江莉++++++羅曉紅++++++李淵

[摘要] 目的 評價開展抗菌藥物專項整治活動對本院會陰側(cè)切術(shù)患者抗菌藥物合理應(yīng)用的作用。 方法 回顧性分析本院開展抗菌藥物專項整治前（2010年10～12月）、后（2013年10～12月）會陰側(cè)切術(shù)患者的臨床資料和抗菌藥物應(yīng)用情況。 結(jié)果 本院經(jīng)過抗菌藥物專項整治后，會陰側(cè)切術(shù)患者的抗菌藥物應(yīng)用率由整治前的51.0%下降至整治后的25.2%；以預(yù)防用藥為目的抗菌藥物使用率由整治前的48.6%下降至整治后的22.6%；單藥應(yīng)用率由整治前的50.4%下降至整治后的25.0%；非限制使用類抗菌藥物所占比例由50.6%降至24.2%（P<0.05）；限制使用類抗菌藥物所占比例由0.4%升至1.0%；二聯(lián)用藥率由整治前的0.6%下降至整治后的0.2%（P>0.05）。 結(jié)論 抗菌藥物專項整治對本院會陰側(cè)切術(shù)患者合理應(yīng)用抗菌藥物有明顯促進作用，會陰側(cè)切術(shù)抗菌藥物使用率呈明顯下降趨勢，促進了臨床合理用藥。

[關(guān)鍵詞] 抗菌藥物；專項整治；會陰側(cè)切術(shù)；應(yīng)用分析

[中圖分類號] R978.1[文獻標識碼] B[文章編號] 1674-4721（2014）06（c）-0140-04

Survey and analysis of antibacterials drug use for lateral episiotomy before and after special rectification

JIANG Li LUO Xiao-hong LI Yuan

Department of Pharmaceutics,Jiangxi Maternal and Child Health Hospital,Nanchang 330006,China

[Abstract] Objective To evaluate the role of developing special rectification activity for rational use of antibacterials in patients with lateral episiotomy in our hospital. Methods The clinical data of patients with lateral episiotomy before (from October to December 2010) and after (from October to December 2013) developing special rectification of antibacterials in our hospital and the application of antibacterials were retrospectively studied. Results The utilization rate of antibacterials decreased from 51.0% before special rectification to 25.2% after special rectification in our hospital,antimicrobial use rate for the purpose of preventive medicine decreased from 48.6% before special rectification to 22.6%,the single drug application rate decreased from 50.4% before rectification to 25.0%,the proportion of unrestricted use of antibiotics decreased from 50.6% to 24.2% (P<0.05),the proportion of the restriction use of antibacterial drugs increased from 0.4% to 1.0%,two drug rate decreased from 0.6% to 0.2% (P>0.05). Conclusion Antibacterial special rectification promotes obviously reasonable application of antibacterials in patients with lateral episiotomy of our hospital and lateral episiotomy antibacterial drug utilization rate is significantly decreased to promote clinical rational drug use.

[Key words] Antibacterials;Special rectification;Lateral episiotomy;Application and analysis

自然分娩會陰側(cè)切術(shù)是產(chǎn)科最常見的手術(shù)之一，由于會陰側(cè)切術(shù)手術(shù)部位解剖位置特殊，稍有不慎即可能發(fā)生切口感染。近年，隨著原衛(wèi)生部“全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動”的開展，抗菌藥“限用令”范圍的擴大，有效降低產(chǎn)科抗菌藥物使用率，遏制抗生素濫用現(xiàn)象已勢在必行。本研究通過調(diào)查本院抗菌藥物專項整治前、后會陰側(cè)切術(shù)患者病歷抗菌藥物的使用情況，為當前抗菌藥物臨床合理用藥提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取本院抗菌藥物整治前3個月（2010年10～12月）及整治后3個月（2013年10～12月）會陰側(cè)切術(shù)的患者病歷各500份，排除術(shù)前即有感染的病例，整治前組患者年齡17～43歲，平均（26.5±4.0）歲；整治后組患者年齡18～39歲，平均（26.4±4.1）歲。兩組患者的基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 調(diào)查方法及內(nèi)容

采取回顧性分析方法，應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)分析會陰側(cè)切術(shù)患者使用抗菌藥物使用例數(shù)、品種，應(yīng)用原因等，根據(jù)原衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》《全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》《婦產(chǎn)科抗生素使用指南》等規(guī)定[1-4]，調(diào)查以下內(nèi)容：抗生素使用率、抗生素品種、抗生素使用目的、抗生素聯(lián)用情況、給藥途徑等，分析患者使用抗生素的合理性。

1.3 整治措施

采取宣傳教育、監(jiān)督檢查和行政干預(yù)相結(jié)合的方式。自全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案后，本院藥劑科組建了抗菌藥物合理用藥點評小組，依據(jù)原衛(wèi)生部下發(fā)的相關(guān)文件，對其進行臨床干預(yù)、研究及觀察。臨床通過應(yīng)用碘伏擦洗、殼聚糖創(chuàng)面修復(fù)膜凝膠涂抹等方法處理會陰側(cè)切傷口，達到抗菌藥物預(yù)防作用的目的，降低其抗菌藥物的使用率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 整治前、后抗菌藥物使用情況的比較

endprint

整治前組抗菌藥物用藥例數(shù)為255例（51.0%），整治后組抗菌藥物用藥例數(shù)為126例（25.2%）（P<0.05）；整治前組預(yù)防用藥、單聯(lián)用藥、選用非限制級別抗菌藥物的用藥例數(shù)明顯高于整治后組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組其他情況，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2 整治前、后患者抗生素品種的選用情況

整治前使用抗菌藥物前三位為頭孢丙烯、頭孢唑林鈉、頭孢噻肟鈉；整治后使用抗菌藥物前三位為頭孢呋辛鈉、頭孢羥氨芐、頭孢唑林鈉（表2）。

表2 整治前、后患者抗生素品種選用情況構(gòu)的比較

2.3 整治前、后預(yù)防抗菌用藥因素的比較

兩組抗菌藥物預(yù)防用藥因素主要以胎膜早破、產(chǎn)程延長、產(chǎn)后出血為主（表3）。

表3 整治前、后預(yù)防抗菌用藥因素的比較

2.4 兩組全身用藥與局部用藥情況的比較

兩組病歷中，整治前局部用藥4例（0.8%），整治后局部用藥2例（0.4%），兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組均為應(yīng)用甲硝唑沖洗患處，其余抗菌藥物均為全身用藥。

2.5 兩組會陰側(cè)切術(shù)傷口感染情況的比較

兩組共感染11例，2010年6例、2013年5例，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組共送檢傷口感染分泌物8例，培養(yǎng)出大腸埃希菌2例、金黃色葡萄球菌1例。

3 討論

3.1 抗菌藥物的使用率

經(jīng)過一系列的抗菌藥物專項整治活動，表1顯示，抗菌藥物主要用于預(yù)防用藥、選用單一品種、非限制使用級抗菌藥物，而抗菌藥物使用率從整治前51.0%下降至整治后25.2%，呈大幅下降趨勢，其預(yù)防抗菌藥物用藥比率降低，說明在實施《全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》后，臨床選用抗菌藥物，嚴格掌握患者的臨床使用指征，更趨合理用藥。

3.2 抗菌藥物的選用

從表2可以看出，整治前抗菌藥物排前三位為頭孢丙烯、頭孢唑啉鈉、頭孢噻肟鈉，分別占用藥總數(shù)的60.4%、25.5%、4.7%，以頭孢丙烯為重。整治后，抗菌藥物排前三位為頭孢呋辛鈉、頭孢羥氨芐、頭孢唑林鈉，分別占用藥總數(shù)的40.5%、20.6%、17.5%，以頭孢呋辛鈉為重。依據(jù)2012年《江西省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄（試行）》的通知[5]，將頭孢丙烯與頭孢噻肟劃為限制使用級，整治后的抗菌藥物選用中以非限制使用級優(yōu)先，故前三位抗菌藥物排名有變化。婦產(chǎn)科手術(shù)中常見的感染由G-桿菌、腸球菌、B族鏈球菌、厭氧菌引起，《指導(dǎo)原則》推薦的預(yù)防方案是第2代或3代頭孢菌素+甲硝唑。整治前、后，兩組抗菌藥物選用以2代頭孢菌素為主，較為合理。抗菌藥物整治前，二聯(lián)用藥為3例，為傷口感染治療用藥，整治后二聯(lián)用藥例數(shù)有所下降，說明專項整治活動方案后，臨床嚴格掌握抗菌藥物聯(lián)合治療的指征。

3.3 抗菌藥物的預(yù)防因素

會陰側(cè)切的產(chǎn)婦抗菌藥物的應(yīng)用主要用于預(yù)防用藥，表3顯示，主要的抗菌藥物預(yù)防因素為胎膜早破、產(chǎn)程延長、產(chǎn)后出血。產(chǎn)褥感染的誘因包括產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、營養(yǎng)不良、孕期貧血、胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病、產(chǎn)科手術(shù)操作、產(chǎn)程延長、產(chǎn)前產(chǎn)后出血過多等[6]。耿春惠等[7]認為，產(chǎn)褥期若發(fā)生胎膜早破、妊娠合并糖尿病、中重度貧血、營養(yǎng)不良、出血量>500 ml和重度羊水糞染等，應(yīng)根據(jù)病史適當采取預(yù)防措施，合理使用抗菌藥物，這與本次調(diào)查結(jié)果相一致。胎膜早破對母體有一定影響，破膜后陰道內(nèi)的病原微生物易上行感染，感染程度與破膜時間有關(guān)，若破膜超過24 h，感染率增加5～10倍。若突然破膜，有時可引起胎盤早剝。羊膜腔感染易發(fā)生產(chǎn)后出血。破膜超過12 h，應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染。但是，預(yù)防性用藥時間不宜過長，容易造成患者菌群失調(diào)，誘導(dǎo)耐藥菌產(chǎn)生，導(dǎo)致二重感染，同時加重患者的經(jīng)濟負擔(dān)。據(jù)相關(guān)研究指出[8]，由于產(chǎn)婦在生產(chǎn)中機體免疫機制存在過渡性增強的趨勢，可不預(yù)防性使用抗生素。本研究調(diào)查結(jié)果表明，在會陰側(cè)切術(shù)后限制性使用抗生素，不會影響產(chǎn)婦切口的恢復(fù)。

3.4 抗菌藥物的用藥途徑

兩組病歷中，整治前局部用藥占總數(shù)的0.8%，整治后局部用藥占總數(shù)的0.4%，《婦產(chǎn)科抗生素使用指南》明確指出：宜盡量避免局部應(yīng)用抗生素，黏膜局部應(yīng)用抗生素很少被吸收，抗生素在感染部位不能達到有效濃度，反易引起變態(tài)反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生。某些部位如陰道等黏膜表面的感染可采用抗生素局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的抗生素作為局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥和不易導(dǎo)致變態(tài)反應(yīng)的殺菌劑，青霉素、頭孢菌素類等易產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。

3.5 會陰側(cè)切術(shù)傷口感染情況

兩組送檢傷口感染分泌物8例中，培養(yǎng)出大腸埃希菌2例、金黃色葡萄球菌1例，與會陰部正常情況下菌群分布相一致[9]。正常情況下，有需氧菌及厭氧菌寄居于陰道內(nèi)及外陰，形成正常菌群，由于分娩及側(cè)切的損傷，破壞了女性生殖道的防御功能和自凈作用，一些條件致病菌將成為優(yōu)勢菌，而引起各種致病菌的感染，其發(fā)生率為1.3%～6.7%[10]。生殖道感染以內(nèi)源性感染為主，其主要病原菌是大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和白色假絲酵母菌，均為外陰道或周圍皮膚黏膜正常菌群[11]。有報道指出[12-13]，會陰側(cè)切術(shù)傷口感染與術(shù)者的操作技巧及環(huán)境因素有直接關(guān)系。因此，應(yīng)加強手術(shù)無菌操作技術(shù)和綜合的醫(yī)院管理，有效控制術(shù)后傷口感染。同時，結(jié)果中顯示，整治前、后會陰側(cè)切傷口感染情況無明顯差異，表明減少抗菌藥物的預(yù)防使用，不會增加會陰側(cè)切術(shù)患者的感染風(fēng)險。

綜上所述，本院自開展全國抗菌藥物專項整治活動以來，在合理使用抗菌藥物方面得到明顯提高，尤其是對于自然分娩行會陰側(cè)切術(shù)的產(chǎn)婦，給予預(yù)防用藥不僅要有明確的用藥指征，而且通過采用其他預(yù)防會陰側(cè)切術(shù)感染的方法，可有效降低抗菌藥物使用率，促進臨床合理使用抗菌藥物。

[參考文獻]

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[13]李冬.婦幼醫(yī)院院內(nèi)感染的誘因調(diào)查分析[J].臨床合理用藥，2013，6（7）：19.

（收稿日期：2014-04-13本文編輯：林利利）

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整治前組抗菌藥物用藥例數(shù)為255例（51.0%），整治后組抗菌藥物用藥例數(shù)為126例（25.2%）（P<0.05）；整治前組預(yù)防用藥、單聯(lián)用藥、選用非限制級別抗菌藥物的用藥例數(shù)明顯高于整治后組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組其他情況，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2 整治前、后患者抗生素品種的選用情況

整治前使用抗菌藥物前三位為頭孢丙烯、頭孢唑林鈉、頭孢噻肟鈉；整治后使用抗菌藥物前三位為頭孢呋辛鈉、頭孢羥氨芐、頭孢唑林鈉（表2）。

表2 整治前、后患者抗生素品種選用情況構(gòu)的比較

2.3 整治前、后預(yù)防抗菌用藥因素的比較

兩組抗菌藥物預(yù)防用藥因素主要以胎膜早破、產(chǎn)程延長、產(chǎn)后出血為主（表3）。

表3 整治前、后預(yù)防抗菌用藥因素的比較

2.4 兩組全身用藥與局部用藥情況的比較

兩組病歷中，整治前局部用藥4例（0.8%），整治后局部用藥2例（0.4%），兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組均為應(yīng)用甲硝唑沖洗患處，其余抗菌藥物均為全身用藥。

2.5 兩組會陰側(cè)切術(shù)傷口感染情況的比較

兩組共感染11例，2010年6例、2013年5例，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組共送檢傷口感染分泌物8例，培養(yǎng)出大腸埃希菌2例、金黃色葡萄球菌1例。

3 討論

3.1 抗菌藥物的使用率

經(jīng)過一系列的抗菌藥物專項整治活動，表1顯示，抗菌藥物主要用于預(yù)防用藥、選用單一品種、非限制使用級抗菌藥物，而抗菌藥物使用率從整治前51.0%下降至整治后25.2%，呈大幅下降趨勢，其預(yù)防抗菌藥物用藥比率降低，說明在實施《全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》后，臨床選用抗菌藥物，嚴格掌握患者的臨床使用指征，更趨合理用藥。

3.2 抗菌藥物的選用

從表2可以看出，整治前抗菌藥物排前三位為頭孢丙烯、頭孢唑啉鈉、頭孢噻肟鈉，分別占用藥總數(shù)的60.4%、25.5%、4.7%，以頭孢丙烯為重。整治后，抗菌藥物排前三位為頭孢呋辛鈉、頭孢羥氨芐、頭孢唑林鈉，分別占用藥總數(shù)的40.5%、20.6%、17.5%，以頭孢呋辛鈉為重。依據(jù)2012年《江西省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄（試行）》的通知[5]，將頭孢丙烯與頭孢噻肟劃為限制使用級，整治后的抗菌藥物選用中以非限制使用級優(yōu)先，故前三位抗菌藥物排名有變化。婦產(chǎn)科手術(shù)中常見的感染由G-桿菌、腸球菌、B族鏈球菌、厭氧菌引起，《指導(dǎo)原則》推薦的預(yù)防方案是第2代或3代頭孢菌素+甲硝唑。整治前、后，兩組抗菌藥物選用以2代頭孢菌素為主，較為合理。抗菌藥物整治前，二聯(lián)用藥為3例，為傷口感染治療用藥，整治后二聯(lián)用藥例數(shù)有所下降，說明專項整治活動方案后，臨床嚴格掌握抗菌藥物聯(lián)合治療的指征。

3.3 抗菌藥物的預(yù)防因素

會陰側(cè)切的產(chǎn)婦抗菌藥物的應(yīng)用主要用于預(yù)防用藥，表3顯示，主要的抗菌藥物預(yù)防因素為胎膜早破、產(chǎn)程延長、產(chǎn)后出血。產(chǎn)褥感染的誘因包括產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、營養(yǎng)不良、孕期貧血、胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病、產(chǎn)科手術(shù)操作、產(chǎn)程延長、產(chǎn)前產(chǎn)后出血過多等[6]。耿春惠等[7]認為，產(chǎn)褥期若發(fā)生胎膜早破、妊娠合并糖尿病、中重度貧血、營養(yǎng)不良、出血量>500 ml和重度羊水糞染等，應(yīng)根據(jù)病史適當采取預(yù)防措施，合理使用抗菌藥物，這與本次調(diào)查結(jié)果相一致。胎膜早破對母體有一定影響，破膜后陰道內(nèi)的病原微生物易上行感染，感染程度與破膜時間有關(guān)，若破膜超過24 h，感染率增加5～10倍。若突然破膜，有時可引起胎盤早剝。羊膜腔感染易發(fā)生產(chǎn)后出血。破膜超過12 h，應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染。但是，預(yù)防性用藥時間不宜過長，容易造成患者菌群失調(diào)，誘導(dǎo)耐藥菌產(chǎn)生，導(dǎo)致二重感染，同時加重患者的經(jīng)濟負擔(dān)。據(jù)相關(guān)研究指出[8]，由于產(chǎn)婦在生產(chǎn)中機體免疫機制存在過渡性增強的趨勢，可不預(yù)防性使用抗生素。本研究調(diào)查結(jié)果表明，在會陰側(cè)切術(shù)后限制性使用抗生素，不會影響產(chǎn)婦切口的恢復(fù)。

3.4 抗菌藥物的用藥途徑

兩組病歷中，整治前局部用藥占總數(shù)的0.8%，整治后局部用藥占總數(shù)的0.4%，《婦產(chǎn)科抗生素使用指南》明確指出：宜盡量避免局部應(yīng)用抗生素，黏膜局部應(yīng)用抗生素很少被吸收，抗生素在感染部位不能達到有效濃度，反易引起變態(tài)反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生。某些部位如陰道等黏膜表面的感染可采用抗生素局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的抗生素作為局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥和不易導(dǎo)致變態(tài)反應(yīng)的殺菌劑，青霉素、頭孢菌素類等易產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。

3.5 會陰側(cè)切術(shù)傷口感染情況

兩組送檢傷口感染分泌物8例中，培養(yǎng)出大腸埃希菌2例、金黃色葡萄球菌1例，與會陰部正常情況下菌群分布相一致[9]。正常情況下，有需氧菌及厭氧菌寄居于陰道內(nèi)及外陰，形成正常菌群，由于分娩及側(cè)切的損傷，破壞了女性生殖道的防御功能和自凈作用，一些條件致病菌將成為優(yōu)勢菌，而引起各種致病菌的感染，其發(fā)生率為1.3%～6.7%[10]。生殖道感染以內(nèi)源性感染為主，其主要病原菌是大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和白色假絲酵母菌，均為外陰道或周圍皮膚黏膜正常菌群[11]。有報道指出[12-13]，會陰側(cè)切術(shù)傷口感染與術(shù)者的操作技巧及環(huán)境因素有直接關(guān)系。因此，應(yīng)加強手術(shù)無菌操作技術(shù)和綜合的醫(yī)院管理，有效控制術(shù)后傷口感染。同時，結(jié)果中顯示，整治前、后會陰側(cè)切傷口感染情況無明顯差異，表明減少抗菌藥物的預(yù)防使用，不會增加會陰側(cè)切術(shù)患者的感染風(fēng)險。

綜上所述，本院自開展全國抗菌藥物專項整治活動以來，在合理使用抗菌藥物方面得到明顯提高，尤其是對于自然分娩行會陰側(cè)切術(shù)的產(chǎn)婦，給予預(yù)防用藥不僅要有明確的用藥指征，而且通過采用其他預(yù)防會陰側(cè)切術(shù)感染的方法，可有效降低抗菌藥物使用率，促進臨床合理使用抗菌藥物。

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（收稿日期：2014-04-13本文編輯：林利利）

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整治前組抗菌藥物用藥例數(shù)為255例（51.0%），整治后組抗菌藥物用藥例數(shù)為126例（25.2%）（P<0.05）；整治前組預(yù)防用藥、單聯(lián)用藥、選用非限制級別抗菌藥物的用藥例數(shù)明顯高于整治后組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組其他情況，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2 整治前、后患者抗生素品種的選用情況

整治前使用抗菌藥物前三位為頭孢丙烯、頭孢唑林鈉、頭孢噻肟鈉；整治后使用抗菌藥物前三位為頭孢呋辛鈉、頭孢羥氨芐、頭孢唑林鈉（表2）。

表2 整治前、后患者抗生素品種選用情況構(gòu)的比較

2.3 整治前、后預(yù)防抗菌用藥因素的比較

兩組抗菌藥物預(yù)防用藥因素主要以胎膜早破、產(chǎn)程延長、產(chǎn)后出血為主（表3）。

表3 整治前、后預(yù)防抗菌用藥因素的比較

2.4 兩組全身用藥與局部用藥情況的比較

兩組病歷中，整治前局部用藥4例（0.8%），整治后局部用藥2例（0.4%），兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組均為應(yīng)用甲硝唑沖洗患處，其余抗菌藥物均為全身用藥。

2.5 兩組會陰側(cè)切術(shù)傷口感染情況的比較

兩組共感染11例，2010年6例、2013年5例，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組共送檢傷口感染分泌物8例，培養(yǎng)出大腸埃希菌2例、金黃色葡萄球菌1例。

3 討論

3.1 抗菌藥物的使用率

經(jīng)過一系列的抗菌藥物專項整治活動，表1顯示，抗菌藥物主要用于預(yù)防用藥、選用單一品種、非限制使用級抗菌藥物，而抗菌藥物使用率從整治前51.0%下降至整治后25.2%，呈大幅下降趨勢，其預(yù)防抗菌藥物用藥比率降低，說明在實施《全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》后，臨床選用抗菌藥物，嚴格掌握患者的臨床使用指征，更趨合理用藥。

3.2 抗菌藥物的選用

從表2可以看出，整治前抗菌藥物排前三位為頭孢丙烯、頭孢唑啉鈉、頭孢噻肟鈉，分別占用藥總數(shù)的60.4%、25.5%、4.7%，以頭孢丙烯為重。整治后，抗菌藥物排前三位為頭孢呋辛鈉、頭孢羥氨芐、頭孢唑林鈉，分別占用藥總數(shù)的40.5%、20.6%、17.5%，以頭孢呋辛鈉為重。依據(jù)2012年《江西省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄（試行）》的通知[5]，將頭孢丙烯與頭孢噻肟劃為限制使用級，整治后的抗菌藥物選用中以非限制使用級優(yōu)先，故前三位抗菌藥物排名有變化。婦產(chǎn)科手術(shù)中常見的感染由G-桿菌、腸球菌、B族鏈球菌、厭氧菌引起，《指導(dǎo)原則》推薦的預(yù)防方案是第2代或3代頭孢菌素+甲硝唑。整治前、后，兩組抗菌藥物選用以2代頭孢菌素為主，較為合理?？咕幬镎吻?，二聯(lián)用藥為3例，為傷口感染治療用藥，整治后二聯(lián)用藥例數(shù)有所下降，說明專項整治活動方案后，臨床嚴格掌握抗菌藥物聯(lián)合治療的指征。

3.3 抗菌藥物的預(yù)防因素

會陰側(cè)切的產(chǎn)婦抗菌藥物的應(yīng)用主要用于預(yù)防用藥，表3顯示，主要的抗菌藥物預(yù)防因素為胎膜早破、產(chǎn)程延長、產(chǎn)后出血。產(chǎn)褥感染的誘因包括產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、營養(yǎng)不良、孕期貧血、胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病、產(chǎn)科手術(shù)操作、產(chǎn)程延長、產(chǎn)前產(chǎn)后出血過多等[6]。耿春惠等[7]認為，產(chǎn)褥期若發(fā)生胎膜早破、妊娠合并糖尿病、中重度貧血、營養(yǎng)不良、出血量>500 ml和重度羊水糞染等，應(yīng)根據(jù)病史適當采取預(yù)防措施，合理使用抗菌藥物，這與本次調(diào)查結(jié)果相一致。胎膜早破對母體有一定影響，破膜后陰道內(nèi)的病原微生物易上行感染，感染程度與破膜時間有關(guān)，若破膜超過24 h，感染率增加5～10倍。若突然破膜，有時可引起胎盤早剝。羊膜腔感染易發(fā)生產(chǎn)后出血。破膜超過12 h，應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染。但是，預(yù)防性用藥時間不宜過長，容易造成患者菌群失調(diào)，誘導(dǎo)耐藥菌產(chǎn)生，導(dǎo)致二重感染，同時加重患者的經(jīng)濟負擔(dān)。據(jù)相關(guān)研究指出[8]，由于產(chǎn)婦在生產(chǎn)中機體免疫機制存在過渡性增強的趨勢，可不預(yù)防性使用抗生素。本研究調(diào)查結(jié)果表明，在會陰側(cè)切術(shù)后限制性使用抗生素，不會影響產(chǎn)婦切口的恢復(fù)。

3.4 抗菌藥物的用藥途徑

兩組病歷中，整治前局部用藥占總數(shù)的0.8%，整治后局部用藥占總數(shù)的0.4%，《婦產(chǎn)科抗生素使用指南》明確指出：宜盡量避免局部應(yīng)用抗生素，黏膜局部應(yīng)用抗生素很少被吸收，抗生素在感染部位不能達到有效濃度，反易引起變態(tài)反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生。某些部位如陰道等黏膜表面的感染可采用抗生素局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的抗生素作為局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥和不易導(dǎo)致變態(tài)反應(yīng)的殺菌劑，青霉素、頭孢菌素類等易產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。

3.5 會陰側(cè)切術(shù)傷口感染情況

兩組送檢傷口感染分泌物8例中，培養(yǎng)出大腸埃希菌2例、金黃色葡萄球菌1例，與會陰部正常情況下菌群分布相一致[9]。正常情況下，有需氧菌及厭氧菌寄居于陰道內(nèi)及外陰，形成正常菌群，由于分娩及側(cè)切的損傷，破壞了女性生殖道的防御功能和自凈作用，一些條件致病菌將成為優(yōu)勢菌，而引起各種致病菌的感染，其發(fā)生率為1.3%～6.7%[10]。生殖道感染以內(nèi)源性感染為主，其主要病原菌是大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和白色假絲酵母菌，均為外陰道或周圍皮膚黏膜正常菌群[11]。有報道指出[12-13]，會陰側(cè)切術(shù)傷口感染與術(shù)者的操作技巧及環(huán)境因素有直接關(guān)系。因此，應(yīng)加強手術(shù)無菌操作技術(shù)和綜合的醫(yī)院管理，有效控制術(shù)后傷口感染。同時，結(jié)果中顯示，整治前、后會陰側(cè)切傷口感染情況無明顯差異，表明減少抗菌藥物的預(yù)防使用，不會增加會陰側(cè)切術(shù)患者的感染風(fēng)險。

綜上所述，本院自開展全國抗菌藥物專項整治活動以來，在合理使用抗菌藥物方面得到明顯提高，尤其是對于自然分娩行會陰側(cè)切術(shù)的產(chǎn)婦，給予預(yù)防用藥不僅要有明確的用藥指征，而且通過采用其他預(yù)防會陰側(cè)切術(shù)感染的方法，可有效降低抗菌藥物使用率，促進臨床合理使用抗菌藥物。

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（收稿日期：2014-04-13本文編輯：林利利）

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