濕結(jié)節(jié)消失。3例患者腕下垂、足下垂無(wú)明顯改善。6例患者復(fù)查肌電圖，結(jié)果均仍提示為神經(jīng)源性損傷。1例死于急腹癥。

表1　7例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴周圍神經(jīng)病患者臨床表現(xiàn)Table 1　Clinical manifestation of 7 patients with rheumatoid arthritis and peripheral neuropathy

表2　7例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴周圍神經(jīng)病患者實(shí)驗(yàn)室檢查Table 2　Laboratory parameters of 7 patients with rheumatoid arthritis and peripheral neuropathy

AKA：抗角蛋白抗體；CCP：抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體；ANA：抗核抗體

討　　論

本研究顯示，796例RA患者中有7例明確診斷為周圍神經(jīng)病，發(fā)病率約為0.88%，與文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)病率0.5%～30%相符合[3-4]。RA累及神經(jīng)系統(tǒng)與疾病進(jìn)展有關(guān)，可發(fā)生在中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)、植物神經(jīng)、肌肉等組織，其中以周圍神經(jīng)病和頸椎半脫位壓迫脊髓最常見(jiàn)[5]。后者可引起嵌壓性周圍神經(jīng)病，如常見(jiàn)的腕管綜合征等。

RA伴周圍神經(jīng)病在臨床上可表現(xiàn)為單神經(jīng)病和多發(fā)性神經(jīng)病兩種形式。單神經(jīng)病在上肢主要累及正中神經(jīng)(腕管綜合征)、尺神經(jīng)(肘管綜合征)或橈神經(jīng)。下肢單神經(jīng)病多為急性發(fā)病，多見(jiàn)坐骨神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)等受累，可呈多數(shù)性單神經(jīng)病形式。多發(fā)性神經(jīng)病常表現(xiàn)為四肢感覺(jué)性多發(fā)性神經(jīng)病，可有雙側(cè)對(duì)稱性指、趾麻木，痛覺(jué)及振動(dòng)覺(jué)減退，以及下肢腱反射消失；或表現(xiàn)為四肢遠(yuǎn)端感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性多發(fā)性神經(jīng)病，該類疾病常較嚴(yán)重，患者可出現(xiàn)四肢無(wú)力、肌萎縮及各種感覺(jué)障礙。極少數(shù)RA患者可出現(xiàn)慢性進(jìn)展性多發(fā)性神經(jīng)病。

RA伴周圍神經(jīng)病發(fā)生機(jī)制多為血管炎和神經(jīng)受壓，前者因多因免疫復(fù)合物和補(bǔ)體等致炎因子引起血管炎，常合并皮膚及其他多臟器血管炎[6]。由RA引起關(guān)節(jié)組織炎性反應(yīng)、水腫、滲出、纖維樣變性等病理過(guò)程導(dǎo)致神經(jīng)受壓或血運(yùn)減少而產(chǎn)生臨床癥狀，導(dǎo)致嵌壓性周圍神經(jīng)病。局部炎性反應(yīng)消退，經(jīng)糖皮質(zhì)激素局部注射或外科減壓治療后，神經(jīng)受壓癥狀可得到緩解。神經(jīng)嵌壓癥狀可發(fā)生在各個(gè)不同的關(guān)節(jié)部位，易受累神經(jīng)包括正中、尺、橈、坐骨、脛、腓神經(jīng)等。

神經(jīng)傳導(dǎo)速度及肌電圖檢查有助于周圍神經(jīng)病的診斷，病理檢查是明確神經(jīng)病變的最佳方法，神經(jīng)活組織檢查?？娠@示周圍神經(jīng)節(jié)段性脫髓鞘，軸索變性，有髓纖維減少等改變。周圍神經(jīng)病常為急性起病，且多發(fā)生在RA活動(dòng)期，因此急性期治療多主張應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑，可取得一定療效，但也有不同程度的后遺癥，如肌肉萎縮及腕、足下垂等。后期治療主要以物理治療和功能鍛煉為主[7]。

本文報(bào)道的7例患者均為多發(fā)性周圍神經(jīng)病，累及尺、橈、脛、腓神經(jīng)等，表現(xiàn)為按受損神經(jīng)感覺(jué)分布區(qū)或肢端手套、襪套樣分布性疼痛、麻木、觸覺(jué)減退等，查體見(jiàn)針刺覺(jué)減退，深淺感覺(jué)減退或喪失，腱反射減弱或消失，肌力下降，肌萎縮及足腕下垂等。

臨床上RA患者合并神經(jīng)癥狀尤其是周圍神經(jīng)病早期的表現(xiàn)較輕，常易忽視，往往出現(xiàn)較重的神經(jīng)癥狀才引起重視。若此時(shí)再積極治療，雖然能控制病情活動(dòng)，但已出現(xiàn)的后遺癥常常不可逆[8]；且多發(fā)性周圍神經(jīng)病往往繼發(fā)于血管炎，是預(yù)后不良的表現(xiàn)。因此，早期診斷、早期積極治療對(duì)RA伴周圍神經(jīng)病患者的預(yù)后十分重要。

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