盧化愛 張志寧 梁軍

【摘 要】：目的：探討在實(shí)驗(yàn)教學(xué)中將生理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)和解剖學(xué)四個(gè)學(xué)科的實(shí)驗(yàn)有機(jī)地結(jié)合起來，建立高職高專教學(xué)實(shí)驗(yàn)課程體系，以體現(xiàn)基礎(chǔ)課程之間的融合性、專業(yè)性和實(shí)用性，提高實(shí)驗(yàn)教學(xué)效果。方法：在家兔失血性休克實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，增加了輸液和休克后藥物治療的觀察及搶救的護(hù)理措施。結(jié)果： 學(xué)生通過實(shí)際動手解剖，加深了對所學(xué)知識的理解和記憶，充分調(diào)動學(xué)生的積極性和主動性；既鍛煉了學(xué)生的實(shí)際動手操作能力，又提高了學(xué)生的綜合素質(zhì)，結(jié)論：這種改革體現(xiàn)了學(xué)生的主體地位和提高了實(shí)驗(yàn)課的教學(xué)水平和教學(xué)質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】：高職高專 病理生理學(xué) 實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革 能力培養(yǎng)

病理生理學(xué)是一門重要的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程，是連接基礎(chǔ)與臨床的橋梁學(xué)科，實(shí)驗(yàn)教學(xué)作為理論聯(lián)系實(shí)踐的重要環(huán)節(jié)，對培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)際動手操作能力、分析及解決問題的能力、加深對理論知識的理解及綜合素質(zhì)的提高等方面有著重要的作用。長期以來，高職開設(shè)的實(shí)驗(yàn)主要是示教性和驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)，學(xué)科之間缺乏有機(jī)的融合，綜合性實(shí)驗(yàn)少。按照高職突出應(yīng)用性、實(shí)踐性的原則，改革傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式勢在必行[1]。為了改變這種現(xiàn)狀，在2011年對高職三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)進(jìn)行了機(jī)能學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革，取得了較好的教學(xué)效果，在此基礎(chǔ)上，我們對2012級高職護(hù)理專業(yè)病理生理學(xué)綜合實(shí)驗(yàn)進(jìn)行了改革和初步的探索，下面介紹實(shí)驗(yàn)改革方法。

1 實(shí)驗(yàn)對象與器材

1.1 實(shí)驗(yàn)對象 健康成年家兔，2～3kg。

1.2 實(shí)驗(yàn)器材及藥品 小天平1臺，靜脈輸液裝置一套，呼吸、血壓描記裝置，手術(shù)器械（手術(shù)刀、血管鉗、眼科鑷、眼科剪、手術(shù)鑷），0.9%生理鹽水，紗布，絲線，注射器（1ml、5ml、50ml），頭皮針，20%烏拉坦溶液，0.01%去甲腎上腺素，70%酒精棉球，燒杯（50ml、100ml），肝素，動脈夾等。

1.3 實(shí)驗(yàn)過程與觀察指標(biāo)

1.3.1 實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)連接及參數(shù)設(shè)置 血壓換能器固定在鐵支柱上，高度與心臟同一平面。

1.3.2 家兔稱重后，以25%烏拉坦5ml/kg，經(jīng)耳緣靜脈緩慢注射。將麻醉的兔仰臥位固定在器械臺上；用棉繩勾住兔門齒，將繩拉緊并縛于兔臺鐵架上。

1.3.3 動物麻醉穩(wěn)定10min后，觀察和記錄正常狀態(tài)下各項(xiàng)生理指標(biāo)，包括一般情況、皮膚粘膜的顏色、呼吸、血壓、尿量等。

1.3.4 耳靜脈建立輸液通道，保持靜脈通道的通暢，用動脈夾固定，作輸液給藥用。

1.3.5 術(shù)野備皮（頸部、腹部、左側(cè)腹股溝）。

1.3.5.1 頸部手術(shù)操作流程 切開皮膚→分離組織與肌肉→分離氣管→行氣管插管，記錄呼吸波形→分離頸總動脈→動脈插管肝素化→動脈插管→全身肝素化→描記動脈血壓。

1.3.5.2 股部手術(shù) 股動脈解剖學(xué)位置，位于腹股溝韌帶的中點(diǎn)，觸及股動脈搏動，一側(cè)股三角區(qū)剪毛，辨明股動脈走向，沿動脈走向做長約3～5cm切口，在股三角區(qū)即可見股動脈、股靜脈和股神經(jīng)，分離股動脈。在股動脈遠(yuǎn)心端結(jié)扎，近心端用動脈夾夾住，并在動脈下面預(yù)先穿一細(xì)線備用。用眼科剪在靠近動脈壁上剪一“V”字形切口，將動脈插管向心方向插入股動脈內(nèi)，扎緊固定；動脈插管外連裝有少量肝素抗凝的注射器。

1.3.6 復(fù)制失血性休克模型

1.3.6.1少量放血 開放股動脈插管，用肝素化的燒杯收集流出血液，放出14ml血，觀察心率、血壓、呼吸變化；記錄動脈血壓曲線。

1.3.6.2 大量失血 少量放血10分鐘后，待血壓、呼吸穩(wěn)定，再開放股動脈上動脈夾，放出30～40ml的血液，若血壓回升，則可再放血，放血時(shí)間約為3～5min，使血壓降至30～40mmHg，即失血性休克狀態(tài)，記錄放血總量?？偡叛考s為20～35ml/kg。

1.3.6.3大量放血后，靜脈注射去甲腎上腺素2mg，觀察各指標(biāo)變化。

1.3.6.4 比較兩次放血后，實(shí)驗(yàn)動物血壓、呼吸、心率、尿量、皮膚粘膜顏色變化；記錄輸血、輸液后各項(xiàng)指標(biāo)。

1.3.7 自行設(shè)計(jì)失血性休克的搶救方案

1.3.7.1 補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血置，大量補(bǔ)液并快速輸血，休克應(yīng)先給于鹽水補(bǔ)充血容量再給于糖補(bǔ)能，鹽水主要用于電解質(zhì)的調(diào)節(jié)而糖主要作為能量[2]。以增加回心血量和心搏出量。將從股動脈放出的血，全部沿股動脈回輸?shù)郊彝皿w內(nèi)。輸液的原則是“需多少、補(bǔ)多少”， 不能過量補(bǔ)液，補(bǔ)液速度先快后慢。

1.3.7.2在快速擴(kuò)充血容量的基礎(chǔ)上，選擇性的運(yùn)用血管活性藥物。注意監(jiān)測血壓的變化，及時(shí)調(diào)整輸液速度，預(yù)防血壓驟降引起不良后果。

1.3.7.3 嚴(yán)密觀察動物的生命體征變化及口唇色澤、皮膚肢端溫度、瞳孔及尿量，若口唇色紅，肢體轉(zhuǎn)暖，提示休克好轉(zhuǎn)。

2 實(shí)驗(yàn)結(jié)果

從表1可以看出家兔少量放血時(shí)，血壓開始下降，心率加快，呼吸急促，通過自身代償反應(yīng)可以使血壓在短時(shí)間內(nèi)回復(fù)到正?；蛏缘停淮罅糠叛獣r(shí)，血壓下降較快，呼吸加深加快，血壓下降后不再恢復(fù)，發(fā)生失代償，經(jīng)過輸血和輸液等治療措施后，血壓基本恢復(fù)正常，但心率還是比較快。

3 討論與分析

3.1 第一次放血10ml實(shí)驗(yàn)結(jié)果圖中顯示家兔血壓下降到57.46mmHg，通過觀察動物未出現(xiàn)明顯的癥狀，只是出現(xiàn)了呼吸稍微有些急促、浮躁不安，血壓保持或接近正常，尿量正常。這是由于血容量減少，交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺釋放增多，引起外周血管收縮[3]，血壓升高。說明當(dāng)少量出血時(shí)可通過一系列代償使血壓和組織灌流量保持穩(wěn)定。通過動物實(shí)驗(yàn)學(xué)生深刻體會到實(shí)驗(yàn)過程中要耐心細(xì)致地觀察實(shí)驗(yàn)中出現(xiàn)的每個(gè)現(xiàn)象 ，做到及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀地記錄[4]。把實(shí)驗(yàn)動物當(dāng)做病人，搶救病人應(yīng)做到爭分奪秒、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、有條不紊，要有高度的責(zé)任心和愛心。

3.2 第二次大量放血，使血容量不足，均有不同程度的缺氧，家兔呼吸微弱，進(jìn)行性血壓下降，口唇粘膜顏色發(fā)紺，超過了機(jī)體的代償功能，發(fā)展為休克微循環(huán)淤血期。由于組織灌注減少，無氧代謝增強(qiáng)，可形成乳酸增高和代謝性酸中毒[5]，呼吸頻率出現(xiàn)加快加深。此時(shí)微循環(huán)內(nèi)血流遲緩，血液粘稠度成倍增加，血液處于高凝狀態(tài)。這時(shí)要及時(shí)補(bǔ)充血容量和糾正酸中毒是搶救失血性休克的關(guān)鍵措施。使學(xué)生加深對“休克發(fā)病的關(guān)鍵不在于血壓，而在于血容量”的理論認(rèn)識，做到早期、快速、足量三個(gè)環(huán)節(jié)。在快速先輸入晶體溶液，能使微循環(huán)的血液粘稠度下降，有利于增加微循環(huán)的血液[6]。而自身輸血可快速恢復(fù)血容量，恢復(fù)血壓，在此基礎(chǔ)上合理應(yīng)用血管活性藥物可進(jìn)一步改善微循環(huán)功能，增加組織的灌流量。實(shí)驗(yàn)操作過程中從解剖學(xué)、生理學(xué)、藥理學(xué)和病理生理學(xué)過程再到臨床表現(xiàn)逐層展開，各個(gè)課程之間的相互聯(lián)系，加深了學(xué)生對所學(xué)知識的理解和記憶，使學(xué)生充分認(rèn)識到在今后的臨床護(hù)理工作中責(zé)任的重大，搶救病人時(shí)間就是生命。此期提示學(xué)生在給病人輸液一定要嚴(yán)格控制量及速度，特別是年老體弱和嬰幼兒，輸液速度要慢，如果輸液過量或速度過快會造成心肺負(fù)擔(dān)加重，導(dǎo)致肺水腫的發(fā)生；實(shí)驗(yàn)過程中，要求學(xué)生嚴(yán)密觀察動物出現(xiàn)的各種生命體征和癥狀的變化，為后續(xù)的臨床課程學(xué)習(xí)和今后的臨床工作打下良好的基礎(chǔ)。

3.3 通過動物實(shí)驗(yàn)，學(xué)生認(rèn)識到動物作為有生命的物質(zhì)主體，為人類的健康做出了極大的貢獻(xiàn)[7]。因此，實(shí)驗(yàn)中學(xué)生能夠把這些動物當(dāng)成真正的病人和人性化地善待動物，培養(yǎng)了他們的責(zé)任心、愛心和敬業(yè)精神等，同時(shí)學(xué)生也深刻體會到，善待生命和擔(dān)當(dāng)責(zé)任的深刻內(nèi)涵，做一名合格的醫(yī)護(hù)人員是一件多么不容易的事。

4 存在問題與不足

通過初步的實(shí)踐教學(xué)探索，使我們的教學(xué)質(zhì)量和學(xué)生的綜合素質(zhì)有了很大的提高，深受廣大師生好評。但仍然存在著一些問題，由于實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革是一個(gè)長期的過程，要增加實(shí)驗(yàn)經(jīng)費(fèi)投入，改善實(shí)驗(yàn)條件，由于綜合實(shí)驗(yàn)耗時(shí)時(shí)間較長，實(shí)驗(yàn)課時(shí)數(shù)要適當(dāng)增加；同時(shí)還要加強(qiáng)教師隊(duì)伍建設(shè)，全面提升教師的師資水平。

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