張園園,柏 赟,陳曉青,朱琳華

(江蘇省中醫(yī)院, 江蘇南京 210029)

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是治療膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重疾患、緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、重建膝關(guān)節(jié)功能的主要手段，但術(shù)后重度疼痛發(fā)生率很高[1]。目前術(shù)后應(yīng)用耳穴貼壓治療外科術(shù)后疼痛、分娩鎮(zhèn)痛等方面的研究，取得較滿意效果[2]，但術(shù)前使用耳穴貼壓進(jìn)行鎮(zhèn)痛管理，相關(guān)文獻(xiàn)較少。臨床研究發(fā)現(xiàn)最有效的術(shù)后疼痛治療應(yīng)始于術(shù)前，即超前鎮(zhèn)痛(preemptive analgesia)[3]。2013年1月至9月,本院骨傷科對30例行首次單側(cè)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者采用耳穴貼壓超前鎮(zhèn)痛配合鎮(zhèn)痛泵技術(shù)管理全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的疼痛，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本組60例，手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，假體采用后交叉韌帶替代型人工膝關(guān)節(jié)，按隨機數(shù)字表分為觀察組和對照組各30例。觀察組男4例、女26例；年齡51～72歲，平均年齡(65.84±6.71)歲。對照組男6例、女24例；年齡55～73歲，平均年齡(64.44±7.86)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 疼痛管理方法 兩組患者術(shù)前均由科室疼痛管理組進(jìn)行疼痛教育，術(shù)后均使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)48 h，術(shù)后6 h開始康復(fù)鍛煉。

1.2.1 觀察組 術(shù)前3 d由同一位經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士對患者進(jìn)行耳穴貼壓。選取術(shù)側(cè)耳穴膝、皮質(zhì)下、神門、內(nèi)分泌及肝穴，將王不留行籽置于0.5 cm×0.5 cm膠布中間貼敷于所選耳穴，指導(dǎo)患者正確的按壓方法，每次每穴按壓3～5 min，每日早、中、晚及臨睡前各按壓1次，患者感到局部痛、脹、麻，以能耐受為宜；術(shù)日更換為對側(cè)耳廓相同穴位，操作方法不變，保留72 h。

1.2.2 對照組 對照組于術(shù)后6 h行耳穴貼壓，操作者、選穴及按壓方法同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) 本研究主要觀察指標(biāo)有以下幾方面：用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)[4]評估疼痛程度，分別記錄術(shù)后6 h、12 h、24 h、36 h、48 h靜息狀態(tài)下的VAS評分；記錄兩組患者術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h的 PCA消耗量，記錄患者48 h內(nèi)使用其他止痛藥物的名稱及劑量；記錄兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)生惡心嘔吐、嗜睡、尿潴留的例數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后靜息狀態(tài)下不同時間點的VAS疼痛評分比較 見表1。

表1 兩組患者術(shù)后靜息狀態(tài)下不同時間點的VAS疼痛評分比較 分

2.2 兩組患者術(shù)后不同時間點PCA消耗量比較 見表2。兩組患者均未使用其他止痛藥物。

表2 兩組患者術(shù)后不同時間點PCA消耗量比較 ml

2.3 兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例

3 討 論

3.1 耳穴貼壓鎮(zhèn)痛的作用機理 耳穴貼壓是用代替針的藥丸、藥籽、谷類等置于膠布上，貼于耳穴，用手按壓以刺激穴位，從而達(dá)到治療疾病的一種方法。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為“十二經(jīng)通于耳”，《靈樞·素問》篇曰：“耳為宗脈之所聚”， 耳與臟腑在生理功能上息息相關(guān)，在病理改變上是不可分割的，人體五臟六腑均可在耳朵上找到相應(yīng)的位置，即耳穴[5]。因此，刺激耳相應(yīng)部位，就可調(diào)整機體機能，調(diào)節(jié)陰陽平衡，通行氣血，激發(fā)經(jīng)氣而達(dá)到止痛的目的。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦認(rèn)為，中樞神經(jīng)系統(tǒng)除了存在一些對傷害性刺激非常敏感的痛覺中樞外，在中樞各級水平尚存有“痛覺調(diào)制系統(tǒng)”，可以抑制或調(diào)制痛覺沖動向中樞的傳遞。

3.2 超前鎮(zhèn)痛的作用機理 超前鎮(zhèn)痛是指在脊髓發(fā)生痛覺敏化之前就采取鎮(zhèn)痛措施，以阻止外周損傷沖動向中樞傳遞，使之降低到產(chǎn)生中樞敏化閾值以下，而且不受給藥時間的限制，如術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后持續(xù)抑制傷害性刺激傳入和炎癥反應(yīng)，將刺激的傷害性降至閾值以下[6]。當(dāng)機體受到敏化閾值以上的疼痛刺激時，可引起應(yīng)激反應(yīng)，即引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)，導(dǎo)致神經(jīng)纖維異常興奮，閾下刺激即可導(dǎo)致機體的疼痛反應(yīng)，這種現(xiàn)象稱為痛覺過敏。一旦痛覺過敏出現(xiàn)，機體將放大痛覺反應(yīng)，消弱鎮(zhèn)痛處理效果。超前鎮(zhèn)痛的原則就是在痛覺刺激發(fā)生之前，采取措施減少痛覺向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳入，避免痛覺過敏出現(xiàn)。本研究對觀察組患者在術(shù)前3 d即開始耳穴貼壓，耳穴刺激的信息和疼痛信息經(jīng)傳入神經(jīng)進(jìn)入脊髓，通過一定的神經(jīng)傳導(dǎo)途徑和痛覺調(diào)制系統(tǒng)的加工整合，使傷害性刺激引起的感覺和反應(yīng)受到抑制，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)，符合超前鎮(zhèn)痛的作用機理。

3.3 耳穴貼壓超前鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢

3.3.1 提高術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果 本研究所選耳穴由本院針灸科專家循證后結(jié)合臨床實踐擬定的協(xié)定方即膝、神門、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌和肝穴，相應(yīng)部位是鎮(zhèn)痛的首選穴即膝穴，可使氣至病所，經(jīng)脈疏通，達(dá)到活血、止痛之功效，是耳穴鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵。神門穴能調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的興奮與抑制過程，有鎮(zhèn)痛、消炎等功能，是鎮(zhèn)痛要穴；皮質(zhì)下穴也能夠調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下植物神經(jīng)中樞的興奮和抑制過程，止痛效果明顯，與神門穴并用，可加強鎮(zhèn)痛效果；內(nèi)分泌穴是調(diào)節(jié)內(nèi)分泌紊亂的經(jīng)驗穴；肝主疏泄，可以調(diào)節(jié)情志及氣血運行，故肝穴可增強整體協(xié)同效果。通過術(shù)前耳穴貼壓持續(xù)刺激以上耳穴，可以達(dá)到術(shù)前提高痛域，增強術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用，較痛覺刺激后即術(shù)后行耳穴貼壓鎮(zhèn)痛效果明顯，研究結(jié)果顯示兩組術(shù)后6 h、12 h、24 h、36 h、48 h靜息狀態(tài)下的VAS評分，觀察組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.3.2 降低PCA消耗量 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，當(dāng)刺激耳穴時，使機體增加了制造內(nèi)啡肽的能力，從而作用于腦啡肽受體而達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的[5]。從解剖學(xué)來看，耳廓分布有豐富的神經(jīng)、血管，軀體神經(jīng)、交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)等在耳廓相互吻合、重疊，形成神經(jīng)叢，耳穴貼壓不僅能收到毫針、埋針同樣的療效，而且安全、無創(chuàng)、無痛，且能起到持久刺激的作用。本文研究結(jié)果顯示，經(jīng)術(shù)前宣教，兩組患者均能較好按要求行PCA治療，但在PCA消耗量方面，觀察組術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h的 PCA消耗量均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明耳穴貼壓超前鎮(zhèn)痛配合靜脈鎮(zhèn)痛泵能減輕膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛。

3.3.3 減少不良反應(yīng)發(fā)生率 惡心嘔吐、嗜睡及尿潴留是常見阿片類藥物的不良反應(yīng)，本研究中所選耳穴除具有鎮(zhèn)痛功效外，還具有協(xié)調(diào)大腦皮質(zhì)的興奮和抑制功能及調(diào)節(jié)血管舒縮功能，結(jié)果顯示觀察組出現(xiàn)惡心嘔吐及嗜睡的例數(shù)低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明術(shù)前持續(xù)刺激耳穴可達(dá)到預(yù)防和治療惡心嘔吐及嗜睡的作用；同時由于術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用量觀察組低于對照組，一定程度上也減少了惡心嘔吐、嗜睡等藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。兩組出現(xiàn)尿潴留的例數(shù)雖然無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組發(fā)生率低于對照組。

參考文獻(xiàn)：

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