葉 鋒，張龍君，李英周，萬 蕾，王 曉

鎖定鋼板聯(lián)合空心螺釘治療股骨近端粉碎性骨折

葉 鋒，張龍君，李英周，萬 蕾，王 曉

目的：探討解剖鎖定鋼板聯(lián)合空心螺釘治療股骨近端粉碎性骨折的效果。方法：采用切開復位解剖鋼板聯(lián)合空心螺釘內(nèi)固定治療股骨近端粉碎性骨折38例。術后隨訪6個月～3年,隨訪時拍攝X線觀察頸干角變化（評估內(nèi)固定的穩(wěn)定程度），觀察骨折愈合時間及末次隨訪時Harris評分。結(jié)果：38例患者均獲得隨訪，其中1例死于心肌梗死，2例發(fā)現(xiàn)輕度髖內(nèi)翻畸形(頸干角97°)，3例出現(xiàn)松質(zhì)骨螺釘松動，2例骨折延遲愈合，其余患者均取得較好的療效，其Harris評分優(yōu)良率87.8%。結(jié)論：解剖鎖定鋼板聯(lián)合空心螺釘治療股骨近端粉碎性骨折，具有操作簡單、固定可靠復位滿意的優(yōu)點。

解剖鎖定鋼板；空心螺釘；股骨近端骨折

股骨近端骨折發(fā)病率亦逐年上升。由于該部為骨松質(zhì)，骨物理強度較低，常常為粉碎性骨折，常規(guī)內(nèi)固定的穩(wěn)定性不理想[1]。我院2009年12月—2013年8月采用解剖鎖定鋼板聯(lián)合空心螺釘治療股骨近端骨折38例，取得較滿意的效果。

1 資料與方法

1.l 臨床資料 本組38例，男18例，女20例；年齡55～78歲，平均65歲。摔傷18，車禍傷13例，墜落傷7例。合并腦挫傷4例，胸外傷3例，腹腔臟器傷1例，多發(fā)骨折9例(腰椎骨折3例，骨盆骨折1例，尺橈骨骨折2例，脛腓骨骨折2例)。按Jensen改良Evans分型，Ⅰ型3例、Ⅱ型12例、Ⅲ型10例、Ⅳ型8例、Ⅴ型1例；股骨頸基底骨折4例。均為新鮮閉合性骨折。

1.2 治療方法 根據(jù)不同情況骨牽引或皮牽引，積極治療危及生命的并發(fā)癥，病情穩(wěn)定后行骨折內(nèi)固定。

硬膜外或全身麻醉。牽引床上骨折端復位，患側(cè)臀部墊一薄墊。股骨近段外側(cè)縱切口，充分顯露骨折端。伴有大粗隆骨折的，先將骨折塊復位，再將多塊骨折臨時固定穩(wěn)定。注意股骨近端內(nèi)側(cè)完整性，選擇長度合適的解剖鋼板置于股骨外側(cè)。C臂機下透視，在鋼板上斜向股骨頸兩個螺孔處，兩枚克氏針臨時固定，骨折遠端先行一枚普通螺釘固定鋼板，下位克氏針處予空心螺釘加壓固定。股骨近段再行3～4枚，遠端3枚鎖定螺釘固定。

術后48 h內(nèi)拔引流管，第2 d行CPM功能鍛練。一般在傷后8～12周骨折線模糊后扶杖行走。

1.3 觀察指標 所有患者均得到6個月～3年隨訪，平均20個月,主要包括術后髖關節(jié)X線觀察頸干角變化（評估內(nèi)固定的穩(wěn)定程度），觀察骨折愈合時間及末次隨訪時Harris評分。

2 結(jié)果

本組38例切口均一期愈合。1例死于心肌梗死，37例骨性愈合，2例發(fā)現(xiàn)輕度髖內(nèi)翻畸形(頸干角97°)。3例出現(xiàn)松質(zhì)骨螺釘松動，2例骨折延遲愈合，無鋼板螺絲釘斷裂。關節(jié)功能恢復情況按Harris髖關節(jié)評分標準評分，優(yōu)良率87.8%，關節(jié)功能恢復優(yōu)、良、中、差率依次為68.8%、19.0%、12.2%和0。

3 討論

股骨近端粉碎性骨折好發(fā)于老年人，目前主張早期復位行堅強內(nèi)固定，可縮短臥床時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率[2-4]。但老年患者多合并骨質(zhì)疏松癥，降低內(nèi)植物在股骨近端內(nèi)的把持力，增加內(nèi)固定物切割、術后髖內(nèi)翻畸形的風險。而髖內(nèi)翻畸形恰恰是引起股骨近端骨折術后疼痛，降低患者生活質(zhì)量的主要原因[5]。因此，股骨近端骨折最佳內(nèi)固定方式的選擇仍然存在爭議。臨床上常用的DHS、髓內(nèi)釘?shù)葘Υ祟惞钦?。若骨折端粉碎嚴重，或大轉(zhuǎn)子縱行劈裂，則處理更為棘手，應用該類內(nèi)固定均有一定的困難。高齡骨質(zhì)疏松患者骨折后行DHS內(nèi)固定，易發(fā)生內(nèi)固定松動，骨折移位，導致髖內(nèi)翻畸形[6-8]。因此，對于股骨近端骨折，高齡、骨質(zhì)疏松、粉碎性骨折等因素，顯著增加DHS手術骨折畸形愈合或內(nèi)固定松脫等并發(fā)癥的發(fā)生率。髓內(nèi)釘呈中心型固定符合生物力學原理，但對粗隆部碎塊難于固定，在不穩(wěn)定骨折、骨質(zhì)疏松、肥胖者或股骨近段有過度彎曲畸形的病例，置釘時常發(fā)生進釘點股骨轉(zhuǎn)子問再骨折，若操作不規(guī)范，甚至會導致股骨干骨折[9]。PFN系統(tǒng)現(xiàn)廣泛應用，但對老年骨質(zhì)疏松或置釘困難者，同樣存在螺釘切割股骨頭頸等并發(fā)癥。

鎖定鋼板的優(yōu)點是，螺釘具有角穩(wěn)定和軸向穩(wěn)定，能防止應力作用下的復位丟失，且在其近端可以通過增加螺釘孔的分布密度，使用較多的螺釘進行有效的固定。同時，鎖定式鋼板結(jié)構改變了傳統(tǒng)接骨板以摩擦力為基礎的固定模式，使接骨板與骨面之間的壓力降至最低，不易破壞骨膜血運，從而減少骨折不愈合的發(fā)生率。林曉毅等[4]認為，鎖定螺釘使骨折斷端的穩(wěn)定，依靠鎖定螺釘-鎖定鋼板間組合的成角穩(wěn)定性能，將承受的應力更有效地分散于各個組件，并可牢固固定于股骨頭頸，防止應力作用下復位丟失，并使鋼板與骨折之間通過鎖定螺釘形成整體結(jié)構具有強大抗拔出力的鎖定多角度螺釘與鋼板蛇形膨大的頭部對骨折具有復位固定效果[10]。減少了螺釘脫出發(fā)生率，對Evans I、II型股骨粗隆間骨折均有很好的療效，適用于骨質(zhì)疏松和粉碎骨折。

鎖定鋼板是靜力性固定，螺釘與鋼板鎖定達到即刻穩(wěn)定的作用，股骨頸內(nèi)多角度螺釘固定，可最大限度控制旋轉(zhuǎn)及股骨頭的切割。術后并發(fā)癥在內(nèi)置物松動、斷裂、股骨頸切割，短頸畸形，髖內(nèi)翻等方面較少，其在軸向強度方面占優(yōu)勢。但由于同屬于髓外固定系統(tǒng)，其牢固性不及髓內(nèi)固定系統(tǒng)[11]。由于偏心固定，對于抗股骨頭旋轉(zhuǎn)移位作用較差,旋轉(zhuǎn)及扭轉(zhuǎn)方面欠缺[12]。我們認為，若在股骨距處予以一枚拉力空心螺釘加壓固定，一方面可增加骨折斷端之間的壓力，最大限度達到骨折端的解剖復位；另一方面由于股骨距處的特殊結(jié)構，牢固固定對于抗旋轉(zhuǎn)及扭轉(zhuǎn)起到一定的作用。

我們根據(jù)骨折粉碎類型及程度，選用合適長度的股骨近段解剖鋼板，一般為超過骨折遠端4孔為宜。其外形與股骨近段形態(tài)和生理弧度相匹配，能使粉碎骨折達到良好的復位。鋼板近端擴展部鉆入的空心螺釘于股骨頸內(nèi)，盡量使拉力螺紋作用于股骨距處，可使股骨粗隆骨折加壓固定，而鎖定螺釘不同方向固定更加牢固且最大限度固定骨折，鎖定在一起后形成了一個牢固的整體。鋼板獨特的設計兼顧了小粗隆骨折塊的復位固定，可選擇一枚長拉力螺釘固定分離的小粗隆骨折塊，重建內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的完整性，恢復股骨近端內(nèi)側(cè)支持，有效降低術后髖內(nèi)翻的發(fā)生機會。對粉碎較重、大轉(zhuǎn)子及股骨近段縱裂者，先用鋼絲或鋼針臨時固定，將骨折解剖復位，配合拉力螺釘固定后，放置解剖鋼板，可以達到滿意的固定效果，有效地節(jié)省了手術時間。鋼板的螺釘通過鎖定孔與骨骼固定，呈不同角度，不剝離骨膜，接骨板和骨干表面只是依靠點狀接觸固定，帶鎖定頭的螺釘被牢固地鎖扣于接骨板上，在骨面上不會產(chǎn)生額外的壓力，降低了接骨板對骨膜的壓迫性損傷，以最大限度地保護骨膜的完整性，有利于骨折的愈合。接骨板無需進行精確折彎，可單側(cè)皮質(zhì)骨固定。接骨板具有成角穩(wěn)定性，固定牢固，允許早期關節(jié)活動，減少了關節(jié)僵直并發(fā)癥的發(fā)生率。螺絲釘鎖定后，遏制了螺絲釘?shù)幕仆顺觥?/p>

股骨近端解剖型鋼板，為髓外固定系統(tǒng)，其穩(wěn)定性不及髓內(nèi)固定系統(tǒng)。為預防術后發(fā)生髖內(nèi)翻，術中應注意在股骨近端內(nèi)側(cè)有碎骨塊時，應予以復位固定，有缺損時應一并植骨，這是減少術后髖內(nèi)翻的關鍵。小轉(zhuǎn)子及內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨碎塊為壓力側(cè)骨塊，若不固定肢體負重時壓力側(cè)失去支撐，支點內(nèi)移，其結(jié)果是髖內(nèi)翻的發(fā)生，或髖內(nèi)翻同時伴有頭釘切割股骨頭頸，因此對于移位的小轉(zhuǎn)于應盡量予以復位固定。

[1]劉峰.股骨粗隆問骨折治療進展[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志, 2013，19（2）：218-220.

[2]Strauss E，F(xiàn)rank J，Lee J，et a1．Helical blade versus sliding hipscrew for treatrnent of unstable intenrochanteTic hip fractures：abiomechanical evaluation[J]．1njury，2006，37(10)：984-989.

[3]李云峰，劉百偉，陸堅，等．老年股骨粗隆間骨折術后髖內(nèi)翻因素分析[J].實用骨科雜志,2008，14(7)：440-441.

[4]張朝，騰云升，郭永明，等．股骨重建釘治療股骨不穩(wěn)定粗隆間骨折[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2005，20(10)：699-700.

[5]占允中,占蓓蕾,葉舟.DHS和防旋釘結(jié)合Genex植骨治療老年股骨粗隆間骨折23例[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2013，19（2）：186-187.

[6]林曉毅，袁華，游戊已.DHS、LPFP、PFN和PFNA治療老年股骨粗隆間骨折臨床分析 [J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2011,26（10）：878.

[7]郭三忠.鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2012,27（2）：141-142.

[8]丁小豐，潘志軍，詹振宇，等.PFNA與LPFP治療股骨粗隆骨折[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2013，19（4）：459-460.

[9]王潔偉,張國杰.股骨近端解剖型鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折42例[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2012，89（4）：401-402.

[10]馬健，楊明貴，段政，等.股骨近端鎖定鋼板、PFNA、和人工髖關節(jié)置換術治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2013，，28（8）：762-763.

[11]王勇，楊益宇，于志華.股骨近端鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折的對比研究[J].中國骨傷，2011，24（5）：370-373.

[12]盧澤明,宋躍,金陽,等.股骨粗隆間骨折的外科治療方法比較[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2008，14（2）：123-125.

（收稿：2014-04-20 修回：2014-11-06）

（責任編輯 韓 慧）

R683.42

A

1007-6948(2014)06-0640-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.06.024

浙江省上虞市中醫(yī)院骨傷科（上虞 312300）