張本壽 水祥兵 徐志明 解潮 徐立平 楊積順 林子豪

[摘要]目的：探討比較兩種擴(kuò)張筋膜皮瓣（簡稱：A組單純耳后擴(kuò)張皮瓣；B組，耳后聯(lián)合雙層筋膜皮瓣）包裹支架行全耳廓再造術(shù)的臨床方法和效果。方法：對先天性小耳畸形患者均采用Medpor為支架，分別行兩種皮瓣方式覆蓋支架。A組：30例行耳后乳突區(qū)單純擴(kuò)張皮瓣包裹支架；B組：38例行耳后雙層聯(lián)合筋膜皮瓣包裹支架行全耳再造術(shù)。結(jié)果：A組30例患者中，出現(xiàn)血腫者2例，出現(xiàn)皮膚破潰假體外露1例，經(jīng)局部換藥皮瓣轉(zhuǎn)移后創(chuàng)面痊愈。B組聯(lián)合雙層擴(kuò)張耳后筋膜皮瓣38例患者中，術(shù)后耳部輪廓清晰，再造耳輪，對耳輪、耳甲腔等精細(xì)結(jié)構(gòu)顯現(xiàn)。供區(qū)無需植皮，色差及瘢痕均不顯。結(jié)論：兩種方法比較均獲得較好的臨床效果。其中耳后聯(lián)合雙層筋膜皮瓣法更能顯現(xiàn)再造耳的微細(xì)結(jié)構(gòu)，避免假體外露，為臨床首選的一種好方法。

[關(guān)鍵詞]耳再造術(shù)；筋膜皮瓣；擴(kuò)張術(shù)；比較

[中圖分類號]R764.7+1[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455（2014）07-0531-03

Comparison of two kinds of expansion of the fascia flap ear reconstruction

ZHANG Ben-shou1,SHUI Xiang-bing1,XU Zhi-min1,XIE Chao1,XU Li-ping1,YANG Ji-shun1,

LIN Zi-hao2

(1.Department of Surgery,The 100thHospital of PLA,Suzhou 215007,Jiangsu,China;2.Department of Plastic Surgery,Shanghai Changzheng Hospital of PLA)

Abstract:Objective To compare two full-ear reconstruction methodologies which use the expansion of the fascia flap (Group A: Expansion of the ear flap;Group B:Joint double ear flap fascia) to cover the support.MethodsUsing Medpor on congenital microtia patients perform two kinds of flaps to cover the support.Group A,30 cases used expanded flap of mastoid area behind the ear to wrap the support.Group B,38 cases used joint double ear flap fascia to wrap the support.ResultsIn group A,2 cases appeared hematoma and 1 case exposed support.The wounds were recovered after treatment.In group B, the reconstructed ears had lifelike appearance.Helix and ear cavity revealed fine structure.Reconstructed area appeared no significant color differences and scars.ConclusionsThe two methods presented both good effects.Especially the method of joint double ear flap fascia could avoid the exposed support and had lifelike ear structure.It is the ideal choice for full-ear reconstruction.

Key words:ear reconstruction;fascia flap; expansion technique;comparison

外耳是具有較復(fù)雜三維結(jié)構(gòu)的體表器官，再造時要在平均33mm×66mm的范圍內(nèi)要顯現(xiàn)出3層復(fù)雜的復(fù)合體和擁有15、16個解剖名詞和亞單位結(jié)構(gòu)[1]。目前國內(nèi)外耳再造的方法主要有兩種：乳突區(qū)局部皮瓣法[2]和擴(kuò)張器法耳再造法[3-4]。兩種方法都取自體肋軟骨和Medpor假體作為耳支架[5]，均已取得較好的臨床效果。手術(shù)方法的選擇是該畸形治療的關(guān)鍵。自2001年以來我院通過不斷探索和改進(jìn)，將兩種手術(shù)方法的效果進(jìn)行比較，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

本組患者共68例，均為先天性小耳畸形，男39例，女29例；年齡5～23歲，平均 25 歲。其中左耳畸形22例，右耳46例。均選擇Medpor為支架，（A組）30例采用耳后乳突區(qū)單純擴(kuò)張皮瓣法，（B組）38例采用耳后雙層聯(lián)合筋膜皮瓣法。

2手術(shù)方法

2.1 再造耳支架：兩組均選Medpor材料為支架，將Medpor耳支架“Y”形耳基和“C”形耳輪兩部分[6]，進(jìn)行組裝。依據(jù)患者健耳取摸片進(jìn)行切削雕塑，使支架的對耳輪上下角，三角窩進(jìn)行雕刻，將兩部件組裝成整體支架。兒童支架應(yīng)比健側(cè)作適當(dāng)放大，成人應(yīng)比健側(cè)耳廓小約3～5mm。將雕塑組裝成形耳支架備用。

2.2 A組耳廓再造方法：①擴(kuò)張器的置入：于殘耳后方與發(fā)際線前方之間的皮下剝離出適當(dāng)?shù)那幌逗笾萌?0ml的腎形擴(kuò)張器，術(shù)后定期注水，擴(kuò)張期約1～2個月，使擴(kuò)張器量達(dá)80～120ml后，維持1個月后行II期手術(shù)；②耳再造：將殘耳軟骨切除，然后將事先雕刻好的耳支架用4-0絲線縫合固定于殘耳根部相應(yīng)部位的深筋膜上，使耳支架的位置，線軸及顱耳角與健耳相一致；③支架覆蓋：取出擴(kuò)張器，將皮瓣向前掀起覆蓋耳支架的前后面，包裹耳支架，殘耳垂可利用覆蓋支架下端和部分制作耳屏，將覆蓋筋膜皮瓣邊緣與殘耳皮膚緣的筋膜，皮下組織皮膚緊密縫合固定。

2.3B組耳廓再造方法：①耳后聯(lián)合雙層筋膜皮瓣制作：在殘耳側(cè)設(shè)計以顳淺血管為蒂的顳頂筋膜島狀瓣，用多普勒探測出顳淺動脈主干及其頂支，并標(biāo)記沿線切開，顯露顳淺筋膜瓣，切斷其額支，保留頂支，將筋膜瓣設(shè)計約10cm×12cm切取備用；②耳后乳突區(qū)腔穴設(shè)計：在乳突區(qū)剝離腔穴范圍，前至殘耳根，后為發(fā)跡內(nèi)1.5cm，上至發(fā)際線內(nèi)2.0cm，下至乳突下緣最低處，平健耳垂下方至頸部，將制作切取的顳頂筋膜瓣通過皮下隧道引至耳后，植入乳突區(qū)剝離好的腔穴內(nèi)并展平，邊緣加以固定；③擴(kuò)張器置入，將80ml腎形擴(kuò)張器植入腔穴，術(shù)后7天開始注水，每周注水2～3次，總量可達(dá)120～150ml，約30天完成注水維持1個月左右擴(kuò)張靜息期，行耳再造II期手術(shù)；④聯(lián)合雙層筋膜瓣覆蓋支架，在耳后乳突區(qū)沿擴(kuò)張皮瓣后下方做切口，與發(fā)際交界處及擴(kuò)張皮瓣下1/3呈C形切開，取出擴(kuò)張器，皮瓣向前掀起，形成一個蒂部在前的擴(kuò)張超薄耳后聯(lián)合雙層筋膜皮瓣。（支架雕刻和固定同A組），包裹整個耳支架，將聯(lián)合雙層筋膜瓣邊緣與耳支架周緣殘耳筋膜組織皮下，皮膚嚴(yán)密縫合固定。置放負(fù)壓引流管，在負(fù)壓吸引下耳支架輪廓微細(xì)結(jié)構(gòu)清晰顯現(xiàn)，再造耳無菌紗墊紗布適當(dāng)加壓包扎，術(shù)后5天拔出負(fù)壓引流管，術(shù)后10天拆線。

3結(jié)果

本組病例中，兩組方法均獲得較好的臨床效果，術(shù)后隨訪所有患者3個月～3年。A組30例行乳突區(qū)單純擴(kuò)張皮瓣，出現(xiàn)血腫者2例；出現(xiàn)皮膚破潰假體外露1例，經(jīng)局部換藥皮瓣移轉(zhuǎn)創(chuàng)面痊愈。B組，聯(lián)合雙層擴(kuò)張耳后筋膜皮瓣38例中，再造耳耳輪對耳輪，耳甲腔等微細(xì)結(jié)構(gòu)顯現(xiàn)清晰，顱耳角與健側(cè)耳一致，供區(qū)無需植皮，色差及瘢痕不顯，并無1例支架外露，耳三維立體形態(tài)逼真。

4討論

4.1全耳再造的手術(shù)方法探索：先天性小耳畸形是由于胚胎時期第一、二腮弓發(fā)育異常引起的一組頜面畸形，臨床上常表現(xiàn)為小耳畸形，外耳道閉鎖等。小耳畸形不僅對患者容貌帶來嚴(yán)重的影響，同時給患者及家長帶來巨大精神壓力和苦惱。因此，耳廓再造術(shù)越來越受到人們的重視，而耳廓再造術(shù)成功取決于兩個因素；一是假體支架；二是覆蓋支架組織，這便成為該畸形手術(shù)治療的關(guān)鍵。自1920年，Gillies 應(yīng)用頸部皮瓣覆蓋雕刻好的軟骨由此開始了全耳再造的歷史，在20世紀(jì)80～90年代，Brent[7]在Tanzer的基礎(chǔ)上，通過III期或Ⅳ期手術(shù)行全耳再造，并對良好效果進(jìn)行了大量報道；之后，隨著Medpor耳支架材料出現(xiàn)，Reinisch和Lewin[8]應(yīng)用該材料行全耳再造顯示了良好效果。在耳再造的軟組織處理上，1989年，Hata[9]等應(yīng)用軟組織擴(kuò)張器進(jìn)行全耳再造，2000年，Park[10]應(yīng)用軟組織擴(kuò)張器同時擴(kuò)張筋膜和皮膚行全耳再造，并取得較好效果。國內(nèi)2001年和2005年林子豪等學(xué)者[11]報道應(yīng)用Medpor支架材料行全耳再造的臨床經(jīng)驗。筆者在此基礎(chǔ)上不斷探索改進(jìn)，由單純的擴(kuò)張皮瓣到耳后聯(lián)合雙層筋膜皮瓣，Medpor支架行全耳再造術(shù)，取得較滿意臨床效果。

4.2 選擇Medpor耳支架的優(yōu)勢：采用Medpor支架材料行全耳再造術(shù)是目前較為理想的一種材料[12-13]，是完全可以取代自體肋軟骨作為支架的一種組織代用品，是繼首選材料肋軟骨之后的第二可選材料[14]，其優(yōu)點除了可以避免切取自體肋軟骨增加的再次創(chuàng)傷、痛苦和胸壁畸形的并發(fā)癥外，還可以規(guī)避術(shù)者雕刻技術(shù)欠佳的弱點，以及兒童期自體肋軟骨量的有限之弊。學(xué)者們從動物實驗到臨床應(yīng)用進(jìn)行系列研究，發(fā)現(xiàn)Medpor材料置入人體后，組織纖維及血管甚至骨組織都能長入，有較強(qiáng)的抗感染能力，無毒性，組織相容性好；用于耳支架易雕刻加工，不變形，有韌性，立體感強(qiáng)，再造耳廓外形逼真。不過Medpor材料的支架質(zhì)地偏硬，易出現(xiàn)假體外露，但只要了解該材料的生物特性，掌握手術(shù)操作的各項環(huán)節(jié)要素，選擇合適有效的假體覆蓋組織，可將手術(shù)并發(fā)癥減少到最低限度。本組病例均采用Medpor支架，B組38例患者無1例支架外露，也充分說明耳后聯(lián)合雙層筋膜皮瓣覆蓋組織是安全有效的。

4.3 耳后聯(lián)合雙層筋膜皮瓣的優(yōu)點：耳后聯(lián)合雙層筋膜皮瓣覆蓋支架的優(yōu)點：全耳再造覆蓋耳支架軟組織基本要求有兩點：一是組織較??；二是血供良好，隨著擴(kuò)張器在整形外科，特別是在耳廓再造術(shù)中的應(yīng)用，為耳廓再造提供了“額外”質(zhì)薄、無毛發(fā)、血供豐富的皮膚，解決了上述難題[15]。但是，單純的耳后一層皮瓣，覆蓋于支架凸起處仍有相當(dāng)?shù)膹埩Υ嬖?，此張力可牽拉壓迫皮瓣，?dǎo)致局部皮膚缺血壞死、皮瓣回縮、支架外露等。因此，筆者在單純耳后擴(kuò)張皮瓣的基礎(chǔ)上，通過不斷的臨床探索和改進(jìn)，采用耳后乳突區(qū)筋膜皮瓣，并將顳頂筋膜瓣移植入耳后乳突區(qū)筋膜層下，置入較大的皮膚擴(kuò)張器，與耳后乳突區(qū)筋膜皮瓣進(jìn)行同期同步擴(kuò)張[16]，將擴(kuò)張的筋膜皮瓣覆蓋耳支架，行全耳廓再造術(shù)。本組38例B組患者中，無一例皮膚壞死，支架外露。該筋膜皮瓣的優(yōu)點是：①避免支架外露，皮瓣下襯以一層顳頂筋膜與耳后筋膜皮瓣合二為一，進(jìn)行同時同步擴(kuò)張，成為耳后聯(lián)合雙層筋膜皮瓣；經(jīng)擴(kuò)張后，筋膜皮瓣既薄又堅韌，抗張力強(qiáng)，能直接耐受支架凸起的頂壓，而不缺血，能避免假體外露；②血供豐富，經(jīng)擴(kuò)張后的聯(lián)合雙層筋膜皮瓣血管再生能力強(qiáng)，血供豐富；③將顳頂筋膜瓣移轉(zhuǎn)到耳廓部位，將耳后乳突區(qū)皮瓣轉(zhuǎn)化為島狀皮瓣，增加了皮瓣轉(zhuǎn)移時的血運和靈活性；④完全應(yīng)用擴(kuò)張的皮瓣皮膚覆蓋耳廓支架，采用大容量擴(kuò)張器，剝離范圍廣泛，可將整個耳后及頸部皮膚筋膜擴(kuò)張起來，足以供應(yīng)全耳廓再造之需，還能避免皮瓣回縮、顱耳溝變淺變形，以及耳后供區(qū)創(chuàng)面植皮出現(xiàn)的瘢痕和皮膚色差；⑤聯(lián)合雙層筋膜皮瓣經(jīng)擴(kuò)張后，既增加了皮膚量又使皮膚變薄，有韌性，覆蓋耳廓支架后會使再造耳廓三維立體形態(tài)逼真，又能顯示耳廓微細(xì)結(jié)構(gòu)的清晰度，是目前全耳廓再造的一種較好的新方法。因此，耳后聯(lián)合雙層筋膜皮瓣可作為全耳廓再造支架覆蓋組織的首選。

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