作者簡介：陳燕珊（1978-），女，廣東省潮州衛(wèi)生學(xué)校護(hù)理學(xué)講師，大學(xué)本科，研究方向：護(hù)理教育研究。（廣東 潮州/521041）摘要：理實(shí)一體化課程開發(fā)有利于縮小教學(xué)與臨床的距離，提高教學(xué)效果，有利于培養(yǎng)學(xué)生的綜合職業(yè)能力和實(shí)現(xiàn)護(hù)理教學(xué)模式與護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試的緊密對接。作者通過對潮州兩家大醫(yī)院進(jìn)行專業(yè)調(diào)研，結(jié)合護(hù)理職業(yè)崗位群典型的工作過程，開發(fā)了《腹部外科護(hù)理實(shí)訓(xùn)》校本教材，并進(jìn)行理實(shí)一體化教學(xué)課程改革探索。

關(guān)鍵詞：能力本位；腹部外科；一體化教學(xué)；課程改革

中圖分類號：G712 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1005-1422（2014）06-0053-04一、前言

為推進(jìn)我校創(chuàng)建“國家示范學(xué)?！苯ㄔO(shè)，深化人才培養(yǎng)模式及教學(xué)模式改革，筆者通過對潮州兩家大醫(yī)院進(jìn)行專業(yè)調(diào)研，結(jié)合護(hù)理職業(yè)崗位群典型的工作過程及本校實(shí)際，編寫了以工作過程為導(dǎo)向，以能力為本位，以職業(yè)能力培養(yǎng)為核心的校本教材《腹部外科護(hù)理實(shí)訓(xùn)》，并作為理實(shí)一體化改革課程進(jìn)行嘗試，取得了較好的效果，現(xiàn)在分析如下。

二、校本教材的開發(fā)

1.課程設(shè)計(jì)思路

在職業(yè)教育中，理實(shí)一體化教學(xué)表現(xiàn)為將專業(yè)知識、專業(yè)技能以及對學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)進(jìn)行合理整合，融為一體?；谶@種理念，筆者在潮州衛(wèi)生學(xué)校護(hù)理專業(yè)建設(shè)指導(dǎo)委員會的組織指導(dǎo)下，圍繞潮州兩家大醫(yī)院的護(hù)理崗位群進(jìn)行調(diào)查論證，明確學(xué)生培養(yǎng)定位，按照臨床護(hù)理工作流程及護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試大綱的要求，將《外科護(hù)理》學(xué)科體系中的部分內(nèi)容進(jìn)行理實(shí)一體化改造，以典型的案例（工作任務(wù)）為載體，將相關(guān)的知識、技能及態(tài)度融合于典型的臨床護(hù)理任務(wù)中，設(shè)計(jì)上充分體現(xiàn)了以學(xué)生為主體、以能力為本位、以崗位需求為導(dǎo)向、以典型的臨床工作情境為載體的教學(xué)理念，突出“做中學(xué)，做中教”。

2.院校合作共同開發(fā)校本教材

為推進(jìn)院校深度合作，使教學(xué)與護(hù)理職業(yè)崗位的要求零距離接軌，筆者與臨床護(hù)理專家共同探討腹部外科護(hù)理的工作流程和工作內(nèi)涵，按照醫(yī)院腹部外科護(hù)理的工作流程編寫《腹部外科護(hù)理實(shí)訓(xùn)》，課程內(nèi)容分為“入院護(hù)理、手術(shù)前護(hù)理、手術(shù)室護(hù)理、手術(shù)后護(hù)理、健康指導(dǎo)”五個(gè)工作情境，涵蓋20項(xiàng)護(hù)理技術(shù)。（見表1）。

表1《腹部外科護(hù)理實(shí)訓(xùn)》課程結(jié)構(gòu)內(nèi)容

工作情境護(hù)理任務(wù)學(xué)時(shí)1.入院護(hù)理任務(wù)1入院接待護(hù)理

任務(wù)2護(hù)理評估

任務(wù)3提出護(hù)理診斷

任務(wù)4制訂護(hù)理計(jì)劃22.手術(shù)前護(hù)理任務(wù)1手術(shù)前有關(guān)疾病及手術(shù)相關(guān)知識的解釋、告知

任務(wù)2術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備——子任務(wù)1：深呼吸和有效排痰法訓(xùn)練；子任務(wù)2：腸道準(zhǔn)備；子任務(wù)3：手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備；子任務(wù)4：藥物過敏試驗(yàn)；子任務(wù)5：靜脈采血法（真空管）

任務(wù)7術(shù)日晨準(zhǔn)備——子任務(wù)1：留置胃管；子任務(wù)2：導(dǎo)尿管留置術(shù)20(續(xù)表1)

工作情境護(hù)理任務(wù)學(xué)時(shí)3.手術(shù)室護(hù)理任務(wù)1病人準(zhǔn)備（體位安置）

任務(wù)2手術(shù)人員準(zhǔn)備――子任務(wù)1：外科洗手；子任務(wù)2：穿脫無菌手術(shù)衣

任務(wù)3 配合消毒鋪巾

任務(wù)4 常用手術(shù)器械的辯認(rèn)與傳遞――子任務(wù)1：器械臺的管理；子任務(wù)2：常用手術(shù)器械的辯認(rèn)與傳遞

任務(wù)5巡回護(hù)士在手術(shù)中的配合――子任務(wù)1：靜脈輸液法；子任務(wù)2：靜脈輸血法；子任務(wù)3：病情觀察、生命體征監(jiān)測164.手術(shù)后護(hù)理任務(wù)1術(shù)后一般護(hù)理

任務(wù)2術(shù)后并發(fā)癥的觀察與預(yù)防

任務(wù)3引流管護(hù)理――子任務(wù)1：胃腸減壓術(shù)護(hù)理；子任務(wù)2：留置導(dǎo)尿管護(hù)理；子任務(wù)3：腹腔引流管護(hù)理

任務(wù)4結(jié)腸造口護(hù)理

任務(wù)5手術(shù)切口護(hù)理105.健康指導(dǎo)任務(wù)1健康指導(dǎo)（制作健康指導(dǎo)卡片）2

三、教學(xué)

1.教學(xué)對象

筆者于2013年3月開展選修課程，選擇全日制中專2012級護(hù)理（3）班60名女生為研究對象，單號（30人）設(shè)為對照組，雙號（30人）設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，已完成一學(xué)期的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)。兩組學(xué)生的年齡、入學(xué)成績、基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)成績等無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

2.教學(xué)方法

對對照組，按傳統(tǒng)教材教學(xué)模式教學(xué)。對實(shí)驗(yàn)組，采用以能力為本位的理實(shí)一體化教學(xué)法，整個(gè)教學(xué)過程圍繞一位直腸癌患者圍手術(shù)期的不同階段實(shí)施護(hù)理活動，下面以手術(shù)前護(hù)理為例說明教學(xué)方法：①教師布置工作任務(wù)：教師根據(jù)直腸癌術(shù)前護(hù)理的工作流程詳細(xì)解釋任務(wù)的目的、要求，分發(fā)工作頁。②學(xué)生分組：教師將每5位學(xué)生編為1個(gè)小組，并做好角色分工，要求學(xué)生在課堂教學(xué)中承擔(dān)不同的角色任務(wù)。③知識準(zhǔn)備階段：學(xué)生根據(jù)下發(fā)的工作任務(wù)查閱相關(guān)知識資料并在組內(nèi)交流討論，填寫工作頁的有關(guān)內(nèi)容。同時(shí)教師利用每周六、周日帶領(lǐng)學(xué)生到醫(yī)院進(jìn)行臨床見習(xí)，體驗(yàn)并觀察臨床真實(shí)情景，使學(xué)生熟悉腹部外科患者從入院到出院的護(hù)理工作過程和主要護(hù)理內(nèi)容。④計(jì)劃與決策階段：各小組經(jīng)過討論，制訂術(shù)前護(hù)理工作方案和流程，在教師的召集下共同選擇確定最優(yōu)的工作方案。⑤實(shí)施階段：根據(jù)學(xué)習(xí)內(nèi)容設(shè)計(jì)與臨床一致的工作情境，如工作情境1在一體化實(shí)訓(xùn)室、模擬病房中進(jìn)行，學(xué)生1人扮演“病人”，1人扮演“家屬”，1人扮演“護(hù)士”，2人扮演“觀察者”，在組長的指導(dǎo)下，完成角色扮演。如學(xué)生設(shè)計(jì)術(shù)前心理護(hù)理的表演情境：“患者”情緒低落，“護(hù)士”來到“患者”身邊安慰她，鼓勵(lì)她說出心里的顧慮，耐心向“患者”和“家屬”解釋人工肛門的必要性，并利用帶來的人工肛門圖片、模型和造口袋向“患者”解釋造口的目的、部位和功能，向“患者”解釋術(shù)后只要經(jīng)過訓(xùn)練也可形成規(guī)律的排便習(xí)慣，以消除其恐慌情緒，同時(shí)指導(dǎo)“家屬”應(yīng)多給予“患者”關(guān)心和心理支持。在完成任務(wù)過程中，教師扮演“主要指導(dǎo)者和協(xié)調(diào)者”，指導(dǎo)學(xué)生按照計(jì)劃完成工作任務(wù)并進(jìn)行自查，指出存在問題并提出改進(jìn)措施。⑥點(diǎn)評反思：每個(gè)護(hù)理任務(wù)完成后學(xué)生要進(jìn)行自評，小組成員之間互評、討論，總結(jié)不足，教師根據(jù)學(xué)生完成任務(wù)的過程進(jìn)行點(diǎn)評，引導(dǎo)學(xué)生總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，對學(xué)生出現(xiàn)的不規(guī)范操作進(jìn)行評價(jià)矯正。

3.評價(jià)方法

實(shí)驗(yàn)組教學(xué)評價(jià)包括過程性考核和結(jié)果性考核。過程性考核從知識、能力和素質(zhì)3方面進(jìn)行考核，教師在課堂中及時(shí)評價(jià)學(xué)生完成工作任務(wù)的態(tài)度、團(tuán)隊(duì)合作精神等，并分階段采用筆試、口試、操作能力考核等形式對學(xué)生進(jìn)行過程性考核，技能考核圍繞職業(yè)崗位所需綜合實(shí)踐能力設(shè)置考核情景，考核內(nèi)容包括分析解決問題的能力、溝通能力、人文關(guān)懷和學(xué)生的應(yīng)對能力等，由醫(yī)院護(hù)理專家和學(xué)校專業(yè)教師組成團(tuán)隊(duì)共同評估。結(jié)果性考核在課程結(jié)束后進(jìn)行，對兩組學(xué)生進(jìn)行技能及理論考核（見表2）?？己顺煽儾捎冒俜种?，≥85分為優(yōu)秀，70～84分為良好，60～69分為及格。同時(shí)通過對潮州兩家大醫(yī)院外科護(hù)理骨干進(jìn)行問卷調(diào)查，了解臨床護(hù)理專家對課程改革的評價(jià),采用無記名方式，發(fā)放問卷32份，回收32份，有效回收率100%（見表3）。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 分析資料。 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 。

5.結(jié)果

（1）兩組學(xué)生技能考核、理論考試成績的比較（表2）?課程建設(shè)?以能力為本位的腹部外科護(hù)理實(shí)訓(xùn)課程一體化教學(xué)改革初探表2兩組學(xué)生考核成績的比較人（%）

組別人數(shù)技能考核理論考試優(yōu)秀良好及格優(yōu)秀良好及格實(shí)驗(yàn)組3021（0.70）7（0.23）2（0.07）19（0.63）8（0.27）3（0.10）對照組3011（0.37）10（0.33）9（0.30）10（0.33）9（0.30）11（0.37）χ28.1097.423P＜0.05＜0.05P＜0.05，實(shí)驗(yàn)組技能考核成績和理論考試成績均高于對照組。 （2）醫(yī)院護(hù)理骨干對課程改革的評價(jià)（表3）

表3醫(yī)院護(hù)理骨干對課程改革的評價(jià)（n＝32）人（%）

評價(jià)項(xiàng)目贊同人數(shù)教材編寫貼近臨床實(shí)際，縮小教學(xué)與臨床的距離28(0.88)教材按外科護(hù)理的工作流程編寫，思路清晰，易于掌握29（0.91）融崗位知識與實(shí)踐于一體，有明確的學(xué)習(xí)目標(biāo)30（0.94）工作情景引入可以激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，有利于理論聯(lián)系實(shí)際29（0.91）理實(shí)一體化教學(xué)更能體現(xiàn)學(xué)生的主體性，

有利于學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)30（0.94）四、討論

1.理實(shí)一體化課程開發(fā)的意義

（1）有利于縮小教學(xué)與臨床的距離，提高教學(xué)效果

外科護(hù)理學(xué)是一門臨床護(hù)理應(yīng)用性學(xué)科，只有將書本上知識和臨床實(shí)踐靈活結(jié)合，才能讓學(xué)生在面對不同的病人或同一種疾病出現(xiàn)不同表現(xiàn)時(shí)采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理?！陡共客饪谱o(hù)理實(shí)訓(xùn)》以腹部手術(shù)患者圍手術(shù)期的護(hù)理活動為主線，將真實(shí)的臨床案例引入教學(xué)情境，以項(xiàng)目為載體，以完成護(hù)理任務(wù)為驅(qū)動，讓學(xué)生以角色扮演的形式在模擬工作情境中邊完成護(hù)理任務(wù)邊學(xué)習(xí)知識，不但豐富學(xué)生的感性認(rèn)識，縮小教學(xué)和臨床的距離，同時(shí)激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高了教學(xué)效果。

（2）有利于培養(yǎng)學(xué)生的綜合職業(yè)能力

教育部、衛(wèi)生部、辦公廳聯(lián)合頒布的《三年制高等職業(yè)教育護(hù)理專業(yè)領(lǐng)域技能型緊缺人才培養(yǎng)指導(dǎo)方案》，提出護(hù)士應(yīng)具備“評判性思維能力，溝通與合作能力，動手能力，創(chuàng)新能力”。在理實(shí)一體化教學(xué)過程中，學(xué)生通過課前自學(xué)討論、臨床見習(xí)、制訂護(hù)理工作流程等環(huán)節(jié)，使學(xué)生變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)，有效提高了學(xué)生的自學(xué)能力和臨床分析能力；在課堂教學(xué)中，學(xué)生進(jìn)行角色扮演，“護(hù)士”告知“患者”手術(shù)相關(guān)知識，指導(dǎo)“患者”配合相關(guān)護(hù)理操作等，完成護(hù)理任務(wù)后學(xué)生進(jìn)行自評、互評，教師對學(xué)生學(xué)習(xí)過程的評價(jià)，使學(xué)生和學(xué)生之間、學(xué)生和教師之間形成一種良好的雙向交流，培養(yǎng)了學(xué)生的人際溝通能力、評判性思維和團(tuán)隊(duì)合作精神。

（3）有利于實(shí)現(xiàn)護(hù)理教學(xué)模式與護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試緊密對接

筆者根據(jù)2013年《護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試大綱（試行）》的要求，分析歷年考試命題的內(nèi)容和范圍，將護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試中腹部外科涉及的護(hù)理任務(wù)和完成任務(wù)所需要運(yùn)用的護(hù)理知識融合于典型的工作任務(wù)中，把課堂教學(xué)與護(hù)考內(nèi)容有機(jī)融合，同時(shí)編寫“腹部外科護(hù)理實(shí)訓(xùn)工作頁”和《外科護(hù)理——護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試同步輔導(dǎo)材料》，引導(dǎo)學(xué)生邊做邊學(xué)，課程結(jié)束后應(yīng)用護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試模擬試題進(jìn)行考試，閱卷方式改為計(jì)算機(jī)閱卷并由計(jì)算機(jī)進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)每一道題目學(xué)生錯(cuò)答情況，考試結(jié)束后教師根據(jù)學(xué)生錯(cuò)答的情況及時(shí)進(jìn)行錯(cuò)題分析和知識點(diǎn)復(fù)習(xí)，并講解審題答題技巧，實(shí)現(xiàn)護(hù)理教學(xué)模式與護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試緊密對接，提高學(xué)生的應(yīng)試能力。

2.理實(shí)一體化課程實(shí)施中存在的問題與思考

（1）學(xué)校實(shí)訓(xùn)場所和設(shè)備不能完全滿足理實(shí)一體化教學(xué)的需要

理實(shí)一體化課程要有足夠的工作設(shè)備條件和模擬醫(yī)院真實(shí)的場境等予以保證。我校已建成中央財(cái)政支持護(hù)理實(shí)訓(xùn)中心，有較完善的仿真模擬病房、模擬監(jiān)護(hù)室和手術(shù)室，配備有高仿真和智能化的實(shí)訓(xùn)設(shè)備，如網(wǎng)絡(luò)版交互式急救系統(tǒng)、示教反示教系統(tǒng)、多功能高仿真模型、高仿真輸液手臂等，但近年來招生人數(shù)的激增，加上理實(shí)一體化教學(xué)多采用小班教學(xué)，教學(xué)資源的不足也日益凸顯，因此，學(xué)校實(shí)訓(xùn)場所和設(shè)備還須進(jìn)一步完善，同時(shí)也可通過校外校院合作單位，建設(shè)能按照護(hù)理規(guī)范進(jìn)行教學(xué)的醫(yī)院，以保障校內(nèi)教學(xué)與校外見習(xí)實(shí)習(xí)的銜接。

（2）師資隊(duì)伍建設(shè)不能完全滿足理實(shí)一體化教學(xué)的需要

以工作過程為導(dǎo)向系統(tǒng)化改革外科護(hù)理學(xué)課程教學(xué)是否成功，教師隊(duì)伍建設(shè)至關(guān)重要。理實(shí)一體化課程的實(shí)施必須徹底打破學(xué)科體系的束縛，對教師的教學(xué)能力和專業(yè)能力是一個(gè)極大考驗(yàn)。近年來，為深化課程改革和校企合作運(yùn)行機(jī)制建設(shè)，我校積極派出骨干教師參加各種培訓(xùn)和臨床實(shí)踐，同時(shí)聘請了潮州兩家大醫(yī)院的一線護(hù)理骨干來校擔(dān)任教學(xué)工作及實(shí)訓(xùn)指導(dǎo)工作，實(shí)現(xiàn)校內(nèi)專任教師和校外兼職教師的優(yōu)勢互補(bǔ)，為理實(shí)一體化教學(xué)的實(shí)施奠定了基礎(chǔ)。但還存在不足之處，如部分教師的教學(xué)理念還滯留在教師“教”，學(xué)生“學(xué)”的傳統(tǒng)教學(xué)模式中，部分教師對理實(shí)一體化教學(xué)課堂的掌控能力不強(qiáng)，部分教師對理實(shí)一體化課程認(rèn)識不到位，在課程開發(fā)方面經(jīng)驗(yàn)不足等問題。因此，學(xué)校應(yīng)建立培養(yǎng)一專多能的“雙師型”教師的有效機(jī)制，采用內(nèi)培外引等多元化的人才發(fā)展戰(zhàn)略，使廣大教師能夠?qū)W習(xí)先進(jìn)國家的職業(yè)教育理念和課程開發(fā)的方法，改善專業(yè)教師的知識能力結(jié)構(gòu)和整體素質(zhì)。 (3)部分學(xué)生在理實(shí)一體化教學(xué)中不能很好發(fā)揮主體作用筆者在實(shí)施理實(shí)一體化教學(xué)中發(fā)現(xiàn)有部分學(xué)生學(xué)習(xí)的主體意識不強(qiáng)，體現(xiàn)在自主學(xué)習(xí)積極性不高，如課前查找資料應(yīng)付式完成，課堂實(shí)操訓(xùn)練時(shí)，由于承擔(dān)的角色任務(wù)不同，部分人操作，部分人只能觀看或協(xié)助，導(dǎo)致部分學(xué)生偷懶；另一方面，對理實(shí)一體化教學(xué)缺乏心理準(zhǔn)備，部分學(xué)生還是習(xí)慣于“教師講、學(xué)生聽”的教學(xué)方法，對理實(shí)一體化教學(xué)缺乏認(rèn)同感。因此，從學(xué)生一入學(xué)，學(xué)校就有必要對學(xué)生進(jìn)行理實(shí)一體化教學(xué)的宣傳和培訓(xùn)，讓學(xué)生了解理實(shí)一體化教學(xué)的意義和方法，讓其轉(zhuǎn)變思想，增強(qiáng)自主學(xué)習(xí)意識，調(diào)動學(xué)生參與理實(shí)一體化教學(xué)的積極性。五、結(jié)語總之，課程改革是專業(yè)建設(shè)和教學(xué)改革的核心，是學(xué)校教育教學(xué)和管理改革的必然要求。以上是筆者在《外科護(hù)理》學(xué)科體系的基礎(chǔ)上對部分內(nèi)容進(jìn)行理實(shí)一體化課程改造的初探，雖然取得一定成效，但也面臨諸多問題需要完善，如一體化實(shí)訓(xùn)場所、設(shè)備的不足，教師教學(xué)理念和教師能力的制約，課程項(xiàng)目的開發(fā)和整合等。為了能更好地完善和修正理實(shí)一體化課程體系，課程的開發(fā)必須根據(jù)臨床護(hù)理工作的變化不斷對教材進(jìn)行修訂，才能將課程改革推向更深層次。 參考文獻(xiàn)：［1］馬明娟.基于工作過程的理實(shí)一體化教學(xué)探索［J］.職業(yè)教育研究，2014（02）.［2］陳一莉等.基于問題情境的外科護(hù)理學(xué)教學(xué)實(shí)踐［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013（12）：70-71.［3］呂子靜.以工作過程為導(dǎo)向系統(tǒng)化改革護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)課程教學(xué)的探索［J］.高教論壇，2011（08）：60-61.［4］孫倩.以工作過程為導(dǎo)向系統(tǒng)化改革外科護(hù)理學(xué)課程教學(xué)的探索［J］.廣西教育，2013（39）：86-87.［5］侯繼丹.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)課程改革的實(shí)踐與思考［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2008（01）：147-148.