于宏穎，潘震華，伊紅艷，任明霞，刁秀娟，黎輝

·心臟介入Cardiac intervention·

三維電解剖標測左右流出道室性早搏射頻消融治療的比較研究

于宏穎，潘震華，伊紅艷，任明霞，刁秀娟，黎輝

目的了解移行于V3導聯(lián)流出道室性早搏（室早）心電圖和三維激動標測圖臨床特點。方法回顧行分析17例流出道室早患者，根據(jù)消融結果分為右室流出道（RVOT）（間隔）組，左室流出道（LVOT）組，比較兩組心電圖和三維激動標測圖特點。結果心電圖，V2導聯(lián)R波時間指數(shù)RVOT（間隔）與LVOT起源室早比較［0.32（0.23～0.42）比0.48（0.39～0.5）］，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。三維激動標測圖，10m內(nèi)激動區(qū)域RVOT（間隔）面積和周長明顯小于LVOT［面積:1.2（0.5～2.2）比3.3（2.3～3.8），P＜0.05］，［周長4.3（2.8～5.8）比7.9（7～9.5），P＜0.05］；且10 m內(nèi)激動區(qū)域RVOT（間隔）呈縱軸大于橫軸，與LVOT長軸/短軸比例［1.04（0.96～1.12）比0.49（0.42～0.56），P＜0.05］。結論對于移行于V3導聯(lián)流出道室早，心電圖V2導聯(lián)R波時間指數(shù)與三維激動標測圖10 ms激動區(qū)域形狀，面積，周長均有助于于判斷位置起源。

流出道室性早搏；三維標測系統(tǒng)

室性早搏（室早）是最常見的心律失常，常發(fā)生于無器質性病變的患者。右室流出道（RVOT）是特發(fā)性室早常見的起源部位，約占66%［1］，其中2/3位于室間隔，1/3位于游離壁。起源于左室流出道（LVOT）的室早，主要指起源于主動脈冠狀竇的室早，約占9%［2］。由于RVOT間隔側與LVOT解剖位置毗鄰，對于起源于室間隔的RVOT室早與起源于LVOT室早位置判斷常存在困難。本文報道17例起源于RVOT間隔側和LVOT的室早心電圖以及三維標測圖的臨床特點。

1 材料與方法

1.1 病例資料

回顧性選擇2012年1月—2014年6月在我院住院，診斷為特發(fā)性室早成功行射頻消融（RFA）手術的患者17例，男10例，女7例，年齡18～76歲。入選標準:①24 h動態(tài)心電圖室早（同一形態(tài)）絕對值10 000次以上；②胸部X線、超聲心動圖以及甲狀腺功能檢查除外器質性心臟病或代謝性或離子通道疾??；③心電圖室早V1呈rS型，胸前導聯(lián)移動行在V3之前（R/S≥1），術前停用抗心律失常藥物5個半衰期以上。

1.2 方法

1.2.1 心電圖分析12導聯(lián)心電圖分析:①V2導聯(lián)R波時間指數(shù):V2R波占整個QRS波時間的百分比；②V2 R/S振幅指數(shù):V2導聯(lián)R波振幅與S波振幅的比值；③室早移行是否晚于竇性心律移行。1.2.2電解剖標測與消融患者術前禁食3 h以上，1%利多卡因局部麻醉。穿刺左側鎖骨下靜脈，置入冠狀靜脈竇電極。根據(jù)體表心電圖初步定位左、右心室起源。穿刺左股靜脈或左股動脈，置入8 F鞘，雙彎大頭或冷鹽水大頭（ST JUDE）于Ensite-Velocity系統(tǒng)指導下構建左（右）心室流出道三維電解剖激動模型。首先確定室早模板，大頭在心室腔緩慢移動，以確保每一處都能采集到臨床室早完成激動標測。當擬于主動脈都消融時，首先完成橈動脈途徑選擇性冠狀動脈造影和主動脈竇造影，以評估局部結構的解剖學關系以及射頻導管所處的位置（圖1）。消融部位需距離冠狀動脈開口1.5 cm以上。消融靶點表現(xiàn)為最早的雙極激動和/或局部單極電圖呈QS型，普通雙彎大頭消融時，消融溫度55～60℃，功率30～55W。冷鹽水消融時，消融溫度為43℃，功率為35～40W，冷鹽水灌注速度為17 ml/ min。如果在治療開始10 s內(nèi)可見室速或室早的發(fā)生有加速或減少，持續(xù)放電30～60 s，否則停止放電并調(diào)整靶點位置。消融終點為室速或室早消失，并且靜脈滴注異丙腎上腺素和右室猝發(fā)刺激（周長最短至300ms）不能誘發(fā)室速或室早。

圖1 橈動脈途徑冠狀動脈造影以確定距離靶點位置

1.2.3 術后隨訪術后3～7 d內(nèi)常規(guī)行動態(tài)心電圖檢查，每3～6個月根據(jù)患者癥狀及心臟情況行超聲心動圖和心電圖檢查。

2 結果

17例患者消融術后即刻均成功，術后3個月復發(fā)1例，但經(jīng)抗心律失常藥物治療后室早較術前明顯減少。

2.1 心電圖特點

RVOT（間隔）與LVOT起源室早心電圖比較見表1。起源于LVOT室早心電圖見圖2。V2導聯(lián)R波時間指數(shù)RVOT（間隔）與LVOT起源室早比較［0.32（0.23～0.42）比0.48（0.39～0.5）］，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；RVOT（間隔）與LVOT起源室早比較V2 R/S振幅指數(shù)與是否R波移行室早晚于竇律，差異均無統(tǒng)計學意義。

表1 流出道室早心電圖比較

2.2 電解剖標測結果與消融

Ensite Velocity三維電標測結果見圖3，10m內(nèi)激動區(qū)域RVOT（間隔）面積和周長明顯小于LVOT［面積:1.2（0.5～2.2）比3.3（2.3～3.8），P＜0.05］，［周長4.3（2.8～5.8）比7.9（7～9.5），P＜0.05］；且10 m內(nèi)激動區(qū)域RVOT（間隔）呈縱軸大于橫軸，與LVOT長軸/短軸比例［1.04（0.96～1.12）比0.49（0.42～0.56），P＜0.05］。

圖2 起源有LVOT室早心電圖

圖3 Ensite Velocity三維電標測結果圖

3 討論

大多數(shù)特發(fā)性室早起源于流出道，由于RVOT間隔側解剖位置緊鄰LVOT，因此對起源于這2處的室早心電圖定位存在困難，文獻報道對于心電圖胸前導聯(lián)移行位于V3導聯(lián)的室早，起源于RVOT（間隔）與LVOT的比例為1∶1［3］。文獻報道有多種計算方法用于判斷移行位于V3導聯(lián)的室早的起源，如V2轉換率；V2 R/S振幅指數(shù)；R波移行室早晚于竇律［2］，但特異性與敏感性都不高，本研究中比較起源于RVOT（間隔）與LVOT室早關于V2 R/S振幅指數(shù)與R波移行室早晚于竇律的數(shù)據(jù)，差異無統(tǒng)計學意義，說明對于臨床室早起源位置判斷缺乏準確性。V2導聯(lián)R波時間指數(shù)對于室早起源位置判斷尚有指導意義。

本研究中17例室早均在Ensite Velocity標測下完成消融，與2011年前X-RAY下室早RFA方法比較，成功率明顯提高，目前通常是在二維與三維標測結合的情況下完成消融手術。關于三維激動標測圖像的解讀目前文獻尚少，本研究只是初步嘗試。由于解剖和心室腔幾何空間以及心室肌纖維排列的不同，導致RVOT與LVOT 10 m激動區(qū)域臨床特點不同。RVOT肌纖維心外膜下層為環(huán)狀平行于房室溝，心內(nèi)膜下層肌纖維則為縱向排列，由于肌纖維的排列方向決定了激動傳導的速度，因此激動區(qū)域形狀也不相同［4］，RVOT 10m激動區(qū)域形狀長徑為縱向，而LVOT 10m激動區(qū)域形狀則長徑為橫向。當室早起源位于LVOT時，激動傳導可到達RVOT，但形狀有別于原發(fā)在RVOT的室早。RVOT 10m激動區(qū)域面積小于LVOT，文獻中均有報道［5-6］。治療移行于V3導聯(lián)流出道室早時通常會從右心室流出道開始標測，當標測完畢試消融，效果不佳時，術者需判斷是否穿刺動脈標測左室流出道，此時可嘗試以CS十極導管為標測導管在同一標測圖（MAP1）下建立冠狀靜脈竇結構，如標測到室早激動順序早于RVOT，則室早起源于LVOT可能性大，可進一步?jīng)Q定穿刺股動脈標測消融LVOT，我們會在以后的研究中作初步嘗試。

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Transcatheter radiofrequency ablation of ventricu lar premature originating from left and right outflow tract by using three-dimensional electroanatom ical system:comparison study

YU Hong-ying， PAN Zhen-hua，YIHong-yan，REN Ming-xia，DIAO Xiu-juan，LIHui.Department of Cardiology，General Hospital of Daqing Oil Field，Daqing，Heilongjiang Province 163001，China

YU Hong-ying，E-mail:yhy-cc@128.com

ObjectiveTo study the features of ECG and 3D activation mapping of ventricular premature originating from left and right outflow tract on V3 transition.M ethods A total of 17 patientswith ventricular premature originating from outflow tract were enrolled in this study.According to radiofrequency ablation results the patients were divided into right ventricle outflow tract（RVOT）group and left ventricle outflow tract（LVOT）group.The features of ECG and 3D activation mapping were analyzed and the results were compared between the two groups.Results ECG analysis showed that significant difference in R-wave duration ratio on V2 lead existed between RVOT group and LVOT group［0.32（0.23-0.42）vs.0.48（0.39-0.5）］，the difference was statistically significant（P＜0.05）.The activationmapping analysis indicated that the 10-ms isochronal map area and circum ference of RVOT group were significantly smaller than those of LVOT group［area:1.2（0.5-2.2）vs.3.3（2.3-3.8），P＜0.05；circumference:4.3（2.8-5.8）vs.7.9（7-9.5），P＜0.05］.The longitudinal-to-perpendicular axis ratio of RVOT group was significantly smaller than that of LVOT group［1.04（0.96-1.12）vs.0.49（0.42-0.56），P＜0.05］.Conclusion The R-wave duration ratio on V2 lead，the 10-ms isochronal map area and circum ference，and the longitudinal-toperpendicular axis ratio can accurately predict the ventricular premature origin on V3 transition.（J Intervent Radiol，2014，23:1033-1035）

ventricular premature originating from outflow tract；three-dimensional electroanatomical system

R541.75

A

1008-794X（2014）-12-1033-03

2014-07-27）

（本文編輯:李欣）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.12.003

163001黑龍江省大慶油田總醫(yī)院心內(nèi)科四病區(qū)

于宏穎E-mail:yhy-cc＠128.com