崔茂排

云南省羅平縣人民醫(yī)院麻醉科，云南羅平 655800

隨著生活水平的提高、醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍擴(kuò)大，人們健康健康意識(shí)明顯增強(qiáng)，越來越多的老年患者選擇手術(shù)治療，以SBP升高為主的老年高血壓患者也明顯增加，大大增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)。降壓成為麻醉不得不面臨的問題，選擇何種方式何種藥物降壓，原則上根據(jù)個(gè)體生理及當(dāng)時(shí)狀況進(jìn)行權(quán)衡[1]。作者以呋塞咪和尼卡地平降壓對(duì)比觀察36例，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年—2012年本院普外科及骨科四肢手術(shù)的老年高血壓患者進(jìn)行降壓觀察36例，ASAⅡ-Ⅲ級(jí)，隨機(jī)分A、B兩組，A組給以呋塞咪降壓治療，B組（對(duì)照組）靜脈給予尼卡地平或硝酸甘油降壓治療；年齡60～76歲，體重44～72kg，麻醉前血壓控制在（150±10/80±20）mHg，平均手術(shù)時(shí)間 1.5h；A 組合并完全性右束枝傳到阻2例，合并心肌缺血2例；B組合并完全性右束枝傳到阻滯1例，合并心肌缺血2例；其他異常未檢出。（見表1）

1.2 麻醉方法及術(shù)中管理

1.2.1 兩組病例麻醉前停用降壓藥，不常規(guī)麻醉前用藥[2]均靜脈快誘導(dǎo)：藥物組合為芬太尼 2～4μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg、依托咪酯1.5～2mg/kg，阿托品根據(jù)心率情況0.008～0.001mg/kg靜脈注射；氣管插管連接Drger Fabius P1us麻醉機(jī)機(jī)控呼吸，VT10mL/kg，Si大于 70%；術(shù)中常規(guī)監(jiān)測記錄 HR、ECG、BP、SpO2；麻醉維持丙泊酚 2～8mg/（kg·h）及瑞芬太尼 0.05～3 μg/（kg·min）靜脈微量泵持續(xù)注入，術(shù)畢逐漸減量停藥。

1.2.2 觀察項(xiàng)目 觀察拔管前后的HR、SBP、記錄給藥時(shí)間及拔管時(shí)間。

1.2.3 降壓方法 以麻醉前血壓為衡量標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)SBP超過麻醉前10%并有升高趨勢，A組給以呋塞咪10～20mg靜脈注射，B組靜脈給以尼卡地平 0.25～0.5mg/（kg·次）。

表1 老年高血壓降壓治療一般資料

表2 老年高血壓降壓過程及降壓情況

2 結(jié)果

A組15例在減淺麻醉過程中血壓逐漸升高，拔管前給以呋塞咪治療，其中2例由于血壓劇烈升高，在使用呋塞咪前先用尼卡地平控制血壓，其余3例拔管后5min左右血壓升高，給以呋塞咪治療；A組11例用藥后40～60 min血壓下降達(dá)麻醉前水平，8例血壓下降達(dá)正常范圍，降壓幅度≥30%；A組患者降壓過程中5例HR增快≥20%，無不適自覺癥狀，其他不良現(xiàn)象無，氣管拔管后觀察1 h到送回病房15min內(nèi)血壓沒有升高。

B組17例患者在減淺麻醉過程中血壓升高，17例給以尼卡地平降壓，1例在氣管拔管后血壓升高，給以尼卡地平控制血壓；B組患者血壓均及時(shí)得到控制，同時(shí)均伴有心率增快，氣管拔管后觀察1 h到送回病房15min內(nèi)，血壓不平穩(wěn)，尼卡地平需要重復(fù)使用，（10±5）min血壓反彈再次給藥，所有病例送回病房后血壓均回升超過麻醉前水平。見表2、3。

表3 回病房15m inSBP

3 討論

老年高血壓患者全麻拔管前后選擇呋塞咪降壓[3]，首先考慮老年高血壓患者大動(dòng)脈管壁彈性纖維發(fā)生變性，主動(dòng)脈的口徑及容積增大，可擴(kuò)張性減小[4]，呋塞咪的應(yīng)用減少了血容量并外周擴(kuò)張小動(dòng)脈，消除了相對(duì)可擴(kuò)張性減小的主動(dòng)脈口徑及增大的容積，使大動(dòng)脈的可擴(kuò)張性相對(duì)增加，并降低了外周阻力，其降壓對(duì)老年高血壓的特點(diǎn)有針對(duì)性；其次是呋塞咪利尿減少血容量是逐漸發(fā)生的過程，血壓出現(xiàn)緩降，維持時(shí)間也相對(duì)較長，提高了降壓的安全性，所以將患者送回手術(shù)科室時(shí)血壓能維持在安全范圍；最后是呋塞咪減少血容量及擴(kuò)張小動(dòng)脈降，減輕了心臟的前后負(fù)荷，同時(shí)也改善了外周組織的血供，所以呋塞咪降壓即使降壓程度超過麻醉前的30%，有一定的心率增快，但患者無明顯的不適，若需要適當(dāng)回升血壓，根據(jù)尿量進(jìn)行補(bǔ)液也相對(duì)安全[5]。

尼卡地平拮抗鈣離子流入血管平滑肌，松弛血管產(chǎn)生降壓，該降壓機(jī)制對(duì)老年高血壓的特點(diǎn)不具有針對(duì)性，控制血壓效果快速、明顯，但心率加快也明顯，作用時(shí)間短暫，僅作為緊急情況下使用。

相比之下，呋塞咪更適合老年高血壓患者全麻氣管拔管前后的降壓治療[6]，同時(shí)應(yīng)該注意電解質(zhì)狀況，但不能千篇一律，還應(yīng)該根據(jù)患者實(shí)際狀況，有時(shí)需要聯(lián)合其他降壓藥物應(yīng)用。

[1] 劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012：310.

[2]戴體俊.麻醉藥理學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005：163.

[3]唐泰,于德水.圍手術(shù)期治療高血壓的新藥-呋塞咪[J].國外醫(yī)學(xué)·麻醉與復(fù)蘇分冊(cè),1994,15(1):413-414.

[4]周衍椒，張鏡如.生理學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:79.

[5]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:547-549.

[6]劉正美.圍拔管期高血壓[J].國外醫(yī)學(xué)·麻醉與復(fù)蘇分冊(cè),1996,17(5):219-224.