伍小瓊

[摘要] 目的 分析總結(jié)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎的危險(xiǎn)因素。 方法 回顧性分析380例行ERCP檢查或治療的患者的臨床資料，利用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析并發(fā)急性胰腺炎的危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 ERCP術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎26例，發(fā)病率為6.84%，單因素分析證實(shí)女性、年齡<55歲、既往有胰腺炎病史、反復(fù)插管、導(dǎo)絲多次進(jìn)入、過(guò)度電凝切開（超過(guò)乳頭長(zhǎng)度60%）、胰管顯影、非選擇性高壓注射造影與急性胰腺炎發(fā)生有關(guān)（P<0.05），而乳頭括約肌切開、膽管擴(kuò)張無(wú)明顯相關(guān)性（P>0.05）；多因素Logistic回歸分析提示反復(fù)插管、胰管顯影、非選擇性高壓注射造影、過(guò)度電凝切開是急性胰腺炎的危險(xiǎn)因素。 結(jié)論 反復(fù)插管、胰管顯影、非選擇性高壓注射造影、過(guò)度電凝切開是ERCP術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎的危險(xiǎn)因素，可試圖通過(guò)評(píng)估和控制這些危險(xiǎn)因素降低ERCP術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影；急性胰腺炎；危險(xiǎn)因素

[中圖分類號(hào)] R576 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）04（b）-0034-03

[Abstract] Objective To analyze the risk factors for acute pancreatitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP）.Methods Clinical data of 380 cases of ERCP examination or treatment was retrospectively analyzed，risk factors for acute pancreatitis was analyzed by statistical methods.Results 26 cases were acute pancreatitis after ERCP，the rate was 6.84%，univariate analysis showed that women，age < 55 years，previous history of pancreatitis，repeated intubation，wire multiple entry，excessive coagulation cut （more than 60% of the length of the nipple），pancreatic duct，non-selective high-pressure injection was correlated to the occurrence of acute pancreatitis （P<0.05）；while the sphincterotomy，bile duct dilatation had no correlation （P>0.05）.Logistic regression analysis showed that repeated intubation，pancreatic duct，non-selective high-pressure injection，excessive coagulation cut were the risk factors for acute pancreatitis.Conclusion Repeated intubation，pancreatic duct，non-selective high-pressure injection，excessive coagulation cut are the mian risk factors for acute pancreatitis after ERCP，may attempt to assess and control these risk factors to reduce acute pancreatitis after ERCP rate.

[Key words] Endoscopic retrograde cholangiopancreatography；Acute pancreatitis；Risk factors

內(nèi)鏡技術(shù)是近20年來(lái)高速發(fā)展的醫(yī)療技術(shù)，內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）已成為胰膽管疾病的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，并且在ERCP基礎(chǔ)上十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)、膽總管取石術(shù)、內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)、膽汁內(nèi)引流術(shù)等治療已廣泛應(yīng)用于臨床[1]。但ERCP屬于侵入性操作，作為ERCP最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，急性胰腺炎將導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加、身心負(fù)擔(dān)加重，嚴(yán)重者甚至危及生命。盡管消化內(nèi)鏡器械不斷改進(jìn)優(yōu)化，醫(yī)師操作技能日趨熟練和進(jìn)步，但許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎發(fā)生率仍未明顯下降，因此，本文回顧性分析在我科進(jìn)行ERCP檢查或治療的患者的臨床資料，探討發(fā)生急性胰腺炎的危險(xiǎn)因素，以期為降低ERCP術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)生率提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2013年12月在我科行ERCP檢查或治療的380例膽胰疾病患者為研究對(duì)象，所有患者術(shù)前血清和尿淀粉酶均在正常范圍內(nèi)。其中，男180例，女200例；年齡17～86歲，平均（43.1±12.8）歲；既往有胰腺炎病史者20例；手術(shù)情況：反復(fù)插管（>5次）66例，胰管顯影82例，導(dǎo)絲多次進(jìn)入40例，過(guò)度電凝切開（超過(guò)乳頭長(zhǎng)度60%）20例，非選擇性高壓注射造影36例，膽管擴(kuò)張180例，乳頭括約肌切開260例。

1.2 方法

所有患者術(shù)前常規(guī)檢測(cè)血常規(guī)、血清淀粉酶、尿淀粉酶、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、凝血功能、血型等，術(shù)前肌內(nèi)注射山莨菪堿10 mg、地西泮10 mg、哌替啶100 mg，選用Olympus TJF240電子十二指腸鏡、ERCP導(dǎo)管、乳頭切開刀、取石網(wǎng)籃、膽道導(dǎo)絲，造影劑為碘海醇，詳細(xì)記錄操作過(guò)程，重點(diǎn)記錄插管方法、插管次數(shù)、導(dǎo)絲進(jìn)入胰管次數(shù)、胰管顯影次數(shù)、電凝切口長(zhǎng)度、非選擇性高壓注射造影次數(shù)、乳頭括約肌切開次數(shù)。檢測(cè)患者ERCP術(shù)后6、12、 24 h的血清及尿淀粉酶水平，并觀察患者的腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀及腹部體征。

1.3 ERCP術(shù)后急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

ERCP術(shù)后血清淀粉酶值超過(guò)正常值水平3倍，并出現(xiàn)持續(xù)腹痛和（或）嘔吐者則判定為并發(fā)急性胰腺炎。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，單變量分析采用χ2檢驗(yàn)，采用多因素Logistic回歸分析確定危險(xiǎn)因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)急性胰腺炎的相關(guān)因素分析

單因素分析證實(shí)女性、年齡<55歲、既往有胰腺炎病史、反復(fù)插管、導(dǎo)絲多次進(jìn)入、過(guò)度電凝切開（超過(guò)乳頭長(zhǎng)度60%）、胰管顯影、非選擇性高壓注射造影與急性胰腺炎發(fā)生有關(guān)（P<0.05），而乳頭括約肌切開、膽管擴(kuò)張無(wú)明顯相關(guān)性（P >0.05）（表1）。

2.2 多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸法分析提示反復(fù)插管、胰管顯影、非選擇性高壓注射造影、過(guò)度電凝切開是急性胰腺炎的危險(xiǎn)因素（表2）。

3 討論

本研究的目的為評(píng)估患者及操作方面的因素在ERCP術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎中的相關(guān)性。ERCP術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎的相關(guān)因素較多，通過(guò)分析文獻(xiàn)資料報(bào)道和臨床資料，選擇與ERCP術(shù)后急性胰腺炎發(fā)生的可能相關(guān)因素，包括女性、年齡、既往有胰腺炎病史、反復(fù)插管、導(dǎo)絲多次進(jìn)入、過(guò)度電凝切開、胰管顯影、非選擇性高壓注射造影、乳頭括約肌切開、膽管擴(kuò)張[2-4]。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，ERCP術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎發(fā)病率為6.84%，單因素分析和多因素Logistic回歸法分析提示反復(fù)插管、胰管顯影、非選擇性高壓注射造影、過(guò)度電凝切開是急性胰腺炎有意義的危險(xiǎn)因素，這與之前的文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[5-7]。這些有意義的危險(xiǎn)因素顯然與高危的操作因素相關(guān)。

反復(fù)插管是發(fā)生急性胰腺炎的首個(gè)危險(xiǎn)因素，本研究中66例患者經(jīng)歷了超過(guò)5次的插管，反復(fù)插管易導(dǎo)致乳頭損傷，而這是乳頭水腫和Oddi括約肌痙攣的根本原因，后者將影響胰液的排泌而促使急性胰腺炎發(fā)生。Li等[8-9]研究認(rèn)為插管困難是由于十二指腸乳頭部的解剖異常所致，而多次插管是ERCP術(shù)后急性胰腺炎的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有多項(xiàng)研究報(bào)道，5次嘗試及1項(xiàng)研究報(bào)道20次嘗試才插管成功發(fā)生胰腺炎概率極高。但也有研究認(rèn)為適中次數(shù)（8次左右）的插管與5次插管風(fēng)險(xiǎn)相差不大，這可能是因?yàn)椴骞芾щy不好定義，它包括插管時(shí)間、方法等多方面的影響[10-11]。

非選擇性高壓注射是一種處理困難插管的手段，也是ERCP術(shù)后胰腺炎的一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素。過(guò)度電凝切開導(dǎo)致急性胰腺炎的機(jī)制是因?yàn)橐裙軐?duì)電凝過(guò)程形成的熱損傷非常敏感。有研究發(fā)現(xiàn)較單純?cè)\斷性ERCP，電凝電切術(shù)后胰腺炎發(fā)生率相對(duì)較高，但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)其重癥胰腺炎發(fā)生率反而偏低，分析認(rèn)為可能是減輕了胰管內(nèi)壓力。

胰管顯影者ERCP術(shù)后并發(fā)胰腺炎的機(jī)會(huì)增高，最近有多因素分析表明在胰管顯影者中即使僅行診斷性ERCP也并不能降低胰腺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。造影劑誘發(fā)胰腺炎的機(jī)制尚不清楚，目前普遍認(rèn)為造影劑本身就是導(dǎo)致胰腺炎的主要原因，而造影劑隨液體靜水壓由胰管滲出也參與了胰腺炎的發(fā)生。

乳頭括約肌切開和膽管擴(kuò)張與ERCP術(shù)后急性胰腺炎無(wú)關(guān)，但單因素分析發(fā)現(xiàn)女性、年齡、既往有胰腺炎病史、導(dǎo)絲多次進(jìn)入為ERCP術(shù)后急性胰腺炎的相關(guān)因素，盡管被多變量分析證實(shí)非獨(dú)立危險(xiǎn)因子，但仍值得關(guān)注。例如有課題組研究結(jié)果認(rèn)為女性是一個(gè)危險(xiǎn)因素，與本研究報(bào)道不同，這可能與該課題研究樣本少及時(shí)間跨度小有關(guān)。

根據(jù)以上研究發(fā)現(xiàn)，ERCP術(shù)后急性胰腺炎相關(guān)因素及危險(xiǎn)因素我們可以判斷，顯然ERCP術(shù)后急性胰腺炎與操作及高?；颊呦嚓P(guān)。因此，可以試圖從以下方面降低ERCP術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)病率：①對(duì)高危患者可盡量減少診斷性ERCP，可選擇MRCP或超聲內(nèi)鏡代替；②對(duì)高?；颊咴贓RCP治療時(shí)盡量減少反復(fù)插管、胰管顯影、非選擇性高壓注射造影、過(guò)度電凝切開操作；③術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者病情，早期干預(yù)或藥物預(yù)防。

總之，ERCP仍是重要的診斷和治療膽胰腺疾病的方法，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，改進(jìn)ERCP技術(shù)，提高操作技巧，合理預(yù)防用藥。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 常圓，楊甜，關(guān)景明. ERCP術(shù)后胰腺炎預(yù)防的研究進(jìn)展[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2013，22（4）：302.

[2] 肖廣遠(yuǎn)，張靜喆.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎的防治進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（1）：144.

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[13] 王鴻，呂志武.PCT與早期術(shù)后胰腺炎關(guān)系的研究進(jìn)展[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2012，21（9）：880-881.

（收稿日期：2014-03-05 本文編輯：郭靜娟）

1.3 ERCP術(shù)后急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

ERCP術(shù)后血清淀粉酶值超過(guò)正常值水平3倍，并出現(xiàn)持續(xù)腹痛和（或）嘔吐者則判定為并發(fā)急性胰腺炎。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，單變量分析采用χ2檢驗(yàn)，采用多因素Logistic回歸分析確定危險(xiǎn)因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)急性胰腺炎的相關(guān)因素分析

單因素分析證實(shí)女性、年齡<55歲、既往有胰腺炎病史、反復(fù)插管、導(dǎo)絲多次進(jìn)入、過(guò)度電凝切開（超過(guò)乳頭長(zhǎng)度60%）、胰管顯影、非選擇性高壓注射造影與急性胰腺炎發(fā)生有關(guān)（P<0.05），而乳頭括約肌切開、膽管擴(kuò)張無(wú)明顯相關(guān)性（P >0.05）（表1）。

2.2 多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸法分析提示反復(fù)插管、胰管顯影、非選擇性高壓注射造影、過(guò)度電凝切開是急性胰腺炎的危險(xiǎn)因素（表2）。

3 討論

本研究的目的為評(píng)估患者及操作方面的因素在ERCP術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎中的相關(guān)性。ERCP術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎的相關(guān)因素較多，通過(guò)分析文獻(xiàn)資料報(bào)道和臨床資料，選擇與ERCP術(shù)后急性胰腺炎發(fā)生的可能相關(guān)因素，包括女性、年齡、既往有胰腺炎病史、反復(fù)插管、導(dǎo)絲多次進(jìn)入、過(guò)度電凝切開、胰管顯影、非選擇性高壓注射造影、乳頭括約肌切開、膽管擴(kuò)張[2-4]。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，ERCP術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎發(fā)病率為6.84%，單因素分析和多因素Logistic回歸法分析提示反復(fù)插管、胰管顯影、非選擇性高壓注射造影、過(guò)度電凝切開是急性胰腺炎有意義的危險(xiǎn)因素，這與之前的文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[5-7]。這些有意義的危險(xiǎn)因素顯然與高危的操作因素相關(guān)。

反復(fù)插管是發(fā)生急性胰腺炎的首個(gè)危險(xiǎn)因素，本研究中66例患者經(jīng)歷了超過(guò)5次的插管，反復(fù)插管易導(dǎo)致乳頭損傷，而這是乳頭水腫和Oddi括約肌痙攣的根本原因，后者將影響胰液的排泌而促使急性胰腺炎發(fā)生。Li等[8-9]研究認(rèn)為插管困難是由于十二指腸乳頭部的解剖異常所致，而多次插管是ERCP術(shù)后急性胰腺炎的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有多項(xiàng)研究報(bào)道，5次嘗試及1項(xiàng)研究報(bào)道20次嘗試才插管成功發(fā)生胰腺炎概率極高。但也有研究認(rèn)為適中次數(shù)（8次左右）的插管與5次插管風(fēng)險(xiǎn)相差不大，這可能是因?yàn)椴骞芾щy不好定義，它包括插管時(shí)間、方法等多方面的影響[10-11]。

非選擇性高壓注射是一種處理困難插管的手段，也是ERCP術(shù)后胰腺炎的一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素。過(guò)度電凝切開導(dǎo)致急性胰腺炎的機(jī)制是因?yàn)橐裙軐?duì)電凝過(guò)程形成的熱損傷非常敏感。有研究發(fā)現(xiàn)較單純?cè)\斷性ERCP，電凝電切術(shù)后胰腺炎發(fā)生率相對(duì)較高，但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)其重癥胰腺炎發(fā)生率反而偏低，分析認(rèn)為可能是減輕了胰管內(nèi)壓力。

胰管顯影者ERCP術(shù)后并發(fā)胰腺炎的機(jī)會(huì)增高，最近有多因素分析表明在胰管顯影者中即使僅行診斷性ERCP也并不能降低胰腺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。造影劑誘發(fā)胰腺炎的機(jī)制尚不清楚，目前普遍認(rèn)為造影劑本身就是導(dǎo)致胰腺炎的主要原因，而造影劑隨液體靜水壓由胰管滲出也參與了胰腺炎的發(fā)生。

乳頭括約肌切開和膽管擴(kuò)張與ERCP術(shù)后急性胰腺炎無(wú)關(guān)，但單因素分析發(fā)現(xiàn)女性、年齡、既往有胰腺炎病史、導(dǎo)絲多次進(jìn)入為ERCP術(shù)后急性胰腺炎的相關(guān)因素，盡管被多變量分析證實(shí)非獨(dú)立危險(xiǎn)因子，但仍值得關(guān)注。例如有課題組研究結(jié)果認(rèn)為女性是一個(gè)危險(xiǎn)因素，與本研究報(bào)道不同，這可能與該課題研究樣本少及時(shí)間跨度小有關(guān)。

根據(jù)以上研究發(fā)現(xiàn)，ERCP術(shù)后急性胰腺炎相關(guān)因素及危險(xiǎn)因素我們可以判斷，顯然ERCP術(shù)后急性胰腺炎與操作及高危患者相關(guān)。因此，可以試圖從以下方面降低ERCP術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)病率：①對(duì)高?；颊呖杀M量減少診斷性ERCP，可選擇MRCP或超聲內(nèi)鏡代替；②對(duì)高危患者在ERCP治療時(shí)盡量減少反復(fù)插管、胰管顯影、非選擇性高壓注射造影、過(guò)度電凝切開操作；③術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者病情，早期干預(yù)或藥物預(yù)防。

總之，ERCP仍是重要的診斷和治療膽胰腺疾病的方法，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，改進(jìn)ERCP技術(shù)，提高操作技巧，合理預(yù)防用藥。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 常圓，楊甜，關(guān)景明. ERCP術(shù)后胰腺炎預(yù)防的研究進(jìn)展[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2013，22（4）：302.

[2] 肖廣遠(yuǎn)，張靜喆.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎的防治進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（1）：144.

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[4] 郭漢斌，李浩然，李紹祥，等.生長(zhǎng)抑素及ENBD對(duì)預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的臨床對(duì)照[J].世界華人消化雜志，2012，20（25）：2427-2431.

[5] 方蘭，黎朝良，王斌，等.生長(zhǎng)抑素預(yù)防膽總管結(jié)石乳頭括約肌切開取石術(shù)后急性胰腺炎的應(yīng)用[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2012，6（18）：5690-5691.

[6] 李奇，李志.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后高淀粉酶血癥和胰腺炎的相關(guān)因素分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2013，42（4）：429-430.

[7] 張駿，王亞軍，李非.ERCP術(shù)后胰腺炎的預(yù)防進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（18）：3434-3435.

[8] Li N，Tieng A，Novak S，et al.Effects of medieations on post-endoscopic retrogade cholangiopanereatography panereatitis[J].Panereatology，2010，10（2-3）：238-242.

[9] 謝子英，趙亞剛，孫大勇，等.選擇性插管對(duì)ERCP術(shù)后胰腺炎的預(yù)防作用[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2012，17（1）：19-21.

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（收稿日期：2014-03-05 本文編輯：郭靜娟）

1.3 ERCP術(shù)后急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

ERCP術(shù)后血清淀粉酶值超過(guò)正常值水平3倍，并出現(xiàn)持續(xù)腹痛和（或）嘔吐者則判定為并發(fā)急性胰腺炎。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，單變量分析采用χ2檢驗(yàn)，采用多因素Logistic回歸分析確定危險(xiǎn)因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)急性胰腺炎的相關(guān)因素分析

單因素分析證實(shí)女性、年齡<55歲、既往有胰腺炎病史、反復(fù)插管、導(dǎo)絲多次進(jìn)入、過(guò)度電凝切開（超過(guò)乳頭長(zhǎng)度60%）、胰管顯影、非選擇性高壓注射造影與急性胰腺炎發(fā)生有關(guān)（P<0.05），而乳頭括約肌切開、膽管擴(kuò)張無(wú)明顯相關(guān)性（P >0.05）（表1）。

2.2 多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸法分析提示反復(fù)插管、胰管顯影、非選擇性高壓注射造影、過(guò)度電凝切開是急性胰腺炎的危險(xiǎn)因素（表2）。

3 討論

本研究的目的為評(píng)估患者及操作方面的因素在ERCP術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎中的相關(guān)性。ERCP術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎的相關(guān)因素較多，通過(guò)分析文獻(xiàn)資料報(bào)道和臨床資料，選擇與ERCP術(shù)后急性胰腺炎發(fā)生的可能相關(guān)因素，包括女性、年齡、既往有胰腺炎病史、反復(fù)插管、導(dǎo)絲多次進(jìn)入、過(guò)度電凝切開、胰管顯影、非選擇性高壓注射造影、乳頭括約肌切開、膽管擴(kuò)張[2-4]。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，ERCP術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎發(fā)病率為6.84%，單因素分析和多因素Logistic回歸法分析提示反復(fù)插管、胰管顯影、非選擇性高壓注射造影、過(guò)度電凝切開是急性胰腺炎有意義的危險(xiǎn)因素，這與之前的文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[5-7]。這些有意義的危險(xiǎn)因素顯然與高危的操作因素相關(guān)。

反復(fù)插管是發(fā)生急性胰腺炎的首個(gè)危險(xiǎn)因素，本研究中66例患者經(jīng)歷了超過(guò)5次的插管，反復(fù)插管易導(dǎo)致乳頭損傷，而這是乳頭水腫和Oddi括約肌痙攣的根本原因，后者將影響胰液的排泌而促使急性胰腺炎發(fā)生。Li等[8-9]研究認(rèn)為插管困難是由于十二指腸乳頭部的解剖異常所致，而多次插管是ERCP術(shù)后急性胰腺炎的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有多項(xiàng)研究報(bào)道，5次嘗試及1項(xiàng)研究報(bào)道20次嘗試才插管成功發(fā)生胰腺炎概率極高。但也有研究認(rèn)為適中次數(shù)（8次左右）的插管與5次插管風(fēng)險(xiǎn)相差不大，這可能是因?yàn)椴骞芾щy不好定義，它包括插管時(shí)間、方法等多方面的影響[10-11]。

非選擇性高壓注射是一種處理困難插管的手段，也是ERCP術(shù)后胰腺炎的一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素。過(guò)度電凝切開導(dǎo)致急性胰腺炎的機(jī)制是因?yàn)橐裙軐?duì)電凝過(guò)程形成的熱損傷非常敏感。有研究發(fā)現(xiàn)較單純?cè)\斷性ERCP，電凝電切術(shù)后胰腺炎發(fā)生率相對(duì)較高，但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)其重癥胰腺炎發(fā)生率反而偏低，分析認(rèn)為可能是減輕了胰管內(nèi)壓力。

胰管顯影者ERCP術(shù)后并發(fā)胰腺炎的機(jī)會(huì)增高，最近有多因素分析表明在胰管顯影者中即使僅行診斷性ERCP也并不能降低胰腺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。造影劑誘發(fā)胰腺炎的機(jī)制尚不清楚，目前普遍認(rèn)為造影劑本身就是導(dǎo)致胰腺炎的主要原因，而造影劑隨液體靜水壓由胰管滲出也參與了胰腺炎的發(fā)生。

乳頭括約肌切開和膽管擴(kuò)張與ERCP術(shù)后急性胰腺炎無(wú)關(guān)，但單因素分析發(fā)現(xiàn)女性、年齡、既往有胰腺炎病史、導(dǎo)絲多次進(jìn)入為ERCP術(shù)后急性胰腺炎的相關(guān)因素，盡管被多變量分析證實(shí)非獨(dú)立危險(xiǎn)因子，但仍值得關(guān)注。例如有課題組研究結(jié)果認(rèn)為女性是一個(gè)危險(xiǎn)因素，與本研究報(bào)道不同，這可能與該課題研究樣本少及時(shí)間跨度小有關(guān)。

根據(jù)以上研究發(fā)現(xiàn)，ERCP術(shù)后急性胰腺炎相關(guān)因素及危險(xiǎn)因素我們可以判斷，顯然ERCP術(shù)后急性胰腺炎與操作及高?；颊呦嚓P(guān)。因此，可以試圖從以下方面降低ERCP術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)病率：①對(duì)高?；颊呖杀M量減少診斷性ERCP，可選擇MRCP或超聲內(nèi)鏡代替；②對(duì)高?；颊咴贓RCP治療時(shí)盡量減少反復(fù)插管、胰管顯影、非選擇性高壓注射造影、過(guò)度電凝切開操作；③術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者病情，早期干預(yù)或藥物預(yù)防。

總之，ERCP仍是重要的診斷和治療膽胰腺疾病的方法，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，改進(jìn)ERCP技術(shù)，提高操作技巧，合理預(yù)防用藥。

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（收稿日期：2014-03-05 本文編輯：郭靜娟）