支撐喉鏡下CO2激光單側(cè)杓狀軟骨切除術(shù)治療雙側(cè)聲帶麻痹

陳召靈 呂秋萍 孫敬武 萬光倫 汪銀鳳

支撐喉鏡下CO2激光單側(cè)杓狀軟骨切除術(shù)治療雙側(cè)聲帶麻痹

陳召靈1呂秋萍1孫敬武1萬光倫1汪銀鳳1

目的 探討支撐喉鏡下CO2激光單側(cè)杓狀軟骨切除術(shù)治療雙側(cè)聲帶麻痹的療效。方法 對6例雙側(cè)聲帶外展麻痹（均有不同程度呼吸困難）和3例雙側(cè)聲帶完全麻痹（有不同程度聲嘶及呼吸不暢）患者實(shí)施了支撐喉鏡下CO2激光單側(cè)杓狀軟骨切除術(shù)，其中，8例進(jìn)行了手術(shù)創(chuàng)面黏膜吻合術(shù)。所有患者手術(shù)前后均行頻閃喉鏡檢查觀察聲門裂大小及通氣情況，并由患者本人和醫(yī)療小組共同完成發(fā)聲質(zhì)量評估。結(jié)果 術(shù)前行頻閃喉鏡檢查示：6例聲帶不完全麻痹者聲帶內(nèi)收正常，外展受限，僅達(dá)旁正中位，其中3例已行氣管切開者吸氣時聲門裂后端寬約1～2 mm，3例雙聲帶完全麻痹者發(fā)聲時聲門不能閉合，吸氣時聲門裂后端寬約3～3.5 mm。術(shù)后隨訪11～34個月，7例無呼吸困難，均能保持術(shù)前的嗓音質(zhì)量，1例術(shù)后1個月局部肉芽增生，另1例術(shù)后6個月后瘢痕攣縮，不能堵管，該2例均再次手術(shù)后呼吸平穩(wěn)，未再次出現(xiàn)呼吸困難，但1例發(fā)聲質(zhì)量較前次手術(shù)后差。術(shù)后頻閃喉鏡檢查，所有患者喉內(nèi)手術(shù)創(chuàng)面黏膜愈合良好，聲門裂后1/3形成近三角形裂隙，聲門裂后端深吸氣時寬度均大于4 mm。結(jié)論 CO2激光單側(cè)杓狀軟骨切除術(shù)可有效改善雙側(cè)聲帶麻痹導(dǎo)致的呼吸困難，發(fā)聲功能較滿意。

聲帶麻痹； 激光手術(shù)； 杓狀軟骨

聲帶麻痹是由于迷走神經(jīng)或喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致聲帶失神經(jīng)支配所致，主要表現(xiàn)為發(fā)聲、吞咽或呼吸功能障礙。臨床上雙側(cè)聲帶不全麻痹（雙側(cè)聲帶外展麻痹）常伴隨嚴(yán)重的呼吸困難及喉鳴，雙側(cè)聲帶完全麻痹者有聲嘶、排痰困難、誤吸等癥狀，嚴(yán)重影響了患者正常的生活和工作，甚至危及生命。雙側(cè)聲帶麻痹總的治療原則是：對呼吸和發(fā)聲兼顧，保留喉的功能［1］。臨床治療的目的是減輕呼吸道梗阻，同時保留喉的發(fā)聲功能。CO2激光杓狀軟骨切除是目前治療雙側(cè)聲帶麻痹的有效方法［2］，1983年Ossoff等［3］首次報道了對4例雙側(cè)聲帶外展麻痹患者在全麻顯微鏡下應(yīng)用CO2激光行杓狀軟骨切除術(shù)，其中3例成功，并于1984年后繼報道了11例行同樣手術(shù)治療的患者［4］。2009年2月～2011年1月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安徽省立醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科共對9例雙側(cè)聲帶麻痹患者實(shí)施了支撐喉鏡下CO2激光單側(cè)杓狀軟骨切除術(shù)，取得了良好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 研究對象為9例雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹患者，其中男2例，女7例，年齡42～70歲，平均55.44±10.51歲，病程3個月～20年，平均7.23 ±8.21年。7例為甲狀腺術(shù)后，1例為頸部刀刺傷清創(chuàng)術(shù)后，1例為頸部切口食道異物取出術(shù)后。6例為雙側(cè)喉返神經(jīng)不完全麻痹，均有不同程度呼吸困難，無聲嘶，其中3例來院前已行氣管切開術(shù)（2例為II度呼吸困難，1例為III度呼吸困難）；3例為雙側(cè)喉返神經(jīng)完全麻痹，其中1例頸部刀刺傷者同時伴聲門下部分瘢痕狹窄，在行CO2激光切除瘢痕同時，預(yù)防性行氣管切開術(shù)。3例雙側(cè)喉返神經(jīng)完全麻痹者聲嘶且伴有呼吸不暢，活動或感冒時加劇。所有患者術(shù)前行頻閃喉鏡檢查見雙側(cè)聲帶色澤正常，6例不完全麻痹者聲帶內(nèi)收正常，外展僅達(dá)旁正中位，其中3例氣管切開者吸氣時聲門裂后端寬約1～2 mm，3例完全麻痹者聲帶內(nèi)收、外展均受限，聲帶邊緣松弛，發(fā)聲時聲門不能閉合，吸氣時聲門裂后端寬約3～3.5 mm。

1.2 手術(shù)方法 患者仰臥位，全身麻醉后以支撐喉鏡（8590 J.Karl Storz Gmb H，Tuttlingen，德國）暴露聲門，調(diào)節(jié)CO2激光（30C，Sharplan，以色列）輸出功率為7～9 W，連續(xù)聚焦模式，在手術(shù)顯微鏡（s－8，Carl Zeiss，德國）直視下切開并氣化一側(cè)杓狀軟骨表面黏膜，氣化杓狀軟骨尖及小角軟骨，切開聲帶突前2～3 mm的黏膜，切斷聲帶突及與之相連的聲帶肌，切除部分肌突，游離并切除杓狀軟骨體，從而形成后部三角形的呼吸區(qū)。保護(hù)聲帶前1/2以利術(shù)后發(fā)聲，用6－0可吸收縫線將切口內(nèi)側(cè)緣向外側(cè)牽拉縫合，以擴(kuò)大新建聲門后區(qū)并消滅創(chuàng)面。其中有1例術(shù)中將杓狀軟骨上、內(nèi)側(cè)面黏軟骨膜全部氣化，創(chuàng)面裸露。術(shù)中顯微鏡下觀察新建聲門裂后部增寬至5～6 mm。

術(shù)后常規(guī)使用廣譜抗生素、地塞米松及霧化治療4～7天，氣管切開者術(shù)后2～3天堵管，連續(xù)堵管3個月無呼吸困難且聲門裂后端寬度大于4 mm者可拔管。

1.3 療效評估 術(shù)后隨訪11～34個月，呼吸及發(fā)聲質(zhì)量評估采用患者自我評估及頻閃喉鏡觀察聲門閉合程度的方法，由評估小組及患者本人共同完成。

圖1 雙側(cè)聲帶麻痹患者術(shù)前喉鏡檢查 吸氣時聲帶不能外展，聲門裂狹小

圖2 同側(cè)術(shù)后3個月喉鏡檢查 創(chuàng)面光滑，吸氣時重建聲門后區(qū)寬約5 mm（a），發(fā)聲時聲門閉合尚可（b）

2 結(jié)果

9例患者中7例一次手術(shù)后恢復(fù)了滿意的呼吸功能，無呼吸困難，發(fā)聲質(zhì)量與術(shù)前比較無明顯下降，患者對發(fā)聲滿意。該7例患者術(shù)后頻閃喉鏡檢查見杓狀軟骨切除部位創(chuàng)面黏膜愈合良好，表面光滑，未見肉芽組織增生和瘢痕形成，聲門裂后端深吸氣時寬度均大于4 mm。

1例術(shù)前喉鏡檢查見聲門裂狹?。▓D1），術(shù)中將杓狀軟骨上、內(nèi)側(cè)面黏軟骨膜全部氣化，創(chuàng)面裸露者術(shù)中見聲門裂后端寬約5.5 mm，該患者于術(shù)后1月余出現(xiàn)呼吸不暢，行頻閃喉鏡檢查見杓狀軟骨切除部位肉芽增生，堵塞聲門后區(qū)，再次手術(shù)行肉芽切除，術(shù)后服用質(zhì)子泵抑制劑，3個月后頻閃喉鏡檢查見杓狀軟骨切除部位創(chuàng)面愈合良好，表面光滑，聲門裂后端深吸氣時寬約5 mm（圖2），順利拔管，隨訪29個月呼吸平穩(wěn)。另1例患者于術(shù)后6個月見瘢痕攣縮，不能堵管，再次行瘢痕擴(kuò)大切除，4個月后拔除氣管套管，隨訪7個月呼吸平穩(wěn)，但發(fā)聲質(zhì)量較第一次手術(shù)后差，行頻閃喉鏡檢查見杓狀軟骨切除部位創(chuàng)面黏膜愈合良好，表面光滑，發(fā)聲時聲門膜部閉合有裂隙，深吸氣時聲門裂后端寬約6～7 mm。

3 討論

自1983年Ossoff［3］首次報道CO2激光杓狀軟骨切除術(shù)治療雙側(cè)聲帶麻痹以來，不斷有學(xué)者對此手術(shù)方式進(jìn)行改進(jìn)。目前主要有以下幾種術(shù)式：杓狀軟骨全切除術(shù)［5］、杓狀軟骨次全切術(shù)［6］、杓狀軟骨內(nèi)側(cè)切除［7］、黏膜下CO2激光杓狀軟骨切除術(shù)［8，9］。杓狀軟骨全切除術(shù)是通過切除一側(cè)杓狀軟骨，擴(kuò)大聲門后區(qū)，建立有效通氣道，同時保留雙側(cè)聲帶膜部的基本結(jié)構(gòu)來解決患者的呼吸困難問題，而又不影響發(fā)聲功能，因此臨床上日益受到重視。

王軍等［10］的研究結(jié)果表明，在喉顯微外科手術(shù)中應(yīng)用顯微縫合技術(shù)可提高手術(shù)療效，改善喉功能。本研究在完成一側(cè)杓狀軟骨切除后，對局部黏膜進(jìn)行了縫合，目的是消除創(chuàng)面，防止肉芽增生，減少瘢痕形成，最大限度地恢復(fù)和保留聲帶的功能。從術(shù)后結(jié)果看，采取了黏膜縫合技術(shù)的8例術(shù)后創(chuàng)面均無肉芽增生，除1例瘢痕攣縮外，其余7例呼吸及發(fā)聲效果均良好。判定手術(shù)是否成功，一般是以術(shù)后能拔除氣管套管或建立有效氣道，無發(fā)聲困難為標(biāo)準(zhǔn)［3，11，12］。黃益燈等［13］對16例雙側(cè)聲帶麻痹患者激光杓狀軟骨切除術(shù)前及術(shù)后6～60個月行聲門測量及嗓音分析，認(rèn)為雙側(cè)聲帶麻痹患者術(shù)后聲門后部最大橫徑必須達(dá)4.1 mm以上，方能解除呼吸困難。他們認(rèn)為由于術(shù)后杓區(qū)黏膜愈合時會有少量肉芽生長，聲門后部的最大橫徑會較術(shù)后即時減小，因此，術(shù)中聲門后部最大橫徑4.1～5.8 mm時，聲門最大開放面積38.0～50.1 mm2，術(shù)后才有可能既能拔除氣管套管，又能獲得較好的嗓音。其研究結(jié)果顯示隨著術(shù)后聲門最大開放面積的增大，發(fā)聲時聲門漏氣增加，聲門面積大于50.1 mm2時，即聲門后部最大橫徑大于5.8 mm，聲門漏氣增加更明顯。而且聲門裂過大，既影響發(fā)聲，也易嗆咳。Bigenzahn等［14］認(rèn)為術(shù)后聲門裂達(dá)到4 mm左右就可以兼顧呼吸和發(fā)聲功能。本組病例采用激光切除單側(cè)杓狀軟骨，術(shù)中可較為直觀、迅速的估計(jì)聲門裂開大的程度，9例患者術(shù)中顯微鏡下觀察新建聲門裂后部增寬至5～6 mm，術(shù)后隨訪11～34個月，呼吸平穩(wěn)，4例術(shù)前已行氣管切開者均順利拔管，可參加正常日?；顒樱?例患者均能保持術(shù)前嗓音質(zhì)量，僅1例瘢痕攣縮者經(jīng)二次手術(shù)，發(fā)聲質(zhì)量有所下降，說明該手術(shù)方式治療雙側(cè)聲帶麻痹療效較好。

激光杓狀軟骨切除術(shù)的主要并發(fā)癥是術(shù)區(qū)肉芽增生及瘢痕形成。Manolopoulos等［15］報道行聲帶激光切除術(shù)治療雙側(cè)聲帶麻痹18例，7例術(shù)后創(chuàng)面肉芽形成，需再次手術(shù)。本組2例術(shù)后分別出現(xiàn)創(chuàng)面肉芽或瘢痕攣縮，因此，防止術(shù)后肉芽增生和瘢痕攣縮導(dǎo)致聲門再狹窄是CO2激光杓軟骨切除術(shù)的重要環(huán)節(jié)。Danino等［16］認(rèn)為，術(shù)中保護(hù)喉黏膜的完整是預(yù)防術(shù)后肉芽及瘢痕形成的關(guān)鍵。本組9例患者中僅1例將杓狀軟骨表面黏膜完全切除，創(chuàng)面裸露未予縫合，術(shù)后1個月創(chuàng)面即有肉芽形成，再次出現(xiàn)呼吸不暢，其余8例術(shù)區(qū)保留部分黏膜并予以縫合者均未見肉芽生長。因此喉顯微手術(shù)中黏膜縫合技術(shù)是預(yù)防術(shù)區(qū)局部肉芽生長的關(guān)鍵。此外，Havas等［17］認(rèn)為胃食管反流可能也是術(shù)后肉芽與瘢痕形成的一個因素。因此，為防止手術(shù)切除肉芽后再次出現(xiàn)肉芽增生，該例患者術(shù)后服用了質(zhì)子泵抑制劑，術(shù)后連續(xù)觀察3個月未見肉芽復(fù)發(fā)，順利拔管。CO2激光杓狀軟骨切除術(shù)的操作過程中應(yīng)在杓間區(qū)及聲門下放置鹽水棉片并經(jīng)常更換，可避免激光熱效應(yīng)對上述區(qū)域黏膜的損傷導(dǎo)致術(shù)后瘢痕的形成，進(jìn)而影響聲門后區(qū)開大。

對于術(shù)前已行氣管切開的患者，術(shù)后堵管時間要大于1個月，拔管前應(yīng)行纖維喉鏡或頻閃喉鏡檢查，觀察手術(shù)創(chuàng)面愈合情況及聲門后區(qū)開大程度，發(fā)現(xiàn)有肉芽組織增生或瘢痕攣縮者，應(yīng)再次手術(shù)去除肉芽及瘢痕，以保證聲門后區(qū)氣道的通暢。本組2例分別因創(chuàng)面肉芽增生和瘢痕形成致聲門再次狹窄，而再次手術(shù)后連續(xù)觀察3個月，頻閃喉鏡檢查見創(chuàng)面黏膜愈合良好，表面光滑，無肉芽增生或瘢痕狹窄，方予以拔管，隨訪7～29個月無呼吸困難及誤吸。

支撐喉鏡下CO2激光單側(cè)杓狀軟骨切除術(shù)可以擴(kuò)大聲門后部裂隙，建立有效氣道，同時，聲帶膜部可保持正常，從而能很好地保留患者的發(fā)聲功能。

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（2012－06－11收稿）

（本文編輯 周濤）

10.3969/j.issn.1006－7299.2013.03.029

時間：2013－3－11 10：03

R767.6＋4

A

1006－7299（2013）03－0303－03

1 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安徽省立醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（合肥230011）

呂秋萍（Email：llqiuping＠yahoo.com.cn）

網(wǎng)絡(luò)出版地址：http：//www.cnki.net/kcms/detail/42.1391.R.20130311.1003.019.html