趙 雷，陳 中

膽總管并膽囊結(jié)石是外科常見病、多發(fā)病，約占膽石癥的20%［1］。該病的發(fā)生與膽道細(xì)菌感染、寄生蟲感染及膽汁滯留密切相關(guān)。膽總管結(jié)石可以單獨(dú)存在，常合并膽囊結(jié)石，也可以和肝內(nèi)膽管結(jié)石同時(shí)存在，手術(shù)是該病治療的有效方式。為此，筆者對(duì)58例膽總管合并膽囊結(jié)石的患者，分別采取傳統(tǒng)手術(shù)與微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)治療進(jìn)行比較，觀察其臨床療效及安全性?，F(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 筆者所在醫(yī)院 2011年 06月—2013年07月收治膽石癥患者69例，均有嘔吐、腹痛、黃疸等臨床癥狀。術(shù)前全給予肝、腎功能，生化、血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查；經(jīng)腹部B超、CT或MRCP檢查確診為膽總管并膽囊結(jié)石58例。病程為1～17年。按患者意愿分為：觀察組28例（行微創(chuàng)腔鏡手術(shù)方式），男 17例，女 11例；年齡 30～70歲，平均（51±11．6）歲。對(duì)照組 30 例（行傳統(tǒng)開腹手術(shù)方式），男 20 例，女 10 例；年齡 31～73 歲，平均（54±12．4）歲。兩組患者性別、年齡、病情無顯著性差異（P＞0．05）。

1．2 方法 兩組患者術(shù)前均給予常規(guī)對(duì)癥支持治療。對(duì)照組傳統(tǒng)手術(shù)方法：全麻下采用右上腹經(jīng)腹直肌或右肋緣下做斜切口進(jìn)行高位膽總管切開手術(shù)，在直視環(huán)境下先切除膽囊，再切開膽總管，用取石鉗取石并留置T管。觀察組行微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)治療，采用全麻4孔法，置入腹腔鏡探查；腹腔鏡下分離膽囊三角，先不切除膽囊做牽拉用，經(jīng)膽總管切口置入膽道鏡，用取石籃取出結(jié)石，留置T管。兩組患者術(shù)后均禁食，給予抗感染、水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持治療。選擇手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、切口感染、膽瘺、殘石，并發(fā)癥發(fā)生率為觀察指標(biāo)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)比。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組間數(shù)據(jù)比較應(yīng)用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P＜0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)時(shí)間，觀察組（118．6±57．5） min 與對(duì)照組的（123．5±52．8） min 比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）， 觀察組術(shù)后住院（8．4±5．1） d 少于對(duì)照組的（14．5±2．3） d（P＜0．01）。常見并發(fā)癥情況：觀察組無切口感染，術(shù)后膽瘺1例，殘石1例。對(duì)照組切口感染4例，膽瘺2例，殘石3例。切口感染率，觀察組為 0 顯著低于對(duì)照組的 13．3%（P＜0．01）；膽瘺、殘石發(fā)生率，觀察組分別為3．6%，與對(duì)照組的6．7%、10．0%比較無顯著性差異（P＞0．05）；常見并發(fā)癥總例數(shù)，觀察組2例，對(duì)照組9組，兩組差異顯著（P＜0．05）。兩組均未發(fā)生死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

對(duì)于膽石癥，開腹膽囊切除及膽總管探查術(shù)是治療該病的經(jīng)典術(shù)式，多年來廣泛應(yīng)用于臨床，取得較好療效。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)在于直視下進(jìn)行手術(shù)操作，膽囊的切除以及膽總管的探查十分徹底，手術(shù)效果明確。但開腹手術(shù)對(duì)機(jī)體的損傷大，操作繁雜，易造成周圍粘連及膽管壁炎癥，不適合所有該病患者。尤其對(duì)于老年或合并其他內(nèi)科疾病患者風(fēng)險(xiǎn)大、痛苦多、殘石率高，且增加手術(shù)感染概率。本組資料顯示：觀察組無切口感染，而對(duì)照組切口感染4例占 13%，兩組差異顯著（P＜0．01），與文獻(xiàn)報(bào)道相近［1］。觀察組術(shù)后發(fā)生膽瘺、殘石各1例，分別占3．6%；而對(duì)照組膽瘺 2例，殘石 3例，分別占 6．7%和10%。雖然對(duì)照組發(fā)生膽瘺、殘石的例數(shù)多，但兩組并無顯著性差異（P＞0．05）。可能與本文觀察的例數(shù)少有關(guān)，但這個(gè)結(jié)果與程云生等［2］報(bào)道吻合。本文并發(fā)癥（切口感染、膽瘺、殘石）總發(fā)生情況，觀察組2 例，對(duì)照組 9 例，兩組存在顯著性差異（P＜0．05），這與李飛［3］的結(jié)果一致。提示腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)。表明兩鏡聯(lián)合手術(shù)治療膽總管并膽囊結(jié)石是安全、顯效的。

Fletcher Stoker 1991年首次提出微創(chuàng)腔鏡手術(shù)爾后推廣應(yīng)用［1］。其手術(shù)切口小，術(shù)后感染機(jī)會(huì)相對(duì)少；術(shù)中不會(huì)對(duì)腹腔臟器造成較大的干擾，患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，發(fā)生粘連性腸梗阻明顯低，全身狀況恢復(fù)快，還減輕了醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文結(jié)果顯示，術(shù)后住院天數(shù)，觀察組明顯短于對(duì)照組（P＜0．01），與文獻(xiàn)報(bào)道一致［1－3］。

筆者體會(huì)到：①腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療膽總管并膽囊結(jié)石，膽總管內(nèi)徑≥1 cm成功率高，祝平等［4］贊同筆者的觀點(diǎn)，尤其適合高齡、肥胖、糖尿病不能耐受手術(shù)者；②手術(shù)操作孔在劍突下2～3 cm并向右2 cm，利于膽道鏡置入膽總管；③不過早切除膽囊，用于牽引暴露膽總管；④術(shù)后均留置T管：T管引流可持續(xù)膽道減壓，引出殘留結(jié)石碎片，方便日后竇道膽道鏡二次取石；⑤膽總管切口縫合嚴(yán)密是減少膽瘺的關(guān)鍵；⑥術(shù)后常規(guī)應(yīng)用生長抑素，以避免重度胰腺炎的發(fā)生。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管并膽囊結(jié)石，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，并發(fā)癥少安全有效的特點(diǎn)；雙鏡聯(lián)合取長補(bǔ)短，優(yōu)勢(shì)結(jié)合，充分發(fā)揮了微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，是膽總管結(jié)石理想的治療方法。

［1］韓廣山，董海霞．腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)同期治療膽囊結(jié)石與膽總管結(jié)石的臨床體會(huì)［J］．腹腔鏡外科雜志，2014，19（2）：125－127．

［2］程云生，萬圣云，侯 輝．腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石56 例臨床分析［J］．肝膽外科雜志，2013，21（6）：423－425．

［3］李 飛．多鏡聯(lián)合技術(shù)治療老年膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石［J］．肝膽胰外科雜志，2013，25（4）：320－322．

［4］祝 平，詹銀楚．腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療膽總管結(jié)石85例療效分析［J］．肝膽胰外科雜志，2013，25（1）：59－61．