田振峰，郭 潔，武建忠，張立興，徐建杰，解 哲，董志輝

(1．河北省石家莊市第一醫(yī)院，河北石家莊050011;2．河北省中醫(yī)院，河北石家莊050011)

腕舟骨骨折是腕部常見的骨折之一，多發(fā)生于活動量較大的青壯年，占腕骨骨折的82% ～89%［1］，發(fā)生率僅低于橈骨遠端骨折。臨床中患者受傷后癥狀隱匿，早期容易漏診。因舟骨是連接兩排腕骨的杠桿，舟骨骨折后，腕關節(jié)活動應力通過骨折線，使得舟骨受到較大的剪切力，同時橈骨莖突對舟骨的壓力較大，且腕舟骨血供較差，腕舟骨骨折中不穩(wěn)定骨折占70% ～80%［2］，導致骨折不愈合或骨壞死的發(fā)生率較高，治療不當可導致嚴重手及腕關節(jié)功能障礙。因此，腕舟骨骨折早期診斷及選擇恰當?shù)脑\療措施尤為重要。石家莊市第一醫(yī)院2010年6月—2012年6月采用Acutrak空心無頭加壓螺釘內固定治療新鮮腕舟骨骨折患者52例，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男28例，女24例;年齡23～59歲，平均36歲;左腕21例，右腕31例。致傷原因:摔倒跌傷20例，交通事故傷17例，高處墜落傷15例。術前均行三維CT重建。按Herbert分型:B1型18例，B2型25例，B3型9例;受傷至手術時間1～7 d，平均2 d。術中39例經皮穿針微創(chuàng)復位，13例切開復位。

1.2 手術方法 患者取仰臥位，臂叢神經阻滯麻醉后，氣囊止血帶控制下手術。術前透視并標記腕舟骨結節(jié)，患肢外展90°置于可透X線的手術臺上。掌心朝上，腕背墊紗布卷，使腕關節(jié)背伸30°。取腕舟骨結節(jié)為進針點，局部做皮膚小切口，蚊式鉗鈍性剝離至舟骨結節(jié)。觸摸手舟骨結節(jié)與大多角骨間的階梯感，確定進針點。若舟骨與大多角骨間隙不明顯、階梯感不明顯，可用尖刀片切開兩骨之間的筋膜，顯露兩骨的間隙，進針點應靠近舟骨結節(jié)深面。對于無移位骨折，C臂定位下鉆入導針，使導針位于腕舟骨的軸線，通常導針的角度與前臂掌側面約呈45°角，與第一掌骨軸線平行。鉆入導針后C臂下透視腕背伸30°正側位攝片，舟骨正位片可見導針通過舟骨長軸線，側位片時導針進針點、頭狀骨－月骨關節(jié)間隙中點、橈骨關節(jié)面背側緣3點應盡量在同一直線上。若第一枚導針位置不佳，可以此導針為參照根據(jù)正側位片進行調整。對有移位的骨折，應先行閉合復位，使患肢前臂保持中立位，牽引并掌屈腕關節(jié)，并用拇指在鼻咽窩處向尺側按壓手舟骨結節(jié)，使骨折復位間隙消失。手法復位困難時可采取兩根克氏針分別插入遠近端骨折塊，應用克氏針進行撬撥復位，復位后臨時用1枚導針固定遠近端骨塊。若撬撥復位失敗者，則予切開復位內固定，注意不要損傷舟骨腰部軟組織而影響近端骨折塊血供。按照上述方法復位骨折并鉆入導針，導針深度應距舟骨近端關節(jié)面下骨皮質1 mm。測量導針的長度后減去2 mm，即為加壓空心螺釘?shù)拈L度，術中Acutrak空心加壓螺釘頭端應埋于軟骨面下，防止對周圍組織產生不良刺激，螺紋穿過骨折線應充分發(fā)揮加壓作用。

1.3 術后處理 術后前臂超腕關節(jié)石膏托固定4～6周。術后即可開始手指功能鍛煉，拆除石膏后開始腕關節(jié)功能鍛煉，半年內避免俯臥撐等不良應力動作。術后2周、4周、12周、24周復查X線片，并對所有病例進行隨訪，在隨訪中根據(jù)改良Mayo評分標準［3］進行評分，此評分包括對疼痛的評價、患者工作狀態(tài)、腕關節(jié)活動范圍及患手握力。

1.4 術后周圍神經電刺激 術后應用EM2000型神經電刺激儀進行周圍神經點刺激治療，該儀器由脈沖發(fā)射器和雙極刺激電極組成，主要參數(shù):脈沖頻率1～80 Hz，脈沖寬度300 ms，輸出電壓為0～49 V，輸出電流0～98 mA，波形為對稱雙相方波。治療時將正極置于肘橈背側橈神經近端，負極置于橈神經淺支遠端(鼻煙窩部)，刺激持續(xù)時間20～100 ms，頻率為5～15 Hz，刺激強度為20～80 mA，治療時患者可感覺局部麻脹感，根據(jù)患者耐受程度調整刺激強度。治療開始時間:術后第1天開始，每天2次，每次30 min，15 d為1個療程，間隔2～3 d可進行第2個療程。本組患者治療30～60 d。

1.5 療效評定標準 采用改良Mayo腕關節(jié)功能評分評定，總分100分，91～100為優(yōu)秀;80～90分為良好;65～79分為尚可;小于64分為差。

2 結 果

本組隨訪12～24個月，平均17．9個月。本組Mayo腕關節(jié)功能評分76～99分，平均92．8分。其中優(yōu)38例，良10例，尚可4例，優(yōu)良率為92%。52例腕舟骨骨折全部獲得骨性愈合;X線片骨折線消失時間9～14周，平均12．5周。所有患者未發(fā)生傷口感染、螺釘松動或斷裂、骨折移位、骨折不愈合及缺血性壞死。

3 討 論

臨床中腕舟骨骨折很常見，如得不到恰當治療或延誤，常導致不愈合、畸形愈合，并會遺留關節(jié)運動障礙等嚴重并發(fā)癥。腕關節(jié)在背伸、橈偏及旋前時受到暴力作用，此時腕舟骨極度背伸，近極被橈骨遠端及橈舟頭韌帶鉗制不能移動，遠極為大、小多角骨頭狀骨推擠向背側移位，由此使舟骨掌側承受張力，背側承受壓力，當負荷超出骨質強度時，舟骨會發(fā)生張力性骨折。

舟骨骨折的治療目的是在避免各種并發(fā)癥的前提下最短時間內達到舟骨解剖愈合，盡早恢復腕關節(jié)功能，恢復患者的生活和工作。舟骨骨折治療分保守治療和手術治療兩大類。穩(wěn)定或不全舟骨骨折可應用前臂管形石膏固定等保守方法治療，時間一般為8～12周，該方法和手術治療遠期療效無明顯差異［4］，但長時間石膏固定容易導致關節(jié)僵硬、肌肉萎縮、骨質疏松等并發(fā)癥。對于不穩(wěn)定有移位骨折或者近端1/3骨折，保守治療療效差，其不愈合率達55%，愈合的患者40%為畸形愈合［5］，所以此類舟骨骨折需采用手術內固定的方法治療，術后患者可更早的開始腕關節(jié)功能鍛煉。

腕舟骨獨特的解剖結構使腕舟骨骨折易于發(fā)生血供障礙、骨折延遲愈合和不愈合，尤其在舟狀骨腰部及近端骨折中［6］。不穩(wěn)定的腕舟骨骨折保守治療后發(fā)生骨不連者高達46%～55%，其原因是石膏外固定早期難以提供牢固穩(wěn)定的固定。即使采用手術內固定的方法治療，仍有部分患者出現(xiàn)骨折不愈合或舟骨壞死，導致腕關節(jié)功能障礙。為了在牢固固定舟骨骨折的同時改善骨折局部血液循環(huán)，應注意以下幾點:①手術操作。術中恰當選擇手術入路，可避免對舟骨造成二次損傷。經舟骨結節(jié)微創(chuàng)入路適合于大多數(shù)穩(wěn)定和不穩(wěn)定骨折，充分利用C臂透視輔助骨折閉合復位固定，該方法操作容易，副損傷小，具有更好的效果和更低的骨不連發(fā)生率。筆者認為術前應熟悉舟骨的解剖形態(tài)及空間位置，才能在術中更準確地置入螺釘，而手術入路應該根據(jù)骨折類型不同進行合理選擇。對于經皮不能復位的不穩(wěn)定骨折，應改用切開直視下良好復位后進行堅強固定，防止復位不充分、固定不牢靠和舟骨畸形愈合，注意保護骨折塊血供。②內固定材料的選擇。腕舟骨骨折的愈合有賴于復位后骨折端加壓堅強固定。目前，臨床中使用的內固定材料包括克氏針固定及各種金屬螺釘、可吸收螺釘?shù)取＝陙硌芯堪l(fā)現(xiàn)Acutrak空心無頭加壓螺釘與Herbert螺釘和AO螺釘相比在生物力學上具有明顯優(yōu)勢。Wheeler等［7］在循環(huán)模擬壓力實驗中發(fā)現(xiàn)Acutrak空心無頭加壓螺釘能夠更好地保持骨折表面壓力，具有更強的力學特性。Hausmann等［8］通過生物力學研究發(fā)現(xiàn)Acutrak空心無頭加壓螺釘?shù)募訅贺摵杀華O空心螺釘和Herbert螺釘更強。Arora等［9］采用經皮微創(chuàng)Acutrak空心無頭加壓螺釘固定治療無移位腕舟骨骨折患者，發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者能更早地恢復工作和運動能力。Acutrak無頭加壓空心螺釘具有以下優(yōu)點:a．無頭設計有利于在骨面下置入螺釘，不會對周圍關節(jié)面軟骨及軟組織造成不良刺激，且不會降低固定強度;b．全螺紋設計在受到周期性負載時能更好地保持加壓作用;c．螺釘從頭至尾為從大至小的變距螺紋，可達到對骨折端進行全程加壓，實現(xiàn)骨折的堅強固定;d．螺釘?shù)腻F形設計使螺釘表面保持與骨組織貼合，有效降低固定失效的發(fā)生率;e．其組織相容性良好，對局部刺激小，術后無不良反應，可不取出。③神經電刺激對骨折愈合的影響。周圍神經通過感覺神經末梢分泌神經肽等物質對骨骼發(fā)育及修復過程發(fā)揮調控作用，CGRP是一種重要的神經肽物質，它通過成骨細胞、破骨細胞上的CGRP受體參與調節(jié)骨生長劑塑型。神經肽從神經末梢釋放，在骨內局部形成高濃度，誘導骨形成［10］。影響骨折愈合最根本的因素是局部血液供應，有研究表明，CGRP是迄今為止發(fā)現(xiàn)的最強的內源性擴血管肽，具有很強的血管調節(jié)活性［11］，同時有刺激血管內皮細胞增殖、促進血管生成作用。電刺激周圍神經可增加神經末梢神經肽物質的分泌量，通過CGRP等介質促進骨形成;可促進骨生成細胞分裂、增殖并向成骨細胞轉化，功能活躍的成骨細胞伴以豐富的毛細血管則可直接成骨;同時，使已形成的纖維骨痂、軟骨骨痂被骨性骨痂替代發(fā)生早、迅速、完全;成纖維細胞始終呈現(xiàn)功能活躍相及直接轉化為骨細胞現(xiàn)象。電刺激周圍神經可改變骨折愈合的自然進程，并具有方法簡便、無痛苦、無損傷、無感染、患者易接受等優(yōu)點。

本研究結果顯示，Acutrak空心無頭加壓螺釘固定結合周圍神經電刺激治療腕舟骨骨折療效滿意，值得推廣應用。

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