孫專意，謝彩琴

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)作為一種靜脈治療途徑，在臨床的腸外營養(yǎng)、輸注刺激性藥物、長期反復(fù)靜脈輸液患者等方面被廣泛應(yīng)用。臨床上也出現(xiàn)了一些與管道相關(guān)的安全問題，如導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管漂移或脫出、導(dǎo)管斷裂等。導(dǎo)管斷裂較少見，發(fā)生率為0.67%～3.50%[1-2]，人為自行損毀導(dǎo)管更罕見。2010年11月本院血液科發(fā)生1例患者因情緒突變自行將PICC導(dǎo)管剪斷致導(dǎo)管漂移至右心房的意外事件，由于及時發(fā)現(xiàn)并采取了一系列緊急措施，最終通過血管介入術(shù)將斷裂至右心房的PICC導(dǎo)管成功取出。針對此事，本科室認(rèn)真進(jìn)行了討論與分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，現(xiàn)報告如下。

1 病例簡介

患者，女，63歲，農(nóng)民，小學(xué)文化。因白細(xì)胞升高2月余，腰肋部疼痛2月加重4 d于2010年10月26日門診收住入院，入院后診斷為急性淋巴細(xì)胞白血病，遵照家屬要求不告知患者病情。11月3日行PICC置管術(shù)，導(dǎo)管為4 Fr單腔三向瓣膜式導(dǎo)管，于左上肢貴要靜脈進(jìn)入，置管經(jīng)過順利，導(dǎo)管置入長度51 cm，外露3 cm，X線攝片顯示PICC導(dǎo)管頭端平第3前肋。置管后無局部出血、肢體腫脹疼痛、靜脈炎等不良反應(yīng)，輸液通暢，患者感覺無不適。11月5日開始遵醫(yī)囑行VDLP方案聯(lián)合化療。隨著化療的進(jìn)展，患者出現(xiàn)骨髓抑制、肺部感染、高熱、全身骨骼肌肉酸痛及口腔黏膜多處潰爛、疼痛，嚴(yán)重影響進(jìn)食、飲水及睡眠?；颊咔榫w消極，沉默寡言，不與他人交流，對外界事物不感興趣，不關(guān)心，時有逆反心理，對醫(yī)護(hù)人員排斥，對治療反感，多次要求停止治療。經(jīng)醫(yī)護(hù)人員反復(fù)解釋、勸慰，患者情緒暫時平穩(wěn)，能被動接受治療。11月24日上午8∶30，護(hù)士在進(jìn)行床頭交接班時，發(fā)現(xiàn)患者置于左上肢的PICC導(dǎo)管已不在，立即詢問患者，患者意識清楚，但不理睬，閉口不言，問家屬也表示不知曉，護(hù)士在患者的床單、衣服內(nèi)、床邊等處尋找以防患者導(dǎo)管脫出而不知曉，但未能找到導(dǎo)管，再三詢問患者，并講明嚴(yán)重性，患者終于說出自己用剪刀剪斷導(dǎo)管，并從抽屜內(nèi)取出長約9 cm的導(dǎo)管殘端、肝素帽及灰色固定翼，但未見余45 cm長導(dǎo)管，考慮到導(dǎo)管已滑入體內(nèi)，迅速予患者左上肢制動，止血帶結(jié)扎于左上臂肩峰下2～3 cm，立即將患者送至放射科，在X線攝影下確定導(dǎo)管斷端位置及斷裂導(dǎo)管的完整性。X線攝影下發(fā)現(xiàn)PICC斷端已滑入心腔，頭端已到達(dá)肺動脈入口處，予緊急送入導(dǎo)管室行血管介入術(shù)，通過股靜脈將大頭導(dǎo)管送入下腔靜脈到達(dá)右心室，然后用圈套器抓住導(dǎo)管，成功將PICC導(dǎo)管從心臟經(jīng)股靜脈取出。經(jīng)24 h觀察無明顯不適感，術(shù)后觀察1周，患者無出血、栓塞、胸悶、胸痛、心律失常等癥狀，情緒平穩(wěn),對醫(yī)護(hù)人員此次積極搶救表示感謝，并能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通。12月1日患者家屬要求轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療而出院。

2 案例分析

2.1 患者的行為與認(rèn)知

2.1.1 自我認(rèn)識 患者為老年女性，農(nóng)民，文化程度低，長期居住于農(nóng)村，社交少，對疾病相關(guān)知識知之甚少，曾有抑郁癥病史。

2.1.2 應(yīng)對與耐受 患者夫妻感情一般，平時缺乏交流，育有兩子，均已成家，婆媳關(guān)系不佳?；颊咻^為孤立，很少與人傾訴，此次患病的痛苦均自己默默承受。

2.2 影響患者行為認(rèn)知水平的因素

2.2.1 性格 患者性格倔強、固執(zhí)，不太聽人勸導(dǎo)，常以自我為中心，自己想當(dāng)然行事，時有逆反心理。

2.2.2 知識缺乏 患者對化療不良反應(yīng)的應(yīng)對不了解；未意識到自毀導(dǎo)管會導(dǎo)致斷管漂移至右心房，引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至?xí)＜吧?/p>

2.2.3 病痛折磨 危機是個體缺乏必要的資源有效應(yīng)對突然出現(xiàn)的重大挑戰(zhàn)時陷入的嚴(yán)重心理失衡狀態(tài)[3]。有文獻(xiàn)[4]證明處于危機期當(dāng)中的個體會表現(xiàn)出情緒困擾甚至混亂，以及認(rèn)知、行為等方面的功能失調(diào)?；煹牟涣挤磻?yīng)使本例患者出現(xiàn)骨髓抑制、肺部感染、高熱、全身骨骼肌肉酸痛、口腔潰爛疼痛，嚴(yán)重影響進(jìn)食、睡眠，使患者遇到了危機感，心身難以接受，情緒突變，促發(fā)了抑郁癥的發(fā)作。

2.2.4 患者家屬 患者丈夫文化程度低，對患者相關(guān)疾病的知識認(rèn)知少，還向醫(yī)護(hù)人員隱瞞了患者既往有抑郁癥病史，認(rèn)為此事無關(guān)緊要。

2.2.5 知識宣教 護(hù)士對患者及家屬的宣教不到位，護(hù)士向患者著重講解PICC維護(hù)相關(guān)注意事項及常見的并發(fā)癥，忽略了某些罕見但嚴(yán)重的并發(fā)癥如斷管的宣教，患者及家屬對相關(guān)危害性不了解。

2.2.6 心理支持與溝通 患者幾乎不主動與護(hù)士溝通，不說出內(nèi)心感受，護(hù)士注重于臨床治療、護(hù)理，能及時、主動觀察患者病情變化并予干預(yù)，但對患者心理、情緒變化觀察不夠，未能及時發(fā)現(xiàn)并干預(yù)患者的情緒反應(yīng)，導(dǎo)致患者抑郁癥發(fā)作；家屬對患者關(guān)心欠缺，除了丈夫陪護(hù)在旁，其余家屬很少來院探視；患者與家屬之間亦缺乏交流，家屬對其內(nèi)心真正所需不了解，未能及時發(fā)現(xiàn)患者的情緒變化。

3 小 結(jié)

本例患者因為情緒突變自行損毀PICC實屬罕見，告誡護(hù)士在加強對患者主觀癥狀評估的同時也應(yīng)重視與患者、家屬之間的有效溝通。要對患者有同理心，真正能做到“急患者所急，想患者所想”。同時也警示護(hù)士雖然嚴(yán)格遵循臨床護(hù)理實踐指南，規(guī)范每個環(huán)節(jié)，能預(yù)防各種并發(fā)癥，但卻無法避免意外。

(致謝：本文得到本院姚梅琪老師的指導(dǎo)，特此感謝！)

參考文獻(xiàn)：

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