胡健 饒勝雷 李媛 胡焓 李承進(jìn)

(江西豐城礦務(wù)局總醫(yī)院，331141)

隨著臨床手術(shù)科室的發(fā)展，臨床輸血量以每年20%的速度遞增，造成血源緊張，血液供不應(yīng)求。自體血液回收技術(shù)是一種有效的方法，不但節(jié)省了寶貴的血液資源，解決了目前血液短缺現(xiàn)象，并能夠預(yù)防輸血傳染疾病的發(fā)生。我院自2013年8月，采用德國Fresenius C.A.T.S自體血連續(xù)回輸系統(tǒng)，對32例手術(shù)患者進(jìn)行了術(shù)中自體血液回收與回輸，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 32例手術(shù)患者，男20例，女12例，年齡22～65歲。其中急診胸部刀刺傷3例，胸部多肋骨骨折并血?dú)庑?例，脾破裂5例，肝破裂3例，腸系膜動脈損傷1例及骨科擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)6例，股骨干骨折11例。

1.2 方法

1.2.1 物品準(zhǔn)備 抗凝劑的配備：肝素鹽水為1 000 mL鹽水/30 000單位肝素，需要約500 mL。耗材：ATR 120存儲器1個(gè)、AT1清洗盤裝置1個(gè)、ATS全血吸管1條。其他物品：吸引嘴、負(fù)壓裝置、負(fù)壓吸引管、3 L的生理鹽水。設(shè)備準(zhǔn)備：Fresenius C.A.T.S自體血連續(xù)回輸系統(tǒng)。

1.2.2 自體血液回輸基本原理 術(shù)野血-濾過(凝塊、異物)-儲存-離心分離(破碎紅細(xì)胞、抗凝劑、血小板、游離血紅蛋白)-清洗-濃縮紅細(xì)胞-回輸[1]。

1.2.3 操作步驟 我院術(shù)中術(shù)區(qū)血液回收洗滌技術(shù)，采用德國Fresenius C.A.T.S自體血連續(xù)回輸系統(tǒng)設(shè)備。①手術(shù)切皮開始收集血液：打開存儲器(ATR 120)包裝關(guān)閉存儲器下方白色夾子，撥開存儲器黃色帽，連接負(fù)壓吸引管(雙腔的吸引管道吸引器頭端同步滴入抗凝劑)。在無菌臺下打開全血吸管的第一層包裝，由專人在無菌臺上打開全血吸管的第二層包裝，取出全血吸管，沒滴壺的一側(cè)連接吸引嘴，有滴壺的一端連接到臺下存儲器上的藍(lán)色帽蓋著的接口，滴壺連接到抗凝劑，并用抗凝劑預(yù)充200 mL全血吸管。在收集全血時(shí)調(diào)整抗凝劑滴數(shù)約為60～80滴/min(100 mL全血20 mL抗凝劑)，并根據(jù)全血情況及時(shí)調(diào)整。②安裝AT1裝置：打開AT1包裝，依次按“繼續(xù)”鍵和“打開離心機(jī)蓋”鍵，將AT1放在機(jī)器上，按順序取出回輸袋和廢液袋掛在機(jī)器上。取出鹽水管和血液管掛在把手上；將泵管連接器插入柱狀體；將離心機(jī)蓋旋轉(zhuǎn)至切口朝前位置(此點(diǎn)非常重要)后放入清洗腔，按“鎖住清洗腔”鍵用手檢查是否鎖牢；按“裝卸泵管”鍵；插入離心機(jī)連接器；檢查管路是否有纏繞，將離心機(jī)蓋蓋好。懸掛鹽水袋，將兩根鹽水管分別插入兩袋鹽水中。連接存儲器下端接口與AT1全血接口。灌注AT1耗材：安裝好耗材后，按“灌注”鍵即開始灌注，灌注完畢后設(shè)備已為清洗血液做好了全部準(zhǔn)備。③開始清洗：當(dāng)回收的血液被收集到存儲器中，按“開始”鍵即開始全自動的血液處理，處理好的紅細(xì)胞被自動泵入回輸袋。血液處理完畢設(shè)備自動停止工作。收集剩余的PRC：血液完全處理完畢后，按“收集剩余的清洗過的紅細(xì)胞”鍵，將清洗腔中殘余的清洗過的紅細(xì)胞全部排入回輸袋，應(yīng)用血液回收機(jī)5～6 min即可完成一次洗血過程。④拆除AT1一次性裝置：按“打開離心機(jī)蓋”鍵，提起泵管連接器，按“裝卸泵管”鍵，提起離心機(jī)連接器，按“松開清洗腔”鍵，將泵管和清洗腔取出并做好一次性物品的分類處理。

1.2.4 注意事項(xiàng) 術(shù)中通過吸血管收集手術(shù)野或腹腔內(nèi)出血至儲血器，必須保證血液無污染；負(fù)壓吸引患者術(shù)野或創(chuàng)面的血液，負(fù)壓不超過200 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)；為防止血液凝固，嚴(yán)格控制抗凝劑滴數(shù)約為60～80滴/min；根據(jù)出血情況進(jìn)行自體血液回輸，原則上不應(yīng)超過6 h，輸注速度調(diào)節(jié)在40～60滴/min；輸血過程中嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征變化及輸血反應(yīng)的發(fā)生；術(shù)中做好各項(xiàng)記錄，包括出血量、回收血量及回輸血量。

2 結(jié)果

32例患者中15例急診胸部外傷及外傷性肝/脾破裂實(shí)施了搶救手術(shù)。該技術(shù)的應(yīng)用，第一時(shí)間挽救患者生命。應(yīng)用血液回收機(jī)5～6 min即可完成一次洗血過程，可邊回收邊洗滌，邊回輸，且無須進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)，為挽救患者生命贏得了時(shí)間發(fā)揮了重要作用。32例手術(shù)患者共回收原血60 680 mL，平均每例回收原血1 890 mL，經(jīng)離心、洗滌、過濾、濃縮等處理后術(shù)中立即回輸給患者共計(jì)24 192 mL。每例平均獲得濃縮紅細(xì)胞756 mL。32例患者90%的患者未輸異體血，10%患者再回輸濃縮血1 000～1 200 mL后，再輸注血漿200～400 mL均可維持有效血容量?；剌斶^程及術(shù)后無輸血反應(yīng)、無感染，血液回收及回輸效果良好，均安全度過手術(shù)期。

3 討論

術(shù)中血液回收技術(shù)亦稱為術(shù)中回收式自體輸血，早在1818年，就有將傷口流出的血液回輸?shù)挠涊d[1]。自體血液回收是利用現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)成果和高科技手段，將患者術(shù)前已出血液或(和)手術(shù)野收集的血液，經(jīng)過抗凝回收，進(jìn)行過濾、離心、清洗、凈化處理后再回輸給患者本人的一種輸血方法。自《獻(xiàn)血法》實(shí)施后，血源緊張有所緩解，但醫(yī)療用血供需矛盾有時(shí)仍較突出，在此情況下術(shù)中自體血回收是解決矛盾的有效方法。

3.1 與傳統(tǒng)血液回收比較 最早傳統(tǒng)的術(shù)中血液回收，是將術(shù)區(qū)的出血通過普通吸引器收集至于無菌瓶中，按比例加入適量的抗凝劑，通常為100 mL回收加入枸櫞酸鈉0.4 g，僅用于脾破裂及宮外孕破裂手術(shù)的血液回輸。其缺點(diǎn)有：①老式吸引負(fù)壓高，紅細(xì)胞破壞率高，增加血漿內(nèi)游離血紅蛋白，當(dāng)大量輸血可出現(xiàn)血紅蛋白尿，嚴(yán)重者可引起急性腎功能衰竭。②血小板的破壞及減少至凝血功能障礙甚至發(fā)生DIC。③回收血中脂肪滴、纖維蛋白、白細(xì)胞團(tuán)等，這些物質(zhì)形成的微細(xì)栓子，未經(jīng)濾過可引起廣泛的肺微血管栓塞，引起嚴(yán)重的低氧血癥，甚至出現(xiàn)ARDS。④如血液已受污染，傳統(tǒng)的血液回收法是無法利用的。

我院術(shù)中術(shù)區(qū)血液回收洗滌技術(shù)，采用德國Fresenius C.A.T.S自體血連續(xù)回輸系統(tǒng)設(shè)備，是用雙腔的吸引管道在吸引器頭端同步滴入抗凝劑，將混有抗凝劑(肝素)的術(shù)區(qū)血回收初步濾過至儲血罐，到一定量送至離心罐中離心，分離紅細(xì)胞，同時(shí)接入生理鹽水進(jìn)行洗滌，通常300 mL需要1 000 mL鹽水洗滌，洗滌完的紅細(xì)胞再輸入集血袋中保存，洗滌后的紅細(xì)胞壓積可達(dá)50%～60%，根據(jù)手術(shù)需要將紅細(xì)胞回輸[2]。其優(yōu)點(diǎn)：①回收洗滌的紅細(xì)胞，壽命與異體血相當(dāng)，紅細(xì)胞中2，3-DPG(能顯著增加O2的釋放以供組織需要)的含量顯著高于異體庫血，90%的血漿內(nèi)游離血紅蛋白可通過洗滌去除[2]，另外腫瘤因子、彈性蛋白酶(與ARDS發(fā)生有關(guān))和脂肪顆?？梢匀コ瑥亩蟠鬁p弱了回收輸血的不良反應(yīng)。②洗滌的紅細(xì)胞內(nèi)含有殘留的血小板，絕大數(shù)血漿蛋白、凝血因子在洗滌中清除，故大量輸血應(yīng)考慮補(bǔ)充凝血因子和血小板。③對于污染手術(shù)的回收血，洗滌過程可以去除大部分細(xì)菌，但不能全部清除，利益風(fēng)險(xiǎn)取舍學(xué)者認(rèn)為預(yù)防性使用抗生素后，殘留的細(xì)菌不足以產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。

3.2 自體血回輸?shù)闹饕獌?yōu)點(diǎn) ①保護(hù)了人體最為寶貴的血液資源，避免血液浪費(fèi)，有利于緩解目前血液短缺的困難。②做到不輸或少輸異體血，避免或減少異體輸血反應(yīng)及血液傳染疾病的傳播。③避免了大量輸用異體血液破壞自身的凝血系統(tǒng)導(dǎo)致術(shù)后滲血。④紅細(xì)胞活力比庫血好，攜氧能力強(qiáng)。⑤解決特殊血型(如RH陰性)病例的供血問題。⑥無需檢查血型和交叉配血，節(jié)省時(shí)間，提高大失血時(shí)緊急搶救成功率。⑦不接受異體輸血的宗教信仰者應(yīng)用。⑧操作簡便，及時(shí)快捷，有利于突發(fā)大出血又未備血患者的搶救并無量的限制。⑨節(jié)省開支，產(chǎn)生有效的經(jīng)濟(jì)和社會效益。⑩有利于戰(zhàn)傷、地震等突發(fā)事件使用。血液回收機(jī)處理的自體血與貯存1周以內(nèi)庫血比較[3]，自體血無溶血反應(yīng)、過敏反應(yīng)、免疫抑制；無血型輸錯(cuò)現(xiàn)象、血源短缺現(xiàn)象；無傳播疾病產(chǎn)生；紅細(xì)胞形態(tài)及攜氧能力正常、紅細(xì)胞變形性及聚集能力正常、紅細(xì)胞壽命活力正常；抗酸緩沖力好；消耗費(fèi)用(人力、物力、財(cái)力)低、患者醫(yī)療費(fèi)用低；搶救時(shí)機(jī)快等優(yōu)點(diǎn)。

3.3 掌握自體血回收的適應(yīng)證 ①創(chuàng)傷出血，大于患者血容量15%的無菌手術(shù)。②創(chuàng)傷出血：大血管損傷、胸腔內(nèi)出血、肝脾破裂、脊柱外傷等。③心臟、大血管外科手術(shù)。④骨科：全髖置換術(shù)，骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、脊柱手術(shù)等。⑤婦產(chǎn)科：異位妊娠破裂大出血等手術(shù)。⑥腹部外科：肝脾手術(shù)、門脈高壓分流術(shù)等。⑦神經(jīng)外科：動靜脈畸形、動脈瘤、腦外傷手術(shù)等。⑧其他適合血液回收利用的情況。⑨器官移植手術(shù)。禁忌證：①血液受胃腸道內(nèi)容物、消化液或尿液、嚴(yán)重污染的病例。②血液被惡性腫瘤細(xì)胞污染的病例。③有膿毒血癥或菌血癥的病例。④合并心功能不全、阻塞性肺部疾病、肝腎功能不全或原有貧血的病例。⑤胸腹開發(fā)性損傷超過4 h的病例。⑥凝血因子缺乏的病例。

3.4 自體血回輸后注意事項(xiàng) 自體血回輸雖為一種安全有效的方法，但大量血液回收也有一定的缺陷，由于在回收中會造成血漿、血小板、凝血因子丟失及破壞，引起低蛋白血癥和凝血功能障礙，故對大量輸血患者術(shù)后適當(dāng)補(bǔ)充膠體、血小板、清蛋白和新鮮血漿；大量濃縮紅細(xì)胞回輸時(shí)，術(shù)中應(yīng)監(jiān)測凝血功能，若ACT明顯延長，可給予小劑量魚精蛋白(5～10 mg)拮抗，以防術(shù)中止血困難或術(shù)后滲血[4]；同時(shí)術(shù)后常規(guī)應(yīng)用廣譜抗菌素預(yù)防大量吸入不潔空氣，或回收了受污染的血，有可能造成感染；術(shù)后3 d內(nèi)至少每日檢查血常規(guī)和血?dú)夥治?，必要時(shí)復(fù)查凝血功能，及時(shí)糾正異常情況[5]。

目前在全國已有數(shù)百所大醫(yī)院在使用，完成血液回收數(shù)萬多例，共回收失血數(shù)千多萬毫升，相當(dāng)于數(shù)十萬人次獻(xiàn)血量?？茖W(xué)合理使用自體血回收/回輸技術(shù)，可以第一時(shí)間挽救傷者生命，爭取進(jìn)一步治療機(jī)會，同時(shí)，可減少隨大量輸庫存血而來的諸多并發(fā)癥，社會效益和經(jīng)濟(jì)效益良好，應(yīng)成為麻醉科日常工作的一部分。大量實(shí)踐證明：用自己的血最安全，自體血液回收利用，不僅是醫(yī)學(xué)科學(xué)的一大進(jìn)步，也是人類文明的必然趨勢。

[1]劉新民.最新醫(yī)院臨床麻醉方法與麻醉操作規(guī)范及質(zhì)量控制[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：454-457.

[2]莊新良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1734-1741.

[3]鄭祥德，宋祥勇.術(shù)中自體血液回收與回輸?shù)膽?yīng)用研究[J].臨床醫(yī)學(xué)，2011，31(6)：19-20.

[4]余濤，鄭祥德，王耀華.自體血液回收技術(shù)在大失血手術(shù)患者中的應(yīng)用研究[J].華西醫(yī)學(xué)，2009(8)：1995-1997.

[5]劉翠芬，張少娟.自體血液回收機(jī)在術(shù)中的安全管理[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19(1)：139-140.