沈曉琴

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip replacement，THR)能有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量，已成為各種髖部疾患的終末治療手段。但術(shù)后下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后主要并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達40%～70%[1]。DVT輕者可以致殘，重者可以并發(fā)肺栓塞而致死，嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。為預(yù)防DVT形成，我們對我院2009年10月～2012年10月行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者采取預(yù)見性分組護理，效果滿意，現(xiàn)將方法總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組患者68例，男42例，女26例。年齡41～78歲，平均56.5歲。病因:股骨頸骨折37例，股骨頭壞死25例，骨性關(guān)節(jié)炎6例。2例患者手術(shù)后24 h患肢脹痛持續(xù)加劇，經(jīng)彩色多普勒超聲診斷證實為DVT早期，經(jīng)積極處理緩解;其余患者均痊愈出院。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 有針對性心理輔導(dǎo) 需THR手術(shù)的患者一般年齡偏大、反復(fù)就醫(yī)、病程長或意外創(chuàng)傷，常表現(xiàn)為焦慮、煩躁、顧慮重重。護理人員通過與患者及家屬當(dāng)面交談溝通，詳細(xì)了解患者的心理活動及基本情況，消除其緊張陌生感，安慰鼓勵患者，向患者和家屬講述手術(shù)的必要性，使其以積極的心態(tài)接受手術(shù)。

2.1.2 綜合評估患者 術(shù)前詳細(xì)詢問病史，全面體格檢查，了解患者健康狀況，初步評估手術(shù)的危險因素，術(shù)前監(jiān)測出凝血時間、凝血酶原時間、血常規(guī)、血糖、血脂等相關(guān)指標(biāo)及動態(tài)變化來制定規(guī)范化的預(yù)防干預(yù)和及早控制其他伴有的原發(fā)疾病。并根據(jù)評估結(jié)果將患者分為DVT高危險組和低危險組。高危險組是指:女性，年齡≥65歲，BMI≥25 kg/m2，甘油三酯≥1.7 mmol/L，總膽固醇≥4.0 mmol/L，“O”型血，輸血總量＞800 ml，患糖尿病和高血壓病的患者、全麻患者、手術(shù)時間大于90min、使用骨水泥型全髖關(guān)節(jié)假體的患者。

2.1.3 健康宣教 向患者及家屬講解全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的相關(guān)知識，介紹下肢DVT形成原因及預(yù)防方法，提示高?；颊咴谝?guī)范化的預(yù)防性治療下，仍有1/3患者發(fā)生DVT[2]，講解DVT的高危因素及其所帶來的后果，幫助患者去除不良生活習(xí)慣;告知患者香煙中的尼古丁可刺激交感神經(jīng)，引起血管內(nèi)膜損害，因此，囑患者術(shù)前2周應(yīng)戒煙。鼓勵患者多飲水、多攝入高熱量、高蛋白和高維生素飲食，保持大便通暢，減少因用力排便而導(dǎo)致的腹內(nèi)壓增高，影響下肢靜脈回流;講解主被動功能鍛煉對促進全身血液循環(huán)的重要性。

2.1.4 指導(dǎo)患者學(xué)會術(shù)后功能鍛煉的方法 檢查患者髖關(guān)節(jié)周圍軟組織及外展肌肌力，包括深呼吸運動，踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻與外翻活動，腓腸肌、股二頭肌、股四頭肌等長收縮訓(xùn)練的方法，訓(xùn)練床上大小便，為術(shù)后的功能訓(xùn)練做準(zhǔn)備。

2.1.5 避免血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷 因為下肢靜脈易發(fā)生深靜脈血栓，一般選擇上肢靜脈給藥。對長期輸液或靜脈給藥者，統(tǒng)一使用靜脈留置針，輸注有刺激性的藥物應(yīng)盡量稀釋或用生理鹽水沖洗，嚴(yán)格床頭交接班，及時給予患者指導(dǎo)。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 低危險組 術(shù)后平臥，患肢彈力繃帶加壓包扎抬高15°～30°，下肢墊軟枕，但應(yīng)注意避免將軟枕直接墊于腘窩下，以免影響下肢靜脈回流。丁字鞋固定患肢足部，保持患肢外展30°中立位，兩腿間放三角枕，術(shù)肢墊軟枕，使患肢高于心臟20～30 cm，膝關(guān)節(jié)屈曲15°，使小腿肌肉處于松馳狀態(tài)，減少小腿肌肉受壓，利于靜脈回流，必要時足跟可墊4 cm厚的小毛巾墊。麻醉清醒后囑患者做深呼吸運動，5～10次/h。6 h后指導(dǎo)患者進行伸足背、屈踝等動作，并進行下肢肌肉被動按摩。24 h后逐漸過渡到主動足踝運動，用力背伸、跖屈踝關(guān)節(jié)。第2天后做跖屈、背伸足踝部及踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻活動，腓腸肌、股二頭肌、股四頭肌等長收縮訓(xùn)練的主動運動，每個動作練習(xí)10次為1組，每4 h練1組，同時避免屈髖＞90°;1周后以主動活動為主，同時注意上肢活動及體位變換，5～7 d可在床上取坐位，每天2～3次，每次不超過30min，訓(xùn)練時強度標(biāo)準(zhǔn)以不引起疼痛為宜。術(shù)后24 h后使用低分子肝素鈣4000 IU皮下注射，1次/d，持續(xù)10 d，是預(yù)防下肢DVT的根本措施。注射部位在臍部下U狀區(qū)域輪換注射，避免在一個部位重復(fù)注射。注射時輕輕提起皮膚，形成皺褶，垂直進針，注射完畢放松皮膚，治療過程中嚴(yán)格床頭交接班，注意觀察患者有無出血傾向、術(shù)肢腫脹程度、膚色、溫度、淺靜脈血管充盈情況及引流液的顏色、性質(zhì)、量。認(rèn)真聽取患者的主訴，必要時測量雙下肢同一平面的周徑，如有異常及時報告醫(yī)師。

2.2.2 高危險組 高危險組在低危險組護理的基礎(chǔ)上進行如下干預(yù):

2.2.2.1 彩色多普勒超聲探查 彩色多普勒超聲探查不僅使顯示出的靜脈結(jié)構(gòu)更清晰，而且能直接反映出靜脈內(nèi)血液流動的狀態(tài)和血流方向。彩超檢查對有癥狀的近端DVT有較高的敏感性和特異性。高危以上的患者在術(shù)前12 h，術(shù)后2，4，7，10 d均做此檢查。作為這類患者DVT的監(jiān)測、篩選用，總的敏感率、準(zhǔn)確率理想[3]。

2.2.2.2 合并癥患者護理 合并高血壓或糖尿病的患者，要求將血壓控制在160/95 mmHg以下;合并糖尿病患者要求將空腹血糖控制在6.5 mmol/L以下。保持大便通暢，避免因用力排便導(dǎo)致血栓脫落。

2.2.2.3 藥物治療 患者手術(shù)前12 h予低分子肝素鈣4000 IU皮下注射，術(shù)后12～24 h(硬膜外腔手術(shù)前導(dǎo)管拔出后2～4 h)皮下注射低分子肝素鈣4000 IU，以后1次/d，一般用藥7～10 d，必要時可延長[4，5]。發(fā)現(xiàn)血栓的患者改為每 12 h給藥1次。用藥期間注意皮膚、黏膜、齒齦有無出血現(xiàn)象等，同時還要監(jiān)測凝血時間、凝血酶原時間及血小板計數(shù)，如有異?，F(xiàn)象立即停止使用。

2.2.2.4出院指導(dǎo) 告知患者出院后要注意休息，適當(dāng)活動，睡覺時患者以平臥位為主，可適當(dāng)抬高患肢，保持大腿后側(cè)肌群放松，避免患側(cè)臥位使患肢受壓，以免影響患肢血液循環(huán)。加強營養(yǎng)，飲水2000～3000 ml/d，保持大小便通暢。術(shù)后3個月內(nèi)，每半月復(fù)診1次;6個月內(nèi)，每1個月復(fù)診1次。按醫(yī)囑正確服用抗凝藥物，監(jiān)測出凝血時間和凝血譜。有下列情況及時就診:患者下地后有下肢沉重、脹痛感等;服藥期間出現(xiàn)皮膚黏膜出血點、消化道出血等。

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要患者是高齡人群，下肢深靜脈血栓是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可繼發(fā)致命的肺栓塞。血液高凝、血流滯緩和血管壁損傷是血栓形成的機制，高齡患者常伴隨心腦血管疾病、糖尿病、高血壓、高血脂、肥胖、下肢淺靜脈曲張及損傷等形成DVT的高危因素。而且在臨床上，只有10%～17%的DVT患者有明顯的癥狀，包括下肢腫脹、局部深處觸痛和足背屈性疼痛[6，7]。但創(chuàng)傷后深靜脈血栓的預(yù)防由于缺乏肯定的證據(jù)而沒有一個治療的標(biāo)準(zhǔn)。我科試行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)深靜脈血栓的預(yù)見性分組護理，本組患者68例，僅2例患者手術(shù)后24 h患肢脹痛持續(xù)加劇，經(jīng)彩色多普勒診斷證實為DVT早期，經(jīng)積極處理緩解;其余患者均痊愈出院。因此，在預(yù)防DVT的形成，預(yù)見性分組護理流程的設(shè)計起著非常重要的作用。

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[4]馬 驪，王 欣，蔣麗華.人工髖關(guān)節(jié)置換后的深靜脈血栓形成:發(fā)生因素及其預(yù)防策略[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14(9):1677 －1680.

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[7]毛美娟.老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓預(yù)防及護理[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2011，13(32):293.