吳成如，孫國榮，李強(qiáng)，史鳳芝

（解放軍第105醫(yī)院骨二科,安徽 合肥 230031）

腰椎滑脫術(shù)是骨科的常見診療方法，我科自2008-03-2011-04收治腰椎間隙狹窄型腰椎滑脫患者30例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，男21例，女9例；年齡45～60歲，平均54歲；所有患者術(shù)前均行腰椎正側(cè)位片、雙斜位片及CT加三維重建，部分患者行MRI檢查，明確診斷為峽部裂型腰椎滑脫癥。按Megerding分型[1]，Ⅰ度12例，Ⅱ度18例；滑脫部位L413例，L517例。所有患者均有反復(fù)發(fā)作性腰痛伴下肢放性疼痛、下肢麻木，神經(jīng)源性間歇性跛行。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）反復(fù)發(fā)作的腰痛伴下肢放射性疼痛、下肢麻木，神經(jīng)源性間歇性跛行，經(jīng)保守治療6月以上無效；（2）病變椎間隙高度較上位椎間隙高度或者上、下位相鄰椎間隙平均高度狹窄50%以上。

1.3 治療方法

全麻，俯臥位，后路正中切口，切開皮膚、皮下組織及分離棘突雙側(cè)的椎旁肌，暴露雙側(cè)的峽部裂，清除峽部裂處的肉芽、纖維增生組織。于病椎及病椎上下鄰近椎體雙側(cè)椎弓根進(jìn)針點(diǎn)處置入定位針，行透視檢查確認(rèn)無誤后，植入椎弓根螺釘，其中病椎置入萬向提拉釘。將棒按照正常腰骶角預(yù)彎后進(jìn)行安裝，對滑脫椎體進(jìn)行復(fù)位。椎管減壓（視患者術(shù)前單側(cè)或雙側(cè)下肢癥狀行單側(cè)或雙側(cè)椎管減壓）。于單側(cè)后外側(cè)進(jìn)行病椎下關(guān)節(jié)突全切除，下位椎體上關(guān)節(jié)突部分切除。暴露椎間隙后外側(cè)。松開釘棒內(nèi)固定。對病變椎間隙進(jìn)行撐開，切除椎間隙髓核、纖維環(huán)，清除軟骨終板直至終板滲血，將減壓時(shí)獲取的骨質(zhì)咬碎，填充于椎間隙進(jìn)行打壓植骨，然后放入融合器一枚。對病變椎間隙加壓處理。切口進(jìn)行沖洗，清點(diǎn)器械，放置引流管，閉合切口，結(jié)束手術(shù)。手術(shù)時(shí)間200 min+20 min；術(shù)中出血 600 ml+150 ml。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后臥床休息1個月，每月門診復(fù)查X線片，隨訪3次后，每3月門診復(fù)查X線片一次，直至融合椎間隙完全骨性愈合。其中26例患者12個月完全骨性愈合，4例患者18月完全骨性愈合。所有患者術(shù)后腰腿痛癥狀完全消失，其中4例病人殘留部份下肢麻木癥狀。

3 討論

腰椎滑脫既往討論的是按照滑脫分度如何進(jìn)行手術(shù)、滑脫是否要完會復(fù)位、什么樣的植骨方法可靠，文獻(xiàn)中未見就滑脫節(jié)段椎間隙是否狹窄如何選擇手術(shù)方式進(jìn)行討論，本文章試圖就腰椎滑脫患者病變椎間隙是否狹窄的手術(shù)方式進(jìn)行探討。

椎間隙狹窄是腰椎側(cè)位片示患節(jié)椎間隙高度較上位椎間隙高度（腰5椎體滑脫）或上下位相鄰椎間隙平均高度降低50%以上[2]。椎間隙狹窄是一種嚴(yán)重的退行性改變，多伴有椎管狹窄，椎間孔狹窄，小關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[3]。椎間隙狹窄型腰椎滑脫病人不僅有腰椎不穩(wěn)，滑脫節(jié)段椎管狹窄，而且有椎間隙狹窄伴隨的相應(yīng)椎管狹窄，椎間孔狹窄而引起的臨床癥狀。腰椎滑脫患者是否伴有椎間隙狹窄，其臨床表現(xiàn)及手術(shù)方法有很大的不同。椎間隙狹窄性腰椎滑脫患者，手術(shù)需要解決的問題[4]：（1）重建脊柱的穩(wěn)定性；（2）修復(fù)椎間隙高度，恢復(fù)椎間孔高度；（3）恢復(fù)脊柱的生理彎曲度；（4）有效的椎管減壓。

內(nèi)固定采用椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定可以達(dá)到恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，可以為脊柱融合創(chuàng)造有利條件[5，6，7]。病椎椎弓根提拉釘可以對滑脫椎體最大限度地進(jìn)行復(fù)位，從而恢復(fù)脊柱的生理彎曲度，達(dá)到滑脫節(jié)段局部椎管減壓[8]。

經(jīng)椎間孔椎體間融合器融合（TLIF）可恢復(fù)椎間隙高度，從而對椎間孔狹窄達(dá)到減壓效果[9]，但作者認(rèn)為單純?nèi)诤掀魅诤现补敲娌粔颍绊懭诤下?。單純椎間打壓植骨融合融合面足夠，但椎間隙高度恢復(fù)不理想，在術(shù)后復(fù)查中有恢復(fù)的椎間隙高度丟失情況發(fā)生。本文所進(jìn)行的經(jīng)椎間孔融合器結(jié)合打壓植骨融合方法，既可保證椎間隙高度，又可保證植骨面積，從而提高融合率[10]。TLIF與后側(cè)椎間隙融合器融合（PLIF）相比，對硬膜外椎管于擾小，靜脈叢出血小。釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定加經(jīng)椎間孔融合器結(jié)合打壓植骨融合治療椎間隙狹窄型腰椎滑脫病人是一種可靠、有效的方法。

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