劉宏鋒，劉文姬，梁群興

(廣州市番禺區(qū)沙灣人民醫(yī)院耳鼻喉科，廣東 廣州 511400)

曲馬多聯(lián)合氟哌利多應(yīng)用于耳鼻喉手術(shù)的臨床觀察

劉宏鋒，劉文姬，梁群興

(廣州市番禺區(qū)沙灣人民醫(yī)院耳鼻喉科，廣東 廣州 511400)

目的探討曲馬多聯(lián)合氟哌利多應(yīng)用于耳鼻喉手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果及安全性。方法選取2012年4月至2013年4月在我院接受耳鼻喉手術(shù)的70例患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組36例與對(duì)照組34例，觀察組應(yīng)用曲馬多聯(lián)合氟哌利多治療，于手術(shù)開始局麻前靜脈注射曲馬多3 mg/kg和氟哌利多0.04 mg/kg，并使用微量泵持續(xù)輸注二者的混合液約24 h；對(duì)照組患者使用利多卡因進(jìn)行常規(guī)的局部麻醉。觀察記錄兩組患者術(shù)后1 h、4 h、8 h、12 h的疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)分值，麻醉劑注入前（T0)、注入后(T1)、手術(shù)開始(T2)、手術(shù)結(jié)束(T3)的血流動(dòng)力學(xué)變化及不良反應(yīng)。結(jié)果觀察組患者疼痛程度在術(shù)后1 h、4 h、8 h的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，術(shù)后12 h與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；對(duì)照組患者的SBP、DBP、HR指標(biāo)比觀察組波動(dòng)幅度大，觀察組的麻醉效果比對(duì)照組穩(wěn)定；觀察組術(shù)后不良反應(yīng)的總發(fā)生率(8.33%)也明顯低于對(duì)照組(23.53%)，P＜0.05。結(jié)論曲馬多聯(lián)合氟哌利多應(yīng)用于耳、鼻、喉手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果好，能有效提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣使用。

耳鼻喉手術(shù)；曲馬多；氟哌利多；鎮(zhèn)痛

耳、鼻、喉是頭顱內(nèi)三個(gè)相連的器官，是進(jìn)行吞咽、呼吸及維持生理需要的重要器官，三者病變均會(huì)相互影響，因而常集中一起研究。臨床醫(yī)學(xué)上[1]耳鼻喉感染病癥較為常見，包括鼻竇炎、中耳炎、扁桃體炎及慢性咽炎等，手術(shù)是主要的治療方法之一，麻醉多選局麻，然而術(shù)后由于多種因素影響，患者常感到極為疼痛，嚴(yán)重干擾患者的睡眠休息，甚至引起血壓升高而導(dǎo)致出血現(xiàn)象，對(duì)患者造成生理與心理的雙重危害。為進(jìn)一步探討耳鼻喉術(shù)術(shù)后疼痛的治療方式，筆者將曲馬多聯(lián)合氟哌利多應(yīng)用于耳鼻喉手術(shù)，取得了較為滿意的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年4月至2013年4月在我院接受耳鼻喉手術(shù)的70例患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組36例與對(duì)照組34例。觀察組男性20例，女性16例；年齡18～72歲，平均(31±2)歲；體重平均(55.8±6.4)kg；行鼓膜修補(bǔ)術(shù)5例，行鼻中隔糾正術(shù)6例，行鼻息肉摘除術(shù)8例，行扁桃體摘除術(shù)10例，行上頜竇、篩竇開放術(shù)7例。對(duì)照組男性18例，女性16例；年齡17～68歲，平均(29±2)歲；體重平均(53.7±7.5)kg；行鼓膜修補(bǔ)術(shù)4例，行鼻中隔糾正術(shù)4例，行鼻息肉摘除術(shù)9例，行扁桃體摘除術(shù)9例，行上頜竇、篩竇開放術(shù)8例。兩組患者在性別、年齡、體重及耳鼻喉病種等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者先進(jìn)行體格檢查，測(cè)量體溫、脈搏、呼吸和血壓等指標(biāo)完成術(shù)前檢查。觀察組患者術(shù)前1/2 h肌注苯巴比妥0.1 g和阿托品0.5 mg。觀察組于術(shù)前5 min靜脈注射氟哌利多0.04 mg/kg和曲馬多3 mg/kg，并連接一次性使用電子微量泵(珠海福尼亞醫(yī)療設(shè)備有限公司出品)。電子微量泵用藥：曲馬多300 mg與氟哌利多1.0 mg稀釋成60 ml溶液。給藥后約10 min患者呈安靜閉眼嗜睡狀，開始實(shí)行局麻進(jìn)行手術(shù)。對(duì)照組患者直接實(shí)行常規(guī)的局部浸潤麻醉，局麻藥物為鹽酸利多卡因注射液，沿手術(shù)切口分層推注局麻藥，阻滯組織中的神經(jīng)末梢，暫時(shí)阻斷病變手術(shù)部位的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)功能，且注射局麻藥液時(shí)應(yīng)加壓，以形成張力性浸潤，使得局麻藥物與神經(jīng)末梢廣泛接觸，增強(qiáng)麻醉的效果。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者術(shù)后1 h、4 h、8 h、12 h的疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)：0分為無痛，10分為劇烈疼痛；麻醉劑注入前(T0)、注入后(T1)、手術(shù)開始(T2)、手術(shù)結(jié)束(T3)的血流動(dòng)力學(xué)變化；③監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，包括血壓降低、嘔心嘔吐及感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，進(jìn)行成組設(shè)計(jì)資料的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料則以率(%)表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分比較 觀察組在術(shù)后1 h、4 h、8 h的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P＜0.01)，而在12 h后，藥物麻醉的效果基本消失，手術(shù)的創(chuàng)口也逐漸恢復(fù)，因而在該時(shí)間點(diǎn)兩組患者的疼痛程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后的VAS評(píng)分比較(分，)

表1 兩組患者術(shù)后的VAS評(píng)分比較(分，)

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2.2 兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)變化 組間比較，收縮壓(SBP)指標(biāo)在T2時(shí)刻差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，舒張壓(DBP)指標(biāo)在T2、T3時(shí)刻差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，心率(HR)指標(biāo)則在T1、T2、T3時(shí)刻差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。組內(nèi)比較，觀察組T1、T2、T3時(shí)刻的HR與DBP指標(biāo)相比于T0時(shí)刻均顯著下降(tHR=4.22、5.86、5.04；tDBP=4.92、6.35、4.23；P＜0.05)，但一直維持平穩(wěn)狀態(tài)到手術(shù)結(jié)束；對(duì)照組的SBP與HR指標(biāo)在T1時(shí)刻下降，T2時(shí)刻上升，與T0比較均有顯著性差別，DBP指標(biāo)在T1時(shí)刻下降，T2時(shí)刻上升，T3時(shí)刻復(fù)又下降，且與T0時(shí)刻比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能原因是手術(shù)疼痛或心理因素導(dǎo)致，如患者對(duì)于手術(shù)的恐懼，見表2。

表2 兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)變化比較()

表2 兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)變化比較()

注：與T0比較，aP＜0.05，1 mmHg=0.133 kPa。

SBP(mm Hg)對(duì)照組觀察組t值P值DBP(mmHg)對(duì)照組觀察組t值P值HR(次/min)對(duì)照組觀察組t值P值128.5±11.2 125.8±12.5 1.57＞0.05 81.2±12.6 86.1±11.1 1.47＞0.05 79.2±10.8 81.7±11.6 1.12＞0.05 115.6±14.6a118.8±16.6 0.94＞0.05 72.7±11.6a78.6±10.7a1.85＞0.05 65.2±12.7a72.6±12.1a5.03＜0.05 137.3±13.2a123.1±15.7 3.64＜0.05 88.1±14.3a74.8±10.3a4.12＜0.05 86.9±13.1a73.4±11.2a6.11＜0.05 127.5±11.9 122.3±9.4 1.91＞0.05 72.4±10.4a81.3±9.9a3.08＜0.05 81.4±9.7 71.9±10.5a4.72＜0.05

2.3 兩組患者發(fā)生不良反應(yīng)情況 觀察組患者術(shù)后有2例發(fā)生尿潴留現(xiàn)象，1例發(fā)生惡心嘔吐現(xiàn)象，無頭暈、感染現(xiàn)象發(fā)生，總不良反應(yīng)發(fā)生率為8.33%；對(duì)照組患者有4例產(chǎn)生惡心嘔吐現(xiàn)象，3例感到頭暈，1例發(fā)生感染，無尿潴留現(xiàn)象發(fā)生，總不良反應(yīng)發(fā)生率為23.53%，明顯高于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討 論

對(duì)于患者而言所有的外科手術(shù)都是一種強(qiáng)烈的心理應(yīng)激原，隨著手術(shù)部位和大小程度的不同，患者產(chǎn)生的負(fù)性心態(tài)也不盡相同，但都會(huì)減緩患者術(shù)后的恢復(fù)[2]。耳鼻喉器官位于頭頸部，手術(shù)不僅涉及人的面部形態(tài)，而且其位置相對(duì)較深，影響手術(shù)視野，增加手術(shù)操作難度的同時(shí)，也提高了感染的幾率[3]。耳鼻喉手術(shù)分為耳、鼻、喉三大塊，耳部手術(shù)包括外耳、中耳、耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥等手術(shù)；鼻部手術(shù)包括外鼻、鼻腔、鼻甲及鼻中隔等手術(shù)；喉部手術(shù)包括喉部聲帶息肉等良性新生物及腫瘤的切除術(shù)、現(xiàn)代喉內(nèi)激光冷凍術(shù)及氣管和食管手術(shù)。由于耳鼻喉手術(shù)的操作通常在呼吸道中實(shí)行，會(huì)極大地影響患者的眼部與鼻腔，引起術(shù)后鼻塞及眼部疼痛，部分患者在術(shù)后甚至感覺疼痛異常，嚴(yán)重影響預(yù)后，因此探討采用何種治療方式減輕患者術(shù)中及術(shù)后的疼痛顯得極為重要。

局部麻醉(Regional anesthesia)又稱部位麻醉，指在患者神志處于清醒狀態(tài)下，將局麻藥應(yīng)用于身體某局部，選擇性暫時(shí)阻斷機(jī)體的某一部分感覺神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，而運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的傳導(dǎo)功能不受影響受到輕微的阻滯。此種感覺神經(jīng)的傳導(dǎo)阻滯是完全可逆的，對(duì)機(jī)體組織不會(huì)產(chǎn)生任何損害。但也會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)，包括局麻藥的過敏反應(yīng)、組織毒性、心臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性等。

藥物鎮(zhèn)痛是經(jīng)常采用的一種臨床鎮(zhèn)痛方式，藥物的選擇不僅要考慮藥物的鎮(zhèn)痛效應(yīng)及不良反應(yīng)，還需要考慮其合理使用[4]，以期達(dá)到最佳治療效果。超前鎮(zhèn)痛指在實(shí)行手術(shù)前就預(yù)防性地給予鎮(zhèn)痛藥物，阻滯中樞神經(jīng)的興奮性，以制止傷害性感受的傳遞，降低周圍組織損傷后的中樞致敏作用而緩解甚至消除術(shù)后疼痛。有文獻(xiàn)資料報(bào)道，預(yù)防性給藥不僅能極大地減輕患者的疼痛，而且其超前鎮(zhèn)痛使用的劑量要遠(yuǎn)低于術(shù)后疼痛再給予的藥物劑量。

曲馬多(Tramadol)屬于非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，雖然也可以與阿片受體結(jié)合，但其親和力很弱，對(duì)μ受體的親和力僅相當(dāng)于嗎啡的1/6 000，因此長(zhǎng)期應(yīng)用幾乎無依賴性，該藥為人工合成，廣泛用于普通到嚴(yán)重程度的急慢性疼痛和外科手術(shù)、手術(shù)后止痛[5]。通過刺激阿片μ受體和血清張力素系統(tǒng)及調(diào)節(jié)中樞單胺能疼痛抑制通路而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，尤其適用于耳鼻喉手術(shù)。其強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛效果能顯著抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，提高免疫力，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)，其不良反應(yīng)也較少，治療劑量?jī)?nèi)不抑制呼吸。氟哌利多(Droperidol)又名氟哌啶，作為神經(jīng)安定類麻醉藥在臨床應(yīng)用已達(dá)30年之久。通過阻斷中腦邊緣的多巴胺系統(tǒng)及促進(jìn)腦內(nèi)多巴胺的轉(zhuǎn)化而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用；通過抑制腦內(nèi)網(wǎng)狀激活系統(tǒng)而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜安定的功效；通過拮抗中樞多巴胺受體能產(chǎn)生明顯的抗惡心嘔吐作用[6]，與曲馬多配伍，可降低其引起的嘔心嘔吐不良反應(yīng)發(fā)生率，并增強(qiáng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。何偉雄等[7]研究發(fā)現(xiàn)，靜脈注射氟哌利多的劑量小于2.5 mg/d并不會(huì)發(fā)生明顯的錐體外系反應(yīng)，但臨床手術(shù)過程中及術(shù)后仍需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其不良反應(yīng)，提高應(yīng)用的安全性。氟哌利多的價(jià)格比拮抗5-HT3受體的鎮(zhèn)吐藥如奧丹西隆和格列西隆等藥物的要低，可降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛麻醉藥物不僅能夠充分發(fā)揮每類藥物的藥理作用，還可以產(chǎn)生協(xié)同作用，同時(shí)可以減少各藥物的使用劑量及降低副作用的發(fā)生率。該種聯(lián)用治療方式具有多方面的優(yōu)勢(shì)，麻醉理念符合中國國情，不僅能大大提高麻醉的質(zhì)量，以保證患者的生命安全及術(shù)后的生活質(zhì)量，同時(shí)還能降低醫(yī)療費(fèi)用。

本研究采用曲馬多聯(lián)合氟哌利多應(yīng)用于耳鼻喉手術(shù)，取得了較為滿意的效果。觀察組患者疼痛程度在術(shù)后1 h、4 h、8 h的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P＜0.01)，表明預(yù)防性給予曲馬多和氟哌利多兩種藥物起到了很好的超前鎮(zhèn)痛效果；記錄兩組患者麻醉劑注入前(T0)、注入后(T1)、手術(shù)開始(T2)、手術(shù)結(jié)束(T3)的血流動(dòng)力學(xué)變化可知，對(duì)照組患者的SBP、DBP、HR指標(biāo)比觀察組波動(dòng)幅度大，因而觀察組的麻醉效果比對(duì)照組穩(wěn)定，能減輕手術(shù)疼痛和不適，有助于耳鼻喉疾病的治療及機(jī)體的恢復(fù)；觀察組患者給藥后有2例血氧飽和度(SpO2)降至92%～93%，并血壓輕微下降，但在10 min內(nèi)均自行恢復(fù)至給藥前水平，因此不放入不良反應(yīng)列，組內(nèi)不良反應(yīng)的發(fā)生例數(shù)為尿潴留患者2例，惡心嘔吐患者1例，無頭暈、感染現(xiàn)象發(fā)生，總不良反應(yīng)發(fā)生率為8.33%，而對(duì)照組患者術(shù)后雖未出現(xiàn)尿潴留患者，但惡心嘔吐及頭暈的患者較多，分別為4例和3例，且還有1例發(fā)生了感染現(xiàn)象，總不良反應(yīng)發(fā)生率為23.53%，明顯高于觀察組患者，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述，曲馬多聯(lián)合氟哌利多應(yīng)用于耳、鼻、喉手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果較好，能有效提高患者生活質(zhì)量，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。未來進(jìn)一步的研究應(yīng)放在曲馬多與氟哌利多聯(lián)用的不良反應(yīng)上，深入地評(píng)價(jià)其安全性，為臨床合理、安全用藥提供更多更可靠的參考依據(jù)，并探討改進(jìn)治療方案以期獲取更佳療效。

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Clinical observation of the application of tramadol combining droperidol in ENT Surgery.

LIU Hong-feng,LIUWen-ji,LIANG Qun-xing.

Department of ENT,Shawan People's Hospital of Panyu District of Guangzhou.Guangzhou 511400,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the analgesic effect and safety of tramadol combining droperidol in ENT surgery.MethodsSeventy patients accepted ENT surgery were divided into observation group(36 cases) and control group(34 cases)randomly.The former were treated with tramadol(3 mg/kg)combined with droperidol (0.04 mg/kg)five minutes before starting ENT surgery,and the latter received conventional local anesthesia.Pain visual analogue scale(VAS)scores 1 h,4 h,8 h,12 h after surgery,hemodynamic changes and adverse reactions before anesthesia(T0),after anesthesia(T1),at the beginning of surgery(T2),at the end of surgery(T3)were observed and statistically analyzed.ResultsCompared with control group,the VAS scores 1 h,4 h,8 h after surgery of observation group were significantly lower(P＜0.01),with no statistically significant difference 12 h after surgery(P＞0.05).Changes in SBP,DBP,HR of the control group were larger,and the anesthetic effect of the observation group was more stable.The incidence of adverse reactions after ENT surgery of observation group(8.33%)were significantly lower than 23.53%of the control group(P＜0.05).ConclusionTramadol combined with droperidol has significant analgesic effect for ENT surgery and can improve the life quality of patients effectively.

ENT surgery;Tramadol;Droperidol;Anesthesia

R762

A

1003—6350（2014）24—3649—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.24.1422

2014-05-29)

番禹區(qū)科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：2013-Z03-46）

劉宏鋒。E-mail：liuhf324@126.com